中西医治疗慢性心力衰竭合并抑郁及焦虑状态的研究进展

Research Progress on the Treatment of Chronic Heart Failure Complicated with Depression and Anxiety by Traditional Chinese and Western Medicine

摘要: 当前慢性心力衰竭与抑郁、焦虑共病率升高，二者互为病理条件，会增加患者死亡风险，已成为临床重点问题。西医发病机制主要与神经激素调节异常及炎症反应相关，中医则以“本虚标实”为核心病机。临床形成西医、中医药及非药物干预的协同治疗格局，中西结合协同治疗疗效可观。本文系统梳理慢性心力衰竭合并抑郁及焦虑状态的发病机制、治疗策略及研究进展，以期为临床治疗提供理论与实践参考。

Abstract: Currently, the comorbidity rate of chronic heart failure (CHF) with depression and anxiety is increasing. These conditions interact as pathological factors, elevating patient mortality risk, and have become a key clinical concern. The pathogenesis in Western medicine is primarily associated with neurohormonal dysregulation and inflammatory responses, while Traditional Chinese Medicine (TCM) identifies “deficiency-root and excess-superficiality” as the core pathogenesis. A collaborative treatment landscape integrating Western medicine, TCM therapies, and non-pharmacological interventions has been established in clinical practice, with integrated Traditional Chinese and Western medicine demonstrating considerable therapeutic efficacy. This article systematically reviews the pathogenesis, treatment strategies, and research progress regarding CHF complicated with depression and anxiety, aiming to provide theoretical and practical references for clinical management.

1. 引言

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)为多种因素造成心脏构造与(或)功能出问题，造成心脏射血和(或)充盈受影响，没法达到身体代谢需求，所以产生呼吸困难，体液潴留这类临床表现的一类复杂临床综合征[1]。近些年，随着社会老龄化进程加剧，我国CHF的发病率和病死率预计将呈现逐年攀升的趋势。研究表明CHF患者多因病情反复、迁延难愈而出现躯体及社会功能长期衰退，使CHF患者常伴有不同程度的精神心理问题，多表现为抑郁及焦虑状态等心理疾病，而精神心理问题又反作用加重心血管疾病的病情[2] [3]。故此可知CHF与精神心理疾病往往可相伴产生，且互为病理条件。我国心力衰竭(心衰)患者发生焦虑抑郁概率为40.1% [4]，抑郁及焦虑状态也是心衰患者死亡的独立危险因素，此类患者1年内全因死亡风险较不合并者增加近一倍[5]。此前治疗多以心衰药物联合抗焦虑抑郁药物为主，由于西医主流治疗方案涉及药物繁多，长期大量用药主要加重患者的心理负担，且抗抑郁药存在心脏毒性风险，可能成为心力衰竭的致病因素之一[6]，因此中西医结合治疗双心疾病逐渐受到关注，目前在临床上已取得可观的治疗效果。基于此，本文系统梳理CHF合并抑郁及焦虑状态的发病机制、治疗策略及研究进展，以期为临床治疗提供理论与实践参考。

2. 发病机制探析

2.1. 西医发病机制

CHF与焦虑抑郁合并的发病机制尚未被完全阐明，但目前相关研究表明CHF合并抑郁及焦虑状态的发生可能主要与神经激素调节系统异常及炎症反应相关。

2.1.1. 神经激素调节系统

研究显示CHF病人常由于容量负荷太重而造成肾功能紊乱，过度兴奋交感神经跟下丘脑–垂体–肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)轴；焦虑抑郁病人以皮质醇、促肾上腺皮质激素上升为关键表现，也一样过度兴奋HPA轴，这类药物会抑制神经递质的合成，造成大脑局部区域神经元萎缩，从而干扰情绪调节功能[7] [8]。此外，慢性心力衰竭会损伤脑血流，大脑关键区域的慢性区域性低灌注可能引发认知功能下降，亦有可能诱发焦虑、抑郁等精神障碍[9]。

2.1.2. 炎症反应

科研人员通过元分析发现，抑郁与C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-1 (IL-1)和白细胞介素-6 (IL-6)等炎性因子呈正相关，广泛性焦虑障碍(Generalized Anxiety Disorde, GAD)与CRP的升高相关，研究指出炎症反应可能是抑郁和焦虑影响CHF结果的潜在机制[10]。此外炎症反应在CHF的病理生理过程中起着重要作用，炎症因子如白细胞介素-6 (IL-6)与短期和长期心血管死亡率密切相关，炎症反应还可能驱动心室重塑，导致心肌纤维化和心脏功能恶化[11]。

2.2. 中医发病机制

2.2.1. 病因病机

目前中医学界还没有明确CHF伴抑郁焦虑的病名，对其认知分布在“心痹”“水肿”“郁证”“脏躁”等范畴[12]。《素问》里面提到“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，点出了慢性心力衰竭和抑郁焦虑同时出现的关键病因跟发病原理。慢性心力衰竭患者多以气虚、阳虚等为基础病机，致使血行滞涩、脉道阻滞而形成脉痹，这正是该病发生的始因与前提；脉痹日久易耗伤正气，导致机体抗邪能力减弱，因而易感外邪，进一步加重气血运行失常；病邪循脉内侵心脏，既损伤心主血脉功能、加重心衰本症，又扰动心主神明之职，导致心神失养、情志不舒，进而引发或加重抑郁焦虑，最终形成心脉与心神同病的病理状态。唐卓然等[13]认为主要病机属“虚气留滞”，以心阳虚为主的“虚气”为病之本与始动因素，气滞、瘀血、痰饮所致“留滞”为病之标，二者互因互影响，促使“双心”共病。谭朵廷等[14]认为少阳枢机不利是CHF和焦虑抑郁情绪的中心病机，枢机不利是CHF与情志失调并存的起点，因而导致三焦壅塞、相火失布，水火失济、形神共损，从而加重心衰与焦虑抑郁，最终形成恶性循环。从这里能够看出，其病理主要在于体弱加上表面症状明显，虚弱的那部分往往是因为气血和阴阳两方面均不足，实者多属血瘀、气滞、水停、痰浊所致。张赤道等[15]研究发现近年来本虚病性证候要素总体占比下降，而标实病性证候要素则呈上升趋势。

2.2.2. 辨证分型

随着近年来“双心医学”模式的发展，对CHF合并抑郁及焦虑状态的证型分布的探讨日趋完善，本文结合蒲瑞等[16]研究得出的CHF合并抑郁及焦虑状态常见的证型大致能分成心脾两虚证、气血不足证、肺脾气虚证，还有痰湿郁热证。

1) 心脾两虚证

《备急千金要方》中记载了“心劳病者，补脾气以益之”从此明确了从脾治心之法[17]。CHF日久易耗伤气血，以致心脾功能受损，脾失健运而气血生化不足、心失所养而心神不宁。心脾两虚证的核心是心脾气血亏虚、心神失养，多由心衰久病耗伤与情志失调相互作用而引发，以身心俱虚症状为主要表现。

2) 气血不足证

《素问・调经论》中岐伯曰：“有者为实，无者为虚；故气并则无血，血并则无气，今血与气相失，故为虚焉。”是对虚实本质及气血不足病机的核心阐释。气血以“平衡互养”为常态，一旦二者失去协调互济的关系，便会形成虚证。其表现符合《素问・通评虚实论》中的五虚证，表现为“脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚。”

3) 肺脾气虚证

董国菊等[18]认为以“心病及肺，肺病及心，心肺相关”为核心，主张心肺同治并兼顾心肺功能。肺脾气虚证的核心是肺脾两脏气虚、气血生化不足，既影响宗气生成与水液运化，又可导致心神失养。肺朝百脉、助心行血，CHF 患者病久累及肺脏，致肺气亏虚，日久耗伤脾气，脾气亏虚使生化不足，进一步削弱肺气，累及心脉与心神。

4) 痰湿郁热证

曹启洪等[19]认为本病标实者属肺中痰凝、心中血瘀、肝脾气滞和肾中水停，医治时主要针对虚、痰、瘀、水、滞这几个方面。CHF日久可致水液代谢失常，痰湿内生，日久郁而化热，形成痰湿郁热之证，而内生之热邪又进一步扰神，从而加重焦虑抑郁等情志失调。

3. 治疗策略与进展

3.1. 西医治疗

根据最近几年文献，抗抑郁药对心血管带来的负面反应大体上有血压波动、代谢失调、心室节奏出问题以及心源性猝死，均与CHF不良预后相关[20]。因此CHF患者在使用抗抑郁药物时，需要特别注意药物对心脏功能的影响。有研究发现，一些抗抑郁药比如氟西汀(paroxetine)能够帮助病人调节心情，且在心血管安全性方面表现稳定[21]，特别是在心率及心率变异性方面[22]，不过心力衰竭的长期预后情况尚未清楚。眼下因为选择性5-羟色胺再吸收抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)类抗焦虑抑郁药可保护心室功能和心脏传导系统，已被确立为首选抗抑郁药物[23]。杨凯等[24]通过研究证实，该药物能够缓解慢性心力衰竭(CHF)与抑郁(无论是否伴随焦虑)共病患者的抑郁表现，并促进心脏功能恢复。黄春辉等[25]认为沙库巴曲缬沙坦钠或可通过抑制神经递质，改善CHF患者的焦虑抑郁情绪，为CHF合并焦虑抑郁的防治提供新视角。刘亚贤等[26]发现心理干预在双心患者心功能及焦虑、抑郁改善中的应用效果显著，通过心理干预联合药物治疗能让患者实现双心健康，提升生活质量。

3.2. 中医药治疗

中医药治疗CHF伴焦虑抑郁的治法灵活多样，目前对其治法暂未形成统一认识，但随着对其探究的日益加深，越来越多的医家学者从不同角度阐释了CHF伴焦虑抑郁的中医药特色治疗方法。研究表明中医药(尤其是中药复方)治疗抑郁症疗效显著，可通过调节神经递质、HPA 轴、抗炎、抗氧化及突触可塑性等多途径改善症状[27]。聂文鹏等[28] Meta分析显示，西医跟中医药一起处理CHF带有焦虑抑郁的病人，能够提升临床上的有效比例、LVEF，让NT-proBNP数值和HAMA分数、HAMD分数、SDS分数下降，并且减少不良反应的出现比例。邹伟他们[29]的研究表明，黄连温胆汤可以借助调节HPA轴、维护神经细胞、调整血清里的神经递质，来进一步缓解心脏方面的表现以及抑郁焦虑的心情。顾健霞等人[30]指出，怡心汤用于CHF伴有抑郁的情况，能够提升射血分数(LVEF)、降低脑钠肽(BNP)，这样就明显缓解了抑郁的表现，让病人的生活品质变好。丁涵等人[31]研究发现黄精皂苷可以下调脑内特定区域神经炎症因子水平，经“免疫–神经”通路间接保护抑郁相关神经元，从而发挥抗抑郁效应。

3.3. 其它疗法

近年来随着双心医学等发展，中西医结合治疗CHF合并焦虑抑郁的各方面研究日趋完善，而系统性疗法也在快速发展。梁锦标等[32]研究发现正念减压联合艾司西酞普兰可显著提升CHF患者的治疗效果，缓解焦虑抑郁症状、改善认知功能，并减少副作用发生情况。丁华等[33]的论文指出，根据正念冥想疗法护理干预方式可以明显缓解慢性心力衰竭病人的负面情绪、睡眠状况和心脏功能的困扰。周苹苹等[34]研究发现放松疗法可缓解CHF患者的焦虑抑郁心理状态，降低血糖、提升心功能。潘琳等[35]研究注意到子午流注择时五行音乐疗法配合茯神安眠贴用在CHF病人身上，可有效缓解负面情绪、改善睡眠质量，且降低不良反应发生率。

4. 讨论

目前慢性心力衰竭(CHF)与焦虑抑郁共病呈高流行态势，因临床症状的重叠以及临床医生对心理疾病的认知局限与诊疗重视不足，导致误诊和漏诊问题较为突出，患者难以获得及时干预，因此同步干预情志症状具有重要临床实践价值。姜曼等[36]研究发现焦虑与抑郁为CHF患者主要不良心血管事件(Major Adverse Cardiovascular Events, MACE)的影响因素，对其具有短期预测价值。结合目前临床发展，未来有望构建可以预测CHF患者发生焦虑抑郁风险的“中医证候 + 生物标志物”复合模型。近年来临床治疗已构建起西医、中医药及非药物干预的协同格局：西医以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)为一线方案，疗效明确但存在作用机制单一、长期依从性欠佳等局限；中医药治疗依托整体观念与辨证论治的思想，彰显出较高的安全性优势；非药物干预丰富了诊疗体系，却缺乏高级别循证医学证据支撑，而中西医联合治疗则凸显了整合价值。当前仍存在的核心瓶颈为：中医辨证分型仍缺乏统一规范，中医药远期疗效缺乏多中心、大样本的长期随访佐证，焦虑抑郁评估仍依赖主观量表，缺乏特异性客观生物标志物。未来需建立统一辨证与疗效评价标准，深化中医药作用机制微观阐释，探索共病相关客观标志物，优化联合干预模式，进而改善患者远期预后与生活质量。

NOTES

^*通讯作者。