摘要: 非器质性失眠症是临床十分常见的睡眠障碍，严重影响患者的生活与工作。西医对于本病虽有一定的疗效，但存在药物依赖，戒断反应等副作用。相比之下，中医在失眠的诊治方面有着独特的优势。本文通过系统梳理桂枝汤、炙甘草汤、柴胡桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤与桂枝甘草龙骨牡蛎汤等桂枝类方剂，阐述其在治疗失眠方面的理论基础与研究进展，总结了其临床应用、作用机制与现代药理学研究，旨在为中医治疗失眠提供更加丰富的参考依据。
Abstract: Non-organic insomnia is a common sleep disorder in clinical practice, which seriously affects patients’ life and work. Although Western medicine has certain therapeutic effects on this disease, it has side effects such as drug dependence and withdrawal reactions. In contrast, traditional Chinese medicine has unique advantages in the diagnosis and treatment of insomnia. This article systematically reviews the theories and research progress of Guizhi Decoction, Zhi Gancao Decoction, Chaihu Guizhi Decoction, Guizhi Longgu Muli Decoction and Guizhi Gancao Longgu Muli Decoction and other Guizhi-based prescriptions in the treatment of insomnia, summarizes their clinical applications, mechanisms of action and modern pharmacological studies, aiming to provide more abundant reference basis for the treatment of insomnia with traditional Chinese medicine.
1. 引言
非器质性失眠症是在国际疾病统计分类第10版(International Classification of Diseases-10, ICD-10)对失眠这一疾病使用的术语，是指在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生以失眠为主的睡眠质量不满意的状况，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦，自觉睡眠明显不足等。患者常会出现精神、脑力、肢体等多方面症状，并排除脑器质性病变或躯体因素引起的睡眠与觉醒障碍[1]。失眠可进一步引发焦虑、抑郁等情绪障碍，影响社会功能，属于中医学“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等范畴[2]。数据显示，中国成年人失眠发病率高达38.2%，超过3亿人口有不同程度的睡眠障碍[3]。长期失眠不仅可诱发焦虑、抑郁等精神问题，还可能累及神经、心血管及生殖系统，严重影响生活质量和工作学习能力。因此，失眠的防治成为当前亟待解决的问题。根据《2017年中国失眠症诊断和治疗指南》[4]，西医将苯二氮䓬受体激动剂作为首选药物，但该疗法存在药物依赖和戒断反应等副作用，难以实现根本性治疗。相比之下，中医自古便有对于失眠的深刻认知与丰富的诊疗手段，在失眠的诊治方面有着独特的优势，且中医的整体观念和辨证论治原则也有利于为患者制订个性化治疗方案[5]。本文系统梳理桂枝类方及其合方在治疗非器质性失眠症方面的相关理论，重点介绍桂枝汤，炙甘草汤，柴胡桂枝汤，桂枝加龙骨牡蛎汤等代表方剂，以总结中医前人治疗失眠的相关经验，加快推动中医治疗失眠的研究进度，为以后的临床研究提供更丰富的参考依据。
2. 桂枝类方剂治疗失眠的机制分析
桂枝类方剂是以桂枝为君药，桂枝汤为底方的加减方剂。桂枝汤首次提出见于《伤寒论》[6]，既可发汗解肌，亦可调和营卫，调和阴阳。方中桂枝辛温，助阳化气、温通血脉；芍药酸甘敛阴和营、化阴养血。二者合用调和营卫，平衡阴阳、调和气血；桂枝与甘草配伍，辛甘化阳，振奋卫气；芍药与甘草合用，酸甘化阴，益阴和营；生姜助桂枝温通阳气，大枣辅芍药调和营阴。诸药合用，共奏调和营卫、敛阴和阳之功。
中医学认为失眠的根本病机是阴阳失调，阳不入阴。阳气能顺利的入阴需要营卫的正常运转。《灵枢·大惑论》指出：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入阴则阴气虚，故目不瞑矣。”又云：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴……阳气尽，阴气胜则目瞑；阴气尽而阳气胜，胜则寤矣”。营卫之气的正常运转是阴阳调和的关键所在。因此，营卫协调是维持阴阳平衡的关键。桂枝类方剂以调和营卫为基础，意在使机体阴阳调和，最终达到“阴平阳秘，精神乃至”之效。
3. 桂枝类方治疗非器质性失眠症的临床研究进展
3.1. 桂枝汤
桂枝汤组成为桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣5味药。方解上文已述。马赟[7]等从营卫入手，着重加强桂枝汤的调和营卫的功能，提出日间加重桂枝比例以益卫通阳，夜间加重芍药比例以敛阴和营，临床应用，效如桴鼓。左军[8]认为，营卫双方任何一方的不足或过盛，都会导致失眠，运用桂枝汤调和营卫则可切中病机。张泽金[9]通过现代药理研究发现，桂枝汤具有镇静，抗惊厥，免疫调节以及抑制脑皮质兴奋的作用，从而有效地解决失眠的问题。
3.2. 炙甘草汤
炙甘草汤，又称复脉汤。此方虽以炙甘草命名，但其亦可视为桂枝汤去芍药，加入生地、麦冬、阿胶、麻仁、人参等滋阴养血之药。具有阴阳气血并补、益气滋阴、通阳复脉的功效，其中炙甘草补脾益气，人参、桂枝助阳，生地黄、阿胶、麦冬滋阴，麻仁润燥。诸药共奏调和营卫，滋阴养血，温阳益气之功。适用于心之阴阳两虚，尤以阴血不足为主者。心阴心血亏虚，则心阳无所依附，导致“脉结代，心动悸”，心神失养，则虚烦不眠。
张明丽[10]立足于古今医籍，认为炙甘草汤具有“阳中求阴，阴中求阳”的特征，尤其适用于久病体虚或高龄失眠症患者，因其长期正气亏损，脏腑功能衰退，易致气血阴阳俱虚。本方以调和阴阳、补益气血为根本，亦侧重滋养营阴，调和营卫，从而改善睡眠，达到治疗失眠的目的。宋强[11]认为炙甘草汤尤其适用于失眠兼有心悸的患者，心悸与失眠作为临床常见共病，常交互影响、并存发生。其观察80例失眠伴心悸患者，发现炙甘草汤组疗效达95%，显著高于西药组的77.5%。包晓丹[12]的一项关于50例气阴两虚型失眠症患者的临床研究显示，炙甘草汤加减联合耳穴压豆，对气阴两虚的失眠患者亦具有非常显著的疗效。治疗组在匹兹堡睡眠质量指数各项评分及总分均低于对照组(P < 0.05)，并且验证了炙甘草汤安全性高，无依赖性的优点。
3.3. 柴胡桂枝汤
柴胡桂枝汤为桂枝汤与小柴胡汤的合方。其中桂枝汤调和营卫，敛阴和阳，小柴胡汤和解少阳，宣畅枢机。两者合方共奏调和营卫，和解少阳之功。
谢炜教授[13]强调睡眠的问题主要责之于肝，治疗失眠要“调肝安神，调和阴阳”，认为长期失眠需重视气机调畅，故以该方助其枢转。李庆[14]认为柴胡桂枝汤主要体现了八法中的“和”法，既用桂枝汤调和气血营卫，亦借小柴胡汤疏肝理气，匡扶正气，适用于失眠并伴焦虑、抑郁的患者。张巍[15]研究表明，柴胡桂枝汤可以调节患者的情绪与认知，同时增强对担忧、恐惧等负面情绪和躯体感觉信息的调控，从而多角度改善患者的睡眠状况。
3.4. 桂枝加龙骨牡蛎汤
桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，在桂枝汤基础上加龙骨、牡蛎，以调和阴阳，潜镇摄纳。方中以桂枝汤调和营卫、燮理阴阳，并用龙骨、牡蛎之质量沉降，重镇安神、潜敛浮阳，以收敛上浮、外越的心神。
李红培[16]基于《内经》理论，提出“失精者”必有“卧不安”，“失精者”即为频繁梦遗的男子或梦交的女子，二者均肾气素亏，心肾不交，桂枝加龙骨牡蛎汤可以涩精安神，宁心安肾，虽无大补之药，但可交通心肾，使神魂安定，便能卧寐安眠。赵忠伟[17]通过网络药理学分析，发现桂枝加龙骨牡蛎汤治疗老年人不寐的主要化学成分可能是槲皮苷、山奈酚、(+)-儿茶酸等，其通过多靶点参与老年人失眠的调节。王国柱[18]通过临床研究表明，桂枝加龙骨牡蛎汤可以降低与失眠相关的神经递质水平，如血清β-内啡肽(β-Endorphin, β-EP)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)等，亦可通过阻断炎症通路、凋亡信号转导通路等途径改善失眠。
4. 临床应用考量
上述方剂均可通过调和营卫以治疗营卫不和导致的失眠，但各个方剂之间亦有不同的侧重点，临床使用需注意鉴别。桂枝汤侧重治疗营卫失调之失眠，适用于睡眠短浅易醒，自汗出，脉缓者。无汗发热，口渴多饮等实热证患者禁用；炙甘草汤侧重治疗失眠兼有心之气血阴阳俱虚，适用于虚烦失眠，心悸乏力者。临床应用宜重用生地，若患者脾胃虚弱，舌苔厚腻，运化失常则慎用此方；柴胡桂枝汤侧重治疗失眠兼有肝气郁结，少阳不利，适用于睡眠短浅且多梦易醒，醒后不易再睡，或兼有焦虑、抑郁的患者。纯虚无邪或正气极虚者慎用；桂枝加龙骨牡蛎汤侧重治疗失眠兼有心神浮越或心肾不交，适用于多梦易惊，兼有遗精带下，虚烦不安者。因其配伍大量固涩药，故纯实证或湿邪患者慎用。
5. 小结与展望
综上，桂枝类方剂可以通过调和营卫，并兼顾滋阴温阳，潜镇摄纳或养血安神等治法，最终使人体达到“阴平阳秘，精神乃至”的状态。上述方剂均在临床使用中显示出卓越的疗效与优势。另一方面，此类方剂不仅可以治疗患者的失眠，亦可通过整体调节，有效改善患者的焦虑、抑郁、疲劳与心悸等症状，体现了中医“异病同治，同病异治”的治疗原则。现代药理学研究亦证明此类方剂可通过免疫调节、阻断炎症通路、调节神经递质水平与调控机体感知等途径多角度治疗失眠。因此，未来应继续在中医理论的指导下，大量开展更严谨的、大样本的临床随机对照试验；并重点研究桂枝类方剂对PI3K/Akt [19]、JAK/STAT与cAMP [20]等信号通路的作用机制；或相关神经递质水平、免疫功能的调控作用；以及睡眠各个周期的改善作用。为桂枝类方剂治疗失眠提供更高级别的循证依据，进一步推动中医药治疗失眠的发展与应用。
NOTES
*通讯作者。