1. 引言
多囊卵巢综合征(PCOS)作为育龄期女性高发的内分泌代谢疾病[1]，与2型糖尿病(T2DM)在发病机制上存在深层的病理交织。研究表明，PCOS患者普遍存在的胰岛素抵抗及继发的高胰岛素血症，使其成为T2DM的独立危险人群。当前，现代医学对PCOS继发T2DM的干预多沿用常规糖尿病管理策略，虽能在一定程度上控制血糖，长期用药亦面临安全性的考量。中医药强调整体观与辨证论治，为此类复杂疾病提供了另一种思路。
金元时期，李东垣提出“阴火”理论，该理论系统阐释了因脾胃气虚、清阳不升、水谷精气下流，以致阴火上冲，引发内伤热中证候的机制。在PCOS继发T2DM的患者中，常见体胖倦怠、渴不思冷、经律失调，并伴发口干、面痤、心烦等虚热外露之象，恰与“脾胃气虚、阴火上乘”这一病机高度呼应。因此，本文基于李东垣阴火理论，探讨PCOS继发T2DM的中医病机演进规律，以确立“补脾胃、升清阳、降阴火”的治疗框架，旨在为临床提供一条执简驭繁、标本兼顾的治疗新路径。
2. 浅谈阴火理论
2.1. 阴火理论的内涵
“阴火”之论，肇始于金元医家李东垣，是其对内伤疾病核心病理的精要概括。理解“阴火”，首当明辨阴阳。东垣在《内外伤辨惑论》中详析外感与内伤之异：外感属阳，内伤属阴；实证多从阳论，虚证多归于阴。“阴火”理论雏形初现于《脾胃论·脾胃虚实传变论》，其中援引《内经》“有所劳倦……胃气热，热气熏胸中，故为内热”[2]之论。东垣融汇经典所言之“内热”，结合临证经验，逐步构建出与“阴火”相契的病理轮廓。
至理论成熟阶段，他进一步阐明：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”[2]由此，“阴火”之核心病机渐趋明朗：脾胃为气血生化之源，脾胃内伤则元气亏虚，失于制约之火，遂成阴火。此火本质乃寄居于下焦肝肾之相火，因元气亏乏，失其本位，上冲乘土，形成一种本虚标实的病理之火。通观东垣著述，“阴火”一词凡四十余见，所指甚广，或为肾火、心火、脾火，或为经脉之火、五志郁火，虚实兼夹，弥漫三焦。然究其根本，终不离“脾胃气虚”这一病机核心。
针对阴火之治，李东垣立“甘温除热”为根本大法，于《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中明言：“唯当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”[3]由此创制补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤等传世名方。其制方之妙，在于补中益气以固本，升发清阳以散火，更佐甘寒或苦寒之品引火下行。这一治疗体系，为从脾胃论治PCOS继发T2DM提供了“补脾胃、升清阳、降阴火”的清晰框架，其要旨在于恢复中焦枢转之机，使元气复而阴火潜，代谢之乱得以平调。
2.2. 阴火理论与PCOS继发T2DM的联系
李东垣在《内外伤辨惑论》中开宗明义：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。”[2]其后在《脾胃论》中进一步阐释：“饮食失节，及劳役形质，阴火乘于坤土之中……皆先由喜、怒、悲、忧、恐为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。”[2]由此可见，饮食失宜、情志过极与形体劳倦三者相互交织，共同构成阴火发生的基本条件。李氏尤为强调情志过极之害，指出“凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气”[2]，并认为“阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也”。这揭示出长期情志不舒、心神失守，可引动下焦相火，上乘中土，耗伤元气，成为阴火内生的重要动因。
将“阴火”理论置于PCOS继发T2DM的全程病机演变中审视，可见其内在逻辑高度贯通。病变初起，正对应“脾胃气虚，阴火上冲”之机[4]。患者或因先天不足，加之后天饮食不节、情志劳倦[5]，首损中州。脾胃既伤，气血生化乏源，元气由之亏虚。元气一衰，遂生两大病理转归：其一，脾失健运，水湿不化，聚为痰浊，流注胞宫则致卵巢多囊，外溢形体则见肥胖，此属“脾虚生湿”；其二，元气失于摄纳，下焦相火亢而为害，化为“阴火”上炎，发为面部痤疮、口干心烦等“虚火外露”之象。此阶段的胰岛素抵抗(IR)，可理解为“脾不散精，阴火灼络”所致的代谢失调，既是PCOS的核心特征，亦为T2DM的潜在根源。
病势深入与T2DM的最终形成，则源于“阴火灼阴，元气愈损”的恶性循环。持续上炎的阴火不断灼耗阴液，损伤元气，致使脾胃散精之功日渐衰惫。一方面，“脾不散精”加重，水谷精微不得布散，壅滞血中，直接引发血糖升高；另一方面，阴火所导致的“虚性炎态”持续损伤脉络及脏腑(包括胰岛)，促使胰岛β细胞功能由代偿转向失代偿。最终，当机体再难应对持续的代谢负荷时，PCOS之胰岛素抵抗遂由前驱状态质变为临床典型的2型糖尿病[6]。因此，PCOS继发T2DM的本质，实为阴火理论中所揭示的、由脾胃内伤肇始，因虚生实，又因实致虚，终致精气代谢系统全面失衡的病理终局。
2.3. 脾胃内伤，元气亏虚
一切病理传变的核心，皆以脾胃内伤、元气亏虚为始。此正如李东垣在《脾胃论》中所揭示：“脾胃内伤，百病由生”[2]，奠定了“阴火”理论的根基。对PCOS患者而言，先天禀赋薄弱是潜在基础，加之后天饮食不节、情志失畅、劳倦过度等因素，首犯中焦。脾胃既伤，气血生化乏源，元气随之衰弱，此为一变。
继而，气机升降之枢运转失司，清阳不升，浊阴不降[7]。肝主疏泄，本依脾土濡养与中焦枢转，今脾虚土壅，遂致木郁不达，肝气因而缠结，此为其二。朱丹溪于《格致余论》中亦有点睛之论：“司疏泄者，肝也”，肝失疏泄，反增中焦壅滞，形成虚实交织之局。脾胃既弱，运化失职，水谷不归正化，反聚为湿浊痰饮，浸淫形体，致体态丰腴，此为其三。与此同时，“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”[2]清阳下陷与中焦浊阴相互搏结，扰动下焦相火，使其离位上升，化为阴火。此虚火循中焦、冲脉上炎，灼伤胃络，可外现为消谷善饥、口干口苦等胃中虚热之象，此为其四。
由此可见，脾胃内伤、元气亏虚实为诸证发生之本，是阴火、肝郁、痰湿、胃热滋生的共同土壤。诸邪并非孤立存在，而是互为因果，交织为患：肝郁克伐脾土，加重其虚；痰湿阻滞气机，郁遏化火，助长阴火之势[8]；阴火上灼，与胃中虚热相合，进一步耗伤气阴，形成虚实夹杂之复杂病机。在此阶段，PCOS患者或仅表现为神疲乏力、情绪不舒、体胖痰多、食欲异常等症，血糖虽或未见升高，然“脾不散精”之机已成，胰岛素抵抗初现端倪，为后续糖脂代谢紊乱及T2DM的发生，埋下了深层的病机伏笔。国医大师夏桂成教授所言之“中焦脾胃，病酿痰脂”，正是对脾胃在这一复杂病机网络中所处核心地位的深刻揭示。
2.4. 清阳下陷，阴火上冲
在脾胃内伤、元气亏虚的病理基础上，疾病进一步发展，进入“清阳下陷，阴火上冲”这一虚实夹杂的关键阶段。PCOS纷繁复杂的临床表现，亦于此时充分显现。
一方面，清阳当升不升，反陷于下；浊阴当降不降，弥漫中焦。病势由气分渐入阴分，痰浊与瘀血由此萌生。李东垣在《脾胃论》中明确指出：“脾胃既虚，不能升浮……清气不升，浊阴不降。”[2]脾胃既弱，升清无权，水谷精微不能上输濡养周身，反而下流壅滞，凝结成痰湿脂浊。这一过程，恰与《内经》所言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”的正常代谢形成鲜明对比。痰湿下注胞宫，阻滞冲任，则卵泡发育受阻，出现卵巢多囊样改变与月经后期；泛溢肌肤，则见中心性肥胖。尤为关键的是，清阳下陷的本质在于气虚无力升举，气虚日久，化生阴津之力减弱，渐可累及阴液，成为“气阴两虚”之始。气虚则推血无力，津亏则血行涩滞，瘀血由此内生。痰湿与瘀血相互搏结，阻塞经络[9]，从现代医学视角来看，这正是胰岛素抵抗(IR)形成的核心病理环节，与中医学“脾不散精”、精微物质输布障碍的早期状态高度吻合。
另一方面，阴火亢盛，冲逆于上，不仅灼伤气液，更致内生燥热，损及血络。其根本原因在于元气亏耗，不能潜摄下焦相火。李东垣于《内外伤辨惑论》中精辟论述：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位……此阴火上冲，灼伤气液。”[2]离位之相火化为阴火，沿冲脉上逆。阴火属虚火，其性燔灼，最易耗伤气阴，使本已不足之气阴再度受损，气阴两虚之证由此加剧。阴火灼津炼液，津伤则化燥，虚火与燥热相合，上炎头面，故见颜面痤疮、口干咽燥、心烦易怒等症。明代陈实功在《外科正宗》中论及痤疮病机时曾言“血热郁滞不散”，此“热”在PCOS中，正是阴火与燥热交织为患的外在表现。火邪灼伤血络，煎灼营血[10]，不仅加重津液耗伤，更使血液稠浊而成“瘀血”。现代医学观察到PCOS患者普遍存在的慢性低度炎症状态与高雄激素血症，恰是中医理论中“阴火灼络、燥热成瘀”这一病机网络的生动体现。
至此，PCOS之病机已臻于复杂：清阳下陷与阴火上冲并存，气阴两虚为病变之本，燥热为外在标象，瘀血为病理产物。诸端因素相互交织，其核心病理基础——胰岛素抵抗，正为2型糖尿病的最终发生，悄然铺就道路。
2.5. 阴火灼阴，散精无权
基于“阴火”理论，PCOS继发T2DM的质变环节，可归结为“阴火灼阴，散精无权”，此乃代谢功能彻底失代偿的终末病理。李东垣于《脾胃论》中精辟指出：“火与元气不两立，一胜则一负”[2]。在此阶段，阴火持续上炎，不仅灼伤津液阴血，更深层次地损耗已亏之元气，致使脾胃功能衰败，陷入“因虚致火，因火更虚”的恶性循环。
阴火灼阴，由阴及阳，终致阴阳两虚。阴火为虚火，其性燔灼，首伤津液与阴血。此机制与温病学说中“热灼真阴”之证相类，正如《温病条辨》所言：“热邪久羁，吸烁真阴”。然而，阴阳互根，阴损日久，必累及阳[11]。脾胃之阳因阴火之灼耗与元气之虚馁而渐衰，肾阳亦失于濡养与温煦，最终导致阴阳两虚之危局。机体既失阴津之濡润，又乏阳气之温运，生机索然。
散精无权，脉络瘀阻，脏腑俱损。《内经》明示：“脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行”。当“脾不散精”至极，水谷精微不得正常布散，壅滞于血脉，直接演变为持续性高血糖。此一病理过程，因阴阳两虚而愈发深重：阳虚则推动无力，阴虚则血行涩滞，加之阴火灼伤血络，煎熬血液，共同促成“脉络瘀阻”。清·叶天士在《临证指南医案》中强调“初病在气，久病在血”，并指出“久病入络为血瘀”，正是对此病理转归的深刻阐发。
此虚性炎性之阴火，与脉络瘀阻之病理相互交织，不仅损伤周身脉络更直中脏腑。胰岛β细胞在长期阴火灼蚀与巨大代谢压力之下，其功能由亢进转向衰竭。至此，当阴阳两虚之体已无法濡养脏腑，脉络瘀阻之态严重阻碍气血精微的输布，胰岛β细胞功能彻底衰败，机体便丧失了维持血糖稳态的最后能力，临床意义上的T2DM便由此继发。李东垣所警示的“阴火乘其土位”之害，在PCOS继发T2DM，从阴火灼阴到阴阳两虚、脉络瘀阻的病理终局中，得到了完整呈现。
3. 依阴火理论之法论PCOS继发T2DM的治疗
3.1. 温养中土，以消阴火
土旺则生，土败则殆。李东垣于《脾胃论》开宗明义：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[2]脾胃属土，为气血生化之源，犹万物之母；元气属火，为生命动力之本，若薪柴之燃。土虚则火衰，甚或虚阳外越，故《内外伤辨惑论》直言：“脾胃虚则火邪乘之”[2]，而生大热。治当以“温养中土，以消阴火”，使元气充沛如釜底薪燃，清阳得升若旭日东升。
临证施治，主以补中益气汤[12]。方以黄芪(18 g)、人参(9 g)为君。黄芪甘温，纯于补气；人参甘温，大补元气。二者相须，力专效宏，直补亏虚之脾胃，固摄下陷之清阳，犹如筑堤建坝，以御阴火之上冲。臣药白术(12 g)、炙甘草(6 g)。白术苦甘温，健脾燥湿，助运中州；炙甘草甘温，调和诸药，益脾和中。此二者合君药，共成“温养中土”之功，资气血生化之源。更佐以陈皮(6 g)理气和胃，使补而不滞；当归(10 g)养血和血，取“气为血之帅，血为气之母”之意，使所生之气有所依附。使药升麻(6 g)、柴胡(6 g)药性轻清，善引清阳之气上行，举其下陷，正如《药品化义》所言：“升麻……善提清气……柴胡……主升清阳”，此为“升阳举陷”之点睛之笔。全方共奏补中益气、升阳举陷之功，使元气内充，阴火自降。
若阴火上炎，症见口干、烦热明显者，可佐以黄连(3 g)、黄柏(6 g)少许，此即东垣“以泻为固”之妙，泻阴火以存元气，然中病即止，免伤胃气。若痰湿内盛，胸脘痞满，舌苔厚腻者，加半夏(9 g)、茯苓(12 g)，燥湿化痰，以复脾运，应《内经》“脾苦湿，急食苦以燥之”之训。若兼肝郁克土，胁胀善太息者，可参白芍(9 g)、防风(6 g)以柔肝郁，寓“土中泻木”之巧思。如此，则中气自立，清阳得升，阴火潜降，诸症可愈。
3.2. 补土培元，升阳泻火
土虚则陷，火亢则冲。此阶段关键在于脾胃气虚，清阳下陷，致阴火得以上冲，如李东垣《内外伤辨惑论》所言：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”[2]。清阳不升，水谷精微无以布散，聚为痰湿；土虚木乘，气机郁滞，则成肝郁；阴火上灼，耗伤津液，则生燥热；气虚无以运血，加之燥热伤津，则酿生瘀血。诸端邪气，皆以中气下陷为始，阴火上冲为标，气阴两虚之态已初见端倪。
临证施治，主以补脾胃泻阴火升阳汤[13]。方以黄芪(12 g)、人参(9 g)、炙甘草(6 g)为君，甘温益气，补脾胃之虚，固其根本。臣以苍术(9 g)健脾燥湿，以祛痰湿；柴胡(9 g)、升麻(6 g)辛凉轻散，引下陷之清阳上行，此“升阳举陷”之核心。佐以黄连(6 g)、黄芩(9 g)、石膏(15 g)苦寒沉降，直折上冲之阴火，兼清其燥热；稍佐羌活(6 g风药胜湿，助升清之力。全方补中有泻，升中有降，共奏补中、升阳、泻火之功。
若肝郁明显，胸胁胀痛，可加白芍(9 g)、佛手(6 g)以柔肝解郁。若瘀血初成，舌暗脉涩，可加丹参(12 g)、川芎(6 g)以活血化瘀。若燥热伤津，口干明显，可加天花粉(12 g)、知母(9 g)以生津止渴。
3.3. 养阴生津，活血消瘀
火灼真阴，精散谷注。此乃PCOS继发T2DM的终末病理。阴火日久，灼伤津液阴血，由气阴两虚进而累及元阳，终致阴阳两虚。李东垣“火与元气不两立，一胜则一负”之论在此体现得淋漓尽致。《内经》云：“脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行”。今脾胃大虚，散精无权，加之阴火灼蚀脏腑经络，致脉络瘀阻，水谷精微壅滞血脉，发为T2DM。
临证施治，主以黄芪鳖甲散合活血之品[14]。方以黄芪(15 g)、人参(9 g)大补元气，固摄精微。以鳖甲(12 g)、天冬(9 g)、生地(12 g)滋阴填精，清退虚火。佐以紫菀(9 g)、桑白皮(9 g)润肺肃降，助肺之治节；茯苓(12 g)、半夏(9 g)健脾化痰，以资化源。更入丹参(12 g)、赤芍(9 g)活血通络，以破脉络瘀阻。使以桔梗(6 g)、柴胡(6 g)轻提气机，防诸药之壅滞。全方气阴双补，阴阳并调，清火化痰，活血通络，旨在挽回溃败之代谢机能。
若虚火仍炽，加知母(9 g)、黄柏(6 g)以坚阴降火。若阴阳两虚之阳虚一面显著，形寒肢冷，可加肉桂(3 g)、菟丝子(12 g)以温补肾阳，寓“阳中求阴”之义。若脉络瘀阻甚，肢麻刺痛，可加地龙(9 g)、水蛭(3 g)以搜风通络。
4. 小结
多囊卵巢综合征(PCOS)继发消渴(T2DM)之演变，其机暗合东垣“阴火”之论，乃脾胃先伤，元气渐亏，清阳不升而阴火上僭，终至火灼真阴，散精无权。此过程中，肝郁、痰浊、胃热、瘀血相继丛生，与气阴两虚、阴阳两虚互为因果，如环无端，推动病情由实致虚、由腑及脏。故立“补中土、升清阳、伏阴火”为治本之纲，分别施以补中益气汤振奋中州、补脾胃泻阴火升阳汤调燮枢机、黄芪鳖甲散涵养阴液，既承《脾胃论》“火与元气不两立”之奥义，亦合《丹溪心法》“阳升阴长，气化则精生”之玄机。当以古论为基，今用为续，推动“脾胃–阴火–代谢”轴系融通，为PCOS继发T2DM之复杂病候，开启“中气一转，阴火自敛”的新途。
NOTES
*通讯作者。