1. 引言
梅尼埃病是一种原因不明的，以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感[1]。临床可分为发作期与缓解期，发作期典型表现有发作性眩晕、耳鸣与耳堵闷感等，且常伴有恶心呕吐、站立不稳、汗出等症状；缓解期眩晕减轻，可出现头晕、头昏沉感，且多伴有持续性耳鸣、听力波动性下降等症状。目前关于梅尼埃病的流行病学资料在不同国家、地区、人种之间存在较大差异。梅尼埃病各个年龄段均可发病，其发病率与年龄呈正相关，高峰发病年龄为61~70岁，且女性发病率高于男性。梅尼埃病患者初次发病多为单侧，但随着病程的延长，双耳同时受累比例逐渐升高[2]。
梅尼埃病属于中医眩晕病范畴，眩晕首载于《素问》，先秦时期已经认识到眩晕证病位主要在肝与肾。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”[3]。“无虚不作眩”为张景岳提出治疗眩晕总体思想，意在通过以补益肝、脾、肾，从而使精血化生有源，髓窍有所濡养，而眩晕自消。基于以上认识，本文提出“上虚致眩则治其气，下虚致眩则补其精”的治疗思路，以期为老年性梅尼埃病的临床诊治提供临床理论依据。
2. “无虚不作眩”的理论内涵
眩晕首载于《素问》，虽未提及本病，却有“目眩”“掉眩”“头眩”等诸多称谓。先秦时期《内经》认为其病机可因上气不足、髓海空虚、精血亏虚或体虚感邪所致，病变主要在肝、肾二脏。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”张景岳解释到：“诸风掉眩皆属于肝矣……木衰则血不养筋而为掉，气虚于上而为眩，金邪乘木，肝之虚也[4]。又如《灵枢·五邪》曰：“邪在肾，则病骨痛，阴痹……时眩”。邪气伤肾，肾精亏损，不能上充于脑，髓海空虚，就会发生眩晕，这一理论为张景岳“无虚不作眩”的论点奠定基础。
“无虚不作眩”为张景岳在其代表作《景岳全书》中首次论及，曰：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”[5]。在眩晕本病病机中景岳虽继承和发展了部分朱丹溪的“无痰不作眩论”及刘河间的“内风火论”，但不完全赞同二者的观点。朱丹溪认为眩晕“属痰者居多，盖无痰不能作眩也。虽有内风者，亦必有痰。”《丹溪心法·头眩》曰：“头眩，痰夹气并火，无痰不作眩。痰因火动，以有湿痰者，有火痰者”。至此，朱丹溪首次正式提出“无痰不作眩论”[6]。认为痰浊内生阻滞人体气机通道，清阳之气不能上升清窍，清空之窍失其所养，则可见头晕目眩；若更兼内生之风火作祟，则痰挟风火则气机通道被阻更重，眩晕更甚。然而，对于老年患者而言，“痰”从何来？丹溪亦云：“脾虚易生痰”。老年脾肾气虚，运化失职，水谷精微不归正化，反聚为湿，湿聚为痰。因此，“痰”实为脏腑虚损的病理产物。景岳并非否认痰的存在，而是更进一步探本求源，指出“虚”为生痰之本，“痰”为致眩之标。二者并非对立，而是标本关系。在老年性梅尼埃病中，“无虚不作眩”解释了发病的根本体质和长期病机，而“无痰不作眩”则解释了急性发作或加重时的直接诱因和具体表现。“无虚不作眩”立意更高，抓住了老年体虚的本质，治疗上更具根本性；而“无痰不作眩”在眩晕剧烈、痰象明显时，治疗针对性更强。丹溪“无痰不作眩论”认为痰浊阻滞导致眩晕，究其根本，痰浊只是病因，最终导致眩晕的病机仍为清窍失养，因此景岳主张“无虚不作眩，当以治虚为主”，故言“上虚致眩”。
刘河间在《素问玄机原病式》中阐释，眩晕多由“风木旺”所致。其病机在于“金衰不能制木”，导致肝木亢盛，木又生火，从而形成“风火皆属阳”的局面。阳主动，风火相搏，上扰清窍，故而引发旋转性的眩晕。该学说侧重于“风”和“火”这类亢进的、动的病理因素，将病位主要定于肝，其性质多属实证或热证。景岳指出：“此释风木之义固然似矣”“而独言风火二字以赅眩晕一证，岂无失乎”。指出眩晕其实证或虚实兼夹证，亦不乏其例，认为“风”“火”“痰”致病的本质在于本虚，认为眩晕以虚为主，兼火兼痰者较之虚证极少，结合《灵枢·海论》“髓海不足，则脑转耳鸣”之论，张景岳强调“上气不足，上虚则眩”。故主张眩晕以“虚”立论，当治以补益肝、脾、肾，从而使精血化生有源，髓窍有所濡养，并审证施用。刘河间的“风火立论”对于体质壮实、因情志刺激等因素诱发，证属肝阳上亢、肝火化风的眩晕急性期患者，仍有其重要的指导价值。然而，对于老年性梅尼埃病这一特定群体，由于其“年老体虚”的生理基础，张景岳的“无虚不作眩”理论更为符合病的辨证论治。
老年梅尼埃病患者，因患者年老体虚，多见脾肾气虚，气血生化不足，髓海失充，或肾虚风阳上扰，或脾虚痰湿阻窍而成病。一方面，阴虚可致肝阳上亢、肝风内动，气血亏虚则脑失所养，肾精不足则肝血亏虚，形成精血互损之局，临床表现为发作性眩晕、听力下降及耳鸣。另一方面，痰浊内阻，郁而化火，或瘀血阻滞，亦可引发眩晕。故本病病机以气血亏虚、肾精不足、肝阳上亢为本，常兼痰湿、瘀血为标，属本虚标实之证。脾虚生湿化痰；肾虚气化无力，水湿内停，亦助痰浊；肝血亏虚，脉道涩滞，可致血行不畅。反之，痰浊、瘀血作为病理产物，又会阻滞气机，妨碍气血津液的正常输布与化生，即所谓“因实致虚”，进一步加重脏腑虚损，形成恶性循环。例如，痰瘀阻滞经络，使肾精难以上述于脑，髓海更虚。肝肾阴虚，水不涵木，可致肝阳上亢，化生内风，风阳上扰清窍则发为眩晕。此即“诸风掉眩，皆属于肝”的虚性亢奋表现。此处的“风”是“虚”发展到一定阶段的产物。痰瘀互结，阻滞经络，可郁而化热，热极亦可生风；同时，络中瘀阻，可使阳亢之风火上扰无制，加剧眩晕的动摇不定之感。痰浊作为有形实邪，本身亦可引动肝风，形成“风痰上扰”之证。因此，本病治疗当以扶正为主，佐以祛邪，补益肝、脾、肾以固其本，平肝潜阳、化痰通络以治其标，使清阳得升，脑窍得养，则眩晕自平。
综上，老年梅尼埃病以肝、脾、肾虚损为基础，精微不升，耳窍失养，兼夹痰瘀为患，其病机核心符合“无虚不作眩”之论。
3. 老年性梅尼埃病的病机
《景岳全书》中张景岳认为无论是劳倦、饮食偏过、忧思神伤，或是房劳不节，均会导致脏腑虚损，引发眩晕[7]。肯定了眩晕肝、脾、肾虚为本的致病基础，提出“无虚不作眩”。
3.1. 肝脾不升是老年性梅尼埃病病机之要
脾主升清，脾作为中焦不仅运化水谷精微，同时作为气机输降之枢纽，还承担上输精微物质于上焦头面的作用。李东垣认为内伤脾胃病多与饮食不节、劳役过度、情志所伤有关，中焦受损，脾气不升，上焦头面失养，则会出现眩晕、耳鸣等症状。若脾虚升清无力，浊气不得下降，则头目失于精微物质的滋养而出现梅尼埃病的发作[8]。肝主升发，肝通于春气，具有升发阳气的作用《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝藏血，体阴而用阳，“血虚不养”责之肝虚，就会导致人体阳气升发不利，气机升降失衡，出现眩晕、耳鸣等症状。
3.2. 肾虚精亏为老年性梅尼埃病病机之本
肾为先天之本，肾开窍于耳，肾精充盈则双耳聪灵。《灵枢·海论》云：“脑为髓海”，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”[9]。《素问·阴阳应象大论》指出“肾生骨髓”。肾藏精生髓，而脑为髓海，故脑的发育及其功能皆以肾精为物质基础。肾藏精生髓，脑为髓海，故肾精为脑髓发育与功能之基。肾水不足，髓海空虚，脑窍失养则耳鸣眩晕，常伴腰膝酸软、齿摇发落等症。肝肾同源，肾阴亏虚可致肝阳上亢，引发风阳上扰之眩晕。
3.3. 痰浊、血瘀为老年性梅尼埃病的病机之标
《灵枢·口问》“邪之所在，皆为不足”，指出凡阳气虚弱之处，往往易招致阴邪而产生病理并停聚[10]。肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢可致眩晕；脾失健运，痰浊内生，清阳不升，亦发眩晕。肝气郁结，横逆犯脾，气机失调，化热生风，上扰清窍亦可致病。肾虚精亏，血脉失养则血行不畅；脾虚气血生化不足，统血无权，皆可致瘀血内停，清窍失养，发为耳鸣、眩晕及听力下降。
综上，老年性梅尼埃病的发病机制多责之年老体虚，肝、脾、肾老年失养，精微物质化生不足，或精微物质不能上行濡养耳窍，肾虚精亏，髓海不足，耳窍失养，精亏髓空，从而导致眩晕发生；此外，肝、脾、肾三脏亏虚，导致三脏腑功能失调，从到痰浊、血瘀等病理因素的产生，从而进一步导致疾病的发生。所以，“无虚不作眩”是老年性梅尼埃病的病机关键。
4. 基于“无虚不作眩”辨治老年性梅尼埃病
1. 调和肝脾以升阳《灵枢·卫气》“上虚则眩”[11]。脾升清阳，清阳上奉则精微上布而脑清目明，遍布周身则脏腑功能正常、四肢健硕。脾虚不运，水湿内停，则见痰饮水湿内生，即“脾生湿”；脾喜燥恶湿，水湿停聚又反困遏脾气，致清气升发无力，即“湿困脾”。脾虚湿阻，困遏清阳，浊阴上蒙，出现眩晕、头重如蒙、呕吐痰涎。对于老年性梅尼埃病脾虚升清不足用补中益气汤类方[12]以健脾升清。肝主升发，肝通于春气，具有升发阳气的作用《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，对于老年性梅尼埃病肝郁不能升发者，多用柴胡疏肝散等方疏肝理气，恢复气机升降，主药为柴胡、枳壳、香附等，治疗重在调畅气机，还可配伍佛手、香橼、青皮、郁金、川楝子等疏肝理气。对于老年性梅尼埃肝郁同时兼具脾虚的患者不可只用疏肝理气，可用逍遥散类方，在柴胡之外加用当归、芍药等养血之品以达到养血调肝，眩晕自消之效。
2. 补肾填精以生阳《灵枢·师传》云：“肾者主为外，使之远听，视耳好恶，以知其性”《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。[13]”随着年龄增加，耗损渐累，人体的肾精渐损，肾阴渐竭，肾阳渐衰，都会导致老年性梅尼埃病的发生，治疗需分阴阳：肾阴不足者以六味地黄丸为主，虚阳上浮可用杞菊地黄丸；若肾水亏耗，肝阳偏亢，真阴亏损，可选大定风珠加减，药用牡蛎、生地、女贞子等滋阴潜阳；肾阳亏虚者则以八味地黄丸或大补肾汤化裁。
3. 化痰除瘀以通阳瘀血、痰饮等病理产物易致耳部功能受损，瘀血、痰饮阻滞经络不行，可见头晕目眩、耳闷堵感、耳鸣，甚或耳聋，对于痰饮型老年性梅尼埃病，《金匮要略》有云“病痰饮者，当以温药和之”，临床多用二陈汤加减温化痰饮：眩晕者多风痰，加天麻、白术化痰息风，方用程氏半夏白术天麻汤[14]；若风痰兼脾虚则用东垣半夏白术天麻汤；对于瘀血眩晕，临床多采用通窍活血汤[15]加减，《医林改错》谓：“方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；麝香活血，通络开窍；生姜、大枣调和营卫；黄酒、老葱散达升腾，通利血脉，且使活血化瘀之药力上达。”
5. 典型病例
何某，女，69岁。2025年6月10日初诊。
主诉：发作性头晕、头昏伴耳闷堵感10年余，加重5天。
患者诉10+年前劳累后出现头晕头昏，伴视物旋转，站立困难，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴双耳听力渐进性减退、耳鸣，耳鸣呈持续性“嗡嗡”声，自诉于当地医院行输液倍他司汀注射液后症状缓解出院，后症状反复，间歇口服甲磺酸倍他司汀片治疗。近5天来出现上述症状反复，自行口服甲磺酸倍他司汀片，未见好转，遂来就诊。刻下：头晕头昏，站立困难，恶心呕吐，呕吐胃内容物，伴双耳闷堵感、耳鸣，耳鸣呈持续性“嗡嗡”声，平素体虚乏力，畏寒喜暖，手足湿凉，腰膝酸软，时有焦虑，偶感胸闷不畅，纳呆倦怠，寐差多梦，大便黏，小便正常，舌淡红边有齿痕，苔白稍腻，脉沉细弱。查纯音听阈：双耳全频传导性听力下降(双耳均下降至40 dB)。西医诊断：梅尼埃病。(参照孙虹、张罗主编的《耳鼻咽喉头颈外科学》(第九版) [16]诊断)。中医诊断：耳眩晕。(参照刘蓬主编的《中医耳鼻咽喉科学新世纪第四版》[17]诊断)。辨证：脾肾阳虚证。治法：温补脾肾，祛痰除湿。
予八味地黄丸和补中益气汤加减。药物组成：黑顺片10 g，熟地黄10 g，山茱萸10 g，山药15 g牡丹皮10 g，茯苓10 g，盐泽泻6 g，炙黄芪20 g，党参15 g，白术10 g，石菖蒲10 g，升麻10 g，天麻10 g，柴胡10 g，肉桂6 g干姜10 g，炙甘草3 g。7剂，每日1剂，先将黑顺片煎煮1小时以上，再加入余药，水煎取汁300 mL，早、中、晚3次饭后30 min温服。嘱患者尽量远离噪音或振动环境等高危区域，低盐低脂清淡饮食，规律作息，减少熬夜，避免剧烈运动及感冒。
2025年6月18日二诊，诉头晕、头晕症状明显减轻，双耳鸣声声调变低，自觉双耳闷堵感稍好转，偶有乏力、畏寒减轻，手足湿冷、腰酸症状稍改善。纳寐一般，仍多梦，二便调，舌淡红，苔白，脉沉细弱。予初诊方去牡丹皮、茯苓、当归，加用巴戟天10 g，淫羊藿10 g，麦冬8 g，合欢皮10 g。14剂，煎服方法同前。
2025年7月6日三诊，诉头晕、头晕症状基本消失，夜间安静状态双耳耳鸣，双耳闷堵感症状基本消失，手足渐暖，畏寒、腰酸基本消失，偶有疲乏。纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉沉细。复查纯音听阈：双耳听力正常(恢复至15~20 dB)二诊方去巴戟天、淫羊藿，改黑顺片、干姜为6 g。7剂，煎服方法同前。服完即止，随访6个月，上述症状未行发作。
按语：本例患者为老年女性，发作性头晕、头昏伴耳闷堵感10+年，素体虚乏力，畏寒喜暖，手足湿凉，腰膝酸软。可知患者素体阳虚，且时有焦虑、偶有胸闷，可见兼有肝气不舒，结合舌脉，四诊合参，考虑耳眩晕脾肾阳虚证。患者脾肾阳虚，肾阳不足加之脾虚不能运化水饮，导致痰湿内生，痰湿上蒙清窍，引发头晕、头昏、耳闷等症状。同时，阳气虚不能温煦四肢，故畏寒、手足湿冷；肾阳不足则腰膝酸软，脾阳虚则体虚乏力、纳呆倦怠、大便黏腻。这些都是脾肾阳虚，气化功能减弱的表现，而阴寒、痰湿这些有形之邪积聚，进一步损伤脾肾气化功能。因此以温补脾肾，祛痰除湿为治则。方选八味地黄丸和补中益气汤加减，方中：黑顺片、肉桂、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、盐泽泻配伍正体现了《内经》“壮火散气，少火生气”，之言，以微微少火生气助肾阳，恢复肾阳的温煦推动功能。黄芪、升麻、党参、干姜温运中土兼补气健脾；白术、茯苓健脾利湿，柴胡、天麻、升清降浊，石菖蒲化痰开窍，这些都有助于消除痰湿。炙甘草调和诸药。在二诊，加巴戟天、淫羊藿加强温补肾阳，麦冬滋阴防燥，合欢皮解郁安神，三诊阳气恢复后去掉巴戟天、淫羊藿，同时调整药物剂量，进一步巩固疗效，体现了动态调整治疗，既温补脾肾又兼顾祛痰除湿。
6. 结语
“无虚不作眩”理论内涵丰富，对老年梅尼埃病的诊治具有重要价值。本病病机以肝脾不升、肾虚精亏为本，痰瘀内阻为标，通过对“无虚不作眩”理论的分析，可联系到老年性梅尼埃病的诊治思路：“无虚不作眩”是老年性梅尼埃病的病机关键，治疗当以温补脾肾为主，辅以调和肝脾、消痰化淤。肾精充盈，肝脾调和，清阳得升，则上虚得养，下虚得补，眩晕自愈。
声 明
本研究获得成都中医药大学附属医院医学伦理委员会批准(审批号：22LLZX18)，患者均签署知情同意书。
NOTES
*通讯作者。