摘要: 文章归纳朴勇洙教授基于《伤寒论》少阳证理论治疗成人斯蒂尔病的经验。朴教授基于“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的中医思想，总结成人斯蒂尔的病因病机为平素过食生冷甜食或误治失治，致脾胃阳虚，气机郁滞，进而化火，寒热互结于中焦，复无避风寒，感受外邪，邪气直中少阳。因此在治疗成人斯蒂尔时应“和解少阳”，通过宣畅枢机，调和寒热，温脾生津的方法，使半表半里之邪得以外行，为临床治疗成人斯蒂尔提供新思路。
Abstract: This article summarises Professor Park Yong-soo’s clinical experience in treating adult-onset Still’s disease based on the Shao Yang syndrome theory from the Shanghan Lun. Professor Park, guided by the traditional Chinese medical principle that “where there is a pattern for Chaihu, the presence of a single symptom suffices without requiring all manifestations”, identifies the pathogenesis of adult-onset Still’s disease as follows: habitual overconsumption of raw, cold, or sweet foods, or improper/neglected treatment, leads to deficiency of spleen-stomach yang and stagnation of qi. This subsequently generates fire, causing cold and heat to intermingle in the middle jiao. Compounded by failure to avoid wind-cold, external pathogens invade, directly affecting the Shao Yang channel. Therefore, treating adult-onset Still’s disease requires “harmonising the Shao Yang channel” through methods that promote free flow of qi, regulate cold and heat, warm the spleen, and generate fluids. This facilitates the expulsion of pathogens from the semi-exterior, semi-interior stage, offering a novel clinical approach.
1. 引言
成人斯蒂尔病(Adult-Onset Still’s Disease, AOSD)以发热、一过性皮疹、咽痛、关节痛、肌肉痛、淋巴结或肝脾肿大为主要临床特征[1]，好发于16~35岁人群[2]，其化验指标多伴有肝功能异常，外周血白细胞计数、中性粒细胞比例、C-反应蛋白、血沉及血清铁蛋白等升高[3]。AOSD的病因和发病机制目前尚不明确，现代研究推测可能与免疫紊乱、自身炎症反应、环境、遗传等因素有关[4]。现代医学多应用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂等，但糖皮质激素减药困难[5]，减药期间易病情反复，特别是体温再次升高等棘手问题且长期使用糖皮质激素可导致感染、骨质疏松、代谢综合征、肝肾损伤等风险增加[6]，免疫抑制剂则可能引发药物性肝损等不良反应使应用现代医学治疗显现出诸多不足之处[7]。中医治疗明确疾病病因可有效降低疾病复发率且结合疾病自身发病特点和患者固有体质进行辨证论治，阻断现有病程以及培补人体正气使阴阳和合，并可大幅度降低现代医学治疗所带来的副作用[8]，疗效突出故临床应用广泛。
朴勇洙教授坚持“以经典为基，病证结合”的辨证思维，构建“传承–学习–创新”三维一体的学术发展路径，深耕于自身免疫性疾病领域，对AOSD诊疗有独特论治，直中病机，笔者有幸受教于朴教授，获益颇丰，现将朴教授运用和解少阳法治疗成人斯蒂尔经验总结如下。
2. 理论渊源
中医以“证候群”为核心构建疾病认知框架，AOSD的发热、关节痛、皮疹等表现在古籍中散见于“痹证”“伏气温病”“内伤发热”“疟病”[9]等病证论述。《诸病源候论》：“虚劳发热者，非是外邪所客，乃脏腑内伤也。”《医宗金鉴》：“少阳主枢，邪入则枢机不利，故寒热往来。”《景岳全书》：“凡诊寒热之脉，弦数多热，弦迟多寒。若往来寒热，似疟非疟者，此气血不和，营卫不调之证。”《注解伤寒论》：“邪气入里，而正气不为之屈，邪正分争，往来于表里之间。”《伤寒贯珠集》：“少阳为枢，职司开阖，开则热，阖则寒，故见往来之象。”《类证活人书》：“似疟非疟，作止有时者为往来寒热，属少阳；作止无时者为寒热往来，属阴阳俱虚。”综上论述，往来寒热皆因少阳枢机不利，阴阳失调。AOSD患者临床表现常为往来寒热，故病位为少阳。刘春龙教授治疗肝气郁结，气机不畅，枢机失调发热时遵循“火郁发之、木郁达之”的原则，予小柴胡汤以疏散少阳之热[10]。李旭成教授认为反复发热病人大多属少阳枢机不利、胆火郁闭不发所致，半表之正虚但正气尚存，病邪即非完全在表，也非完全在里，而介于表里之间[11]。伍炳彩教授认为若患者出现使用西药就迅速退热，而后不久又自觉恶寒出现体温上升的情况，也应属于寒热往来的范畴，是正邪交争在半表半里时的表现[12]。
朴教授临床观察治疗成人斯蒂尔病时尤需注意发热与恶寒的先后顺序以及程度区别，发热的具体时间以及消退时间，发热与皮疹是否有相关性，发热时口渴的严重程度等来有效帮助鉴别证型，对于使用现代医学治疗导致目前发热情形不稳定的患者需要详细询问首次发病症状以免误诊。朴教授以经典为基，观AOSD病位多在少阳半表半里之间，人之脏有偏多偏少之异，故其病有热多者，有寒多者，有寒热并重者，当各随其脉而施治。
3. 辨证论治
3.1. 寒重于热者
此类患者自觉恶寒重发热轻，且发作有时，周身疼痛，上半身汗出明显，胸胁苦满，口苦口渴，小便不利，大便秘结，脉弦。多由于患者平素过食生冷甜食，导致脾胃阳虚，气机被阴邪所困，凝滞不行郁而化火，寒热互结于中焦，复无避风寒，感受外邪，邪气直中少阳，形成内忧外患之复杂病机，少阳为半表半里，邪居其界，自得其位而起故发作有时，入与阴争则恶寒，出与阳争则发热，太阴虚更甚则恶寒重发热轻，息则病止，止后其邪仍踞于少阳之经，肝气郁结，故胸胁满微结；热盛损耗津液，故口干口苦大便秘结；热郁不得外行而循性上炎，致上半身汗出；卫气充养于中焦，中焦虚则卫气虚无法行于周身，不荣则痛故全身疼痛；气机郁结无法下行膀胱无力气化则小便不利。张仲景创柴胡类方，活法圆机，寒热并用，攻补兼施，和枢机之调达，畅三焦之气机，复气机之悖乱，协阴阳之失衡而致“谨察阴阳之所在而调之，以平为期[13]。朴教授常选用柴胡桂枝干姜汤进行加减，《伤寒论》[14]：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”《金匮要略·疟病脉证并治》云[15]：“柴胡桂枝干姜汤，治疟寒多微有热，或但寒不热。”疟病病位不离少阳，成人斯蒂尔病位在少阳，且太阴脾虚故选用柴胡桂枝干姜汤。柴胡辛苦寒归肝、胆经，《本草正义》谓：“柴胡凉散，平肝之热。其性凉，故解寒热往来，肌表潮热，肝胆火炎，胸胁痛结。”黄芩苦寒归肺、胆经，黄芩得柴胡退寒热，二者合用外疏内清，解少阳邪热，共调少阳之枢机则往来寒热症状得除。干姜辛热温中，里阳已复，辅以味薄气清之风药桂枝升发阳气，二者一补一升合用复太阴之气机。且成人斯蒂尔患者发病时多有骨节疼烦，桂枝与甘草合用解肌止痛。《金匮要略》云：“百合病，渴不差者，栝楼牡蛎散主之。”《本经》[16]曰：“牡蛎主伤寒寒热，温疟洒洒，久服强骨节。”二者合用清热生津效果颇佳，且牡蛎咸寒软坚能去肝胆之气的凝结，缓解胸胁满闷。炙甘草和阴阳。因此，对于寒热往来，恶寒重，发热轻的患者给予柴胡姜桂汤疗效颇佳。《温疫论》[17]云：“瘟疫初起先憎寒而后发热……宜达原饮。”若苔厚腻重者，可加用达原饮以复三焦气机。
3.2. 热重于寒者
此类患者发热重恶寒轻，且发于日晡，胸胁苦满而欲呕，大便利，舌边红，苔黄，脉弦数。《伤寒论》[18]云：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利……以柴胡加芒硝汤主之。”胸胁满而呕是邪入少阳经腑，枢机不利的表现，申时为阳明经所旺之时，自得其位而盛与少阳之邪争而发热，揭示阳明里实已成，阳明少阳合病，因误治或平素饮食不节致下利，寒热互结热重于寒，但泻热力度不可过大以免再伤脾胃致疾病传变，故选用柴胡加芒硝汤。柴胡、黄芩合用畅少阳之气机；半夏、生姜健胃下气散饮祛痰以止呕；人参、大枣、甘草共发散为阳，补脾之虚，以绝下利，且阳明热邪伤津可补胃液；《本经》云：“芒硝除寒热邪气，逐六府积聚”，可除阳明热实。故寒热往来，热重于寒者选用柴胡加芒硝汤。若热重尤甚，可选用大柴胡汤。若寒湿热共存，苔黄腻尤甚者，可加用三仁汤以分消走泄[19]。
3.3. 寒热并重者
此类患者发热、恶寒并存无明显偏颇，胸胁逆满，欲呕不欲食，脉弦。《伤寒论》[18]云：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”邪在少阳，寒热无偏颇者可选用小柴胡汤。少阳为气机之枢纽，对于六腑有疏泄推动之功，故可影响胃气致干呕、不欲饮食。少阳已解，可选用三泻心汤，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，以调中焦之寒热，复气机之升降。随证选方，若患者呕甚、腹中雷鸣择生姜泻心汤，重用生姜以去水气；胃中虚，客气上逆择甘草泻心汤以重补脾胃之气，现代研究证明甘草泻心汤可以调节免疫，用于免疫系统的治疗[20]。朴教授在临床诊疗中构建了“动态方证相应”的精准用药体系，其核心在于突破传统“病–方”机械对应的桎梏，实现经典理论与个体化诊疗的动态平衡。
4. 验案举隅
患者，女，47岁，2024年3月22日首诊。患者恶寒发热伴胸胁胀满1年余，于当地医院住院系统性治疗，口服甲泼尼龙14 mg/d，钙片2片/日，骨化三醇2片/日并配合针灸退热镇痛，病情稳定后出院，患者甲泼尼龙减至12 mg/d便出现恶寒发热，此次就诊为寻求中医全面治疗症状并规范化撤减甲泼尼龙。患者自述自觉恶寒重发热轻，全身疼痛，但头汗出，胸胁苦满，口干口苦，夜间1~3点易醒，小便不利，大便秘结，苔白厚舌边红，脉弦。西医诊断：AOSD；中医诊断：内伤发热，邪郁少阳证。治法：和解少阳，健脾生津。选用柴胡桂枝干姜汤合达原饮进行加减：柴胡20 g，桂枝10 g，干姜10 g，黄芩5 g，生牡蛎80 g，天花粉10 g，炙甘草10 g，槟榔5 g，厚朴10 g，草果10 g。共14剂，水煎服，日2袋，早饭晚饭后服用。并嘱患者节饮食，避风寒勿汗蒸，监测体温。2024年4月6日二诊，患者近两周无发热现象，其余症状皆缓解，但偶有乏力加仙鹤草30 g，党参10 g，玉竹10 g，此三者合用共补气血。共14剂，水煎服，并嘱患者进行肝肾功能等相关检查，甲泼尼龙减至8 mg/d。2024年4月20日三诊，患者体温稳定，身体状况良好，但头面部易浮肿，上方加浮萍10 g，共14剂，煎服法同前。嘱患者每3周2 mg逐步撤减激素并按时服用汤药，严格忌口不适随诊，规律服药半年后复查实验室指标示血清铁蛋白40.16 μg·mL−1，肝肾功能无异常，改为水溶丸以复机体阴阳。
按：患者自觉恶寒重发热轻，全身疼痛，但头汗出，胸胁苦满，口干口苦，夜间1~3点易醒，小便不利，大便秘结，苔白厚舌边红，脉弦，可确定为邪入少阳引起。邪入而与太阴争则寒，出而与阳明争则热，故寒热往来，但因脾阳虚重所以恶寒偏多，发热对比偏少；脾虚无力运化运化水谷，则大便溏泄且卫气充补于中焦，中焦亏虚则卫气不足，温煦防御机能下降则骨节疼痛。但热郁少阳不得外行则循性上蒸，故见头汗出。治疗当以柴胡桂枝干姜汤和解少阳，温脾生津。朴教授指出少阳为气机之枢机，以柴胡，黄芩为君，即可开脾胃之阳，亦可畅达少阳枢机，发散郁火；干姜，桂枝可温脾阳并辛散发阳；牡蛎，天花粉生津止渴；炙甘草以调和诸药。由于患者平素嗜食生冷苔白厚，故加入达原饮三味药以去寒湿恢复三焦之气机；二诊时患者症状改善，但乏力，加仙鹤草、党参、玉竹以补气血；三诊时患者症状好转，但头面浮肿，腰以上肿当发汗，故选用浮萍以发汗利水，后续效不更方，直至激素停用。
5. 结语
成人斯蒂尔病是一种自身免疫性疾病，以反复发热、关节疼痛、皮疹等为临床表现，现代医学治疗副作用大且病情易反复。朴教授认为对于往来寒热者应从少阳论治，以和为法，恢复气机，除激素之障眼，细断寒热偏颇，勿使有失，根据患者的其他症状以加减用药，丰富AOSD的辨证理论体系以达到最佳疗效。但其局限性亦需关注：单病例分析难以全面反映该思路的普适性，未来需扩大样本量，纳入不同证型患者，并结合现代检测手段进一步验证；未来可开展多中心、大样本临床研究，进一步验证该治法对患者的疗效优势。
声 明
本文章中所举医案已获得患者书面知情同意告知书。
基金项目
国家中医药管理局第三届国医大师传承工作室及全国名中医传承工作室项目(中国医药办人教函[2018] 119号)。
NOTES
*通讯作者。