摘要: 该论文是一篇综述性文章，旨在整理与概述二十世纪中医学界采用内治法治疗白癜风的临床经验。文章首先回顾了中国古代医籍对白癜风的认识，阐述了其病名、病因病机的演变过程。随后，文章的核心部分详细梳理了二十世纪名老中医的治疗思路，将其归纳为从“风湿”、“内火”、“瘀血”等不同病机论治的流派，并介绍了以“滋补肝肾、调和气血”为核心的综合调治方法，列举了代表性医家的方药与经验。最后，文章简要提及了二十一世纪中医在白癜风诊疗上趋向规范化和标准化的现状，并引用了最新的诊疗共识作为参考。文章主张，在临床实践中应根据辨证论治的原则，将内治与外治相结合，以提高疗效。
Abstract: This paper is a review article, aiming to sort out and summarize the clinical experience of treating vitiligo with internal therapy in the field of traditional Chinese medicine in the 20th century. The article first reviews the understanding of vitiligo in ancient Chinese medical books and elaborates on the evolution process of its disease name, etiology and pathogenesis. Subsequently, the core part of the article elaborately sorted out the treatment ideas of the famous and veteran traditional Chinese medicine practitioners in the 20th century, summarizing them into different schools of treatment based on different pathogenesis such as “rheumatism”, “internal fire”, and “blood stasis”, and introduced a comprehensive treatment method centered on “nourishing the liver and kidneys and harmonizing qi and blood”, listing the prescriptions and experiences of representative medical practitioners. Finally, the article briefly mentions the current situation where traditional Chinese medicine is trending towards standardization and normalization in the diagnosis and treatment of vitiligo in the 21st century, and cites the latest consensus on diagnosis and treatment as a reference. The article holds that in clinical practice, the principle of syndrome differentiation and treatment should be followed to combine internal treatment with external treatment in order to enhance the therapeutic effect.
1. 引言
现代医学认为白癜风是一种慢性、获得性皮肤黏膜色素脱失性皮肤病，常因皮肤色素消失而发生大小不等、形状各异的白色斑片，好发于颜面、颈部及四肢等皮肤暴露部位，目前认为是由自身反应性T细胞破坏皮肤、黏膜或毛囊的局部黑素细胞所导致[1]。
2. 古代医籍的认识
不同时期的许多中医古籍对此疾病有所记载，如我国目前已发现的最古老的医方书《五十二病方》记录的大意是患处表现为白色无纹理，治疗时可取丹砂和鳣鱼血，或者用鸡血，都可以。再加入“鸡涅居”(有学者认为可能指黑色的鸡距，即鸡爪后方的突出部分)两个，一同煎煮，然后用爪甲刮划患处直至发红，再将药敷上，两天后，洗净患处，用新布仔细擦拭，然后重新敷药，如此反复三十天为止；《诸病源候论·白癜候》讲道：“白癜者，面及颈项、身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痛痒，谓之白癫”描述了白癜风的基本特征是皮肤出现与患者正常肤色截然不同的白色斑片，通常不痛不痒无自觉症状，好发部位是颜面、颈项、身体等暴露或摩擦部位，并说明其是“风邪搏于皮肤，血气不和所生也”的病机理论[2]；《千金方》中记载治疗白癜风的外治方，显示出以祛风解毒、调和气血为主流的治疗思路；《太平圣惠方》曰“夫肺有壅热，又风气外伤于肌肉，热与风交并，邪毒之气伏留于腠理，与卫气相搏，不能消散，令皮肤皱生白点”[3]；《圣济总录》“轻者仅有白点，重者数月内举体斑白；毛发亦变，终年不瘥”描述了初起或轻微白癜风和泛发性白癜风的状态，指出了如果毛囊受累，白斑上的毛发也会变白，并且还说明了此疾病病程长，难以痊愈的慢性特点，“白驳……其状斑驳如癣，过于疬疡，但无疮也，皆由风热搏于肤腠。脾肺二经不利。”形容了白斑如癣一样颜色驳杂不均，强调皮损表面光滑，无鳞屑、无溃破，病因病机是因为风热在肌肤腠理间与正气相搏，肺脾两经的不通利导致；《证治准绳》曰“夫白驳者，是肺风流注皮肤之间，久而不去之所致也”[4]；《医宗金鉴·外科心法要诀》“白驳风……其色驳白，形如云片，亦无痛痒。由风邪相搏于肌肤，致令气血失和”[5]；《医林改错》曰“白癜风，血瘀于皮里”[6]。
随着对疾病认识的发展和变化，病因理论逐渐丰富、病机的复杂化、病名的多样化。如“白驳”一词最早记载于南北朝《本草经集注·雄黄》一书中，用以描述某些特定的皮肤色素异常症状，进入隋唐时期，《备急千金药方》中提出了外治和内治相结合的治疗方法，用以调和气血、去除风湿，此阶段的“白驳”虽已被独立为一种疾病名，但仍与“白癜风”在病因和治疗上存在重叠。明清时期，白驳逐渐与白癜风区分开来，形成独立的病因病机和治疗体系，白驳被定义为色素脱失的表皮病，强调风热、湿邪外侵，治疗侧重外部用药；而白癜风则被认为与气血阴阳失调、脏腑功能相关，治疗以气血调理为主。尽管白驳与白癜风在发病机制上逐渐分离，但古代医家仍然观察到两者症状存在部分重叠[7]。例如，《外科大成》中指出“白驳与白癜风均为风邪客于皮肤，色变而无痛痒，”即两者症状相似，均表现为皮肤斑驳，这表明明清医家已经开始关注两者的异同。
3. 二十世纪医家的认识
中医古籍中认为白癜风发病的主要因素为风，无论风邪还是风湿均为疾病的外因，引起的表证用外治法疗效更好，但其内在因素到目前为止各有其论。二十世纪中医对白癜风的诊治，呈现出“由表入里”、“从实转虚”、“从单一到多元”的发展脉络。早期的治疗多聚焦于“风”与“湿”等外邪，后期越来越深入地认识到肝肾、气血、脾胃等内因地核心作用，尤其是“肝肾不足”和“气滞血瘀”成为解释本病顽固性和慢性的两大支柱理论。治疗思路也从单一的祛风发展为补益、调和、活血等多元化的治法。
3.1. 从“风湿”论治，调和气血
赵炳南认为本病虽为“白驳风”，但核心病机在于风湿之邪入侵皮毛，与气血相搏，导致气滞血瘀，肌肤失养。他特别强调“气”与“血”的关系，气血失和是本病的关键环节。创制了著名的经验方——白驳丸。方中常用紫草、重楼、丹参、降香等药材，旨在凉血活血、祛风解毒、调和气血；裘凝才根据临床实践体会到白癜风虽与风湿有关，但气血凝滞是致病的关键。因此，按中医辨证分型，运用活血化瘀，疏散风寒，温通经络的方法治疗，效果满意。他和同事观察到夏季患病部位的露出部位比不露出部位恢复快，冬季则相反，这可能与日光和寒冷有关。同时，凡病程短，年龄小者则疗效快，反之，疗效较慢。还观察到，白斑由上向下，从小片先变红，逐渐将大片皮损化为小片，再完全消失。这个痊愈过程可能是改善血液循环，促进色素正常的作用。本法只单纯内服中药，不配合外用药。在应用中无明显副作用。个别病人有口干，只要多喝温开水，即可自行消除。在服药期间或平时应尽量避免生冷食物和注意对皮肤的保暖，尤其是对头面部和手足部则更为重要[8]；崔效如和吴风兰将白癜风应用中医辨证分型分为湿热型、肝郁气滞型、肝肾阴虚型、经络阻滞型进行治疗，收到良好效果。认为无论哪种证型，理血祛风几乎是共有之法。理血可有活血、养血、补血之别；祛风亦有祛风、疏风、散风之异[9]；傅魁选认为关键不在于风，而在于局部的气血凝滞，经络不通，并以自拟玄机汤，正如《素问·风论篇》所说：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄。”久而血瘀，皮肤失养变白而成此病。所以治疗以补血、活血、通络为主，以祛风为辅，气血得调补，经络得畅通，风邪必能除。玄机汤具有活血调经的作用，病例中有妇女不但白癜风明显有所好转，而且痛经和月经不调也都治愈[10]；武汉市第一医院选择具有养血活血疏风作用的中药，内服祛白糖浆[11]；卢明义和卢军亚自拟消癜丸和消白酊均由扶正祛邪，祛风活络、清热除湿及增强机体免疫功能的药物组成。方中当归、黄芪、首乌、紫河车、墨旱莲均为扶正固本，补益气血，调和营卫之品，并能促进细胞及色素的转化；白花蛇、白蒺藜、美登木活血祛风，通络止痒；丹参、桃仁、赤芍、苍术养血活血、通经除湿。诸药合用，相辅相成，外用药具有散风杀虫、调和气血，刺激色素细胞形成，从而使正气足、病邪去、气血畅达而白斑消退，肤色恢复如常。内外合治疗效迅捷[12]。
3.2. 从“内火”论治，除相火
边延令从《圣济总录》对白驳的讲述中寻找到治疗白癜风的思路，认为疲劳过度，皮肤受寒是诱因，应用除相火利脾肺逐风热之药来治疗白癜风，遂令患者内服白驳片[13]；韩世容教授认为白癜风核心病机为内火导致的气血失调，并总结出“疏肝达木郁”“阳亢滋肾水”“甘温除火热”“辛热引归元”，治疗重点在于“敛肌腠之热”，以“甘温除热”“引火归元”为法，用药多以白术、黄芪、党参等补中升阳，以附子、干姜、肉桂等助肾收敛元阳。施用茯苓、薏苡仁使邪从膀胱祛，强调补泻结合，祛邪不伤正的原则。归经更加强调脾肾二经的重要性，高频用药基本围绕四君子汤、四物汤、理中汤、补中益气汤、六味地黄汤、五苓散等经典方剂加减，强调补泻结合，祛邪不伤正。高频药对中补骨脂常与补益药搭配[14]。
3.3. 从“瘀血”论治，通窍活络
受《医林改错》影响，固伯华等外科医家及许多临床医生重视从“瘀血”论治，通窍活络。认为白癜风病程缠绵“久病成瘀”，风邪郁于腠理，导致气机不畅，脉络瘀阻，气血不能濡养肌肤，故而发白，所以首选通窍活血汤(王清任方)或血府逐瘀汤加减。王巨川等人在临床实践中参考了王玉田文献记载以加以辨证施治，曾治疗9例均获痊愈，主要是通过身体的发病部位来进行方药对应的：通窍活血汤(主治头面部有效)；血府逐瘀汤(主治胸前臂后上肢者有效)；膈下逐瘀汤(主治腰腹下肢者有效)。在治疗过程中，本着病有虚实，药有加减，若因气血虚弱产生精神不振、四肢无力等症状，可按原方加力参三钱[15]。
3.4. 综合调治，主要为滋补肝肾、调和气血
来春茂用家传验方，综合调治，其经验传承至上世纪及当代，集多家之长，融滋补肝肾、活血祛风、清热解毒于一炉。家传方如意黑白散，方中旱莲草、何首乌滋补肝肾，白芷、刺蒺藜祛风散结，紫草、重楼凉血解毒，丹参活血；舒友艺等人将白癜风分为风燥、湿热、寒湿凝滞三型，用消斑丸加减来治疗[16]；马克明等人将患者辩证为气血不和、肝肾不足、淤血阻滞三种不同证型，分别用不同的煎制药引，送服白驳宁药丸。血虚者，阿胶煎汤为引；气虚者，黄芪、白芍、红花煎汤为引；汗出恶风者，桂枝、白芍煎汤为引；肝肾不足，沙参、枸杞、防风煎汤为引；瘀血阻滞，赤芍、红花、防风、大枣、生姜煎汤为引；病久者苏木煎汤为引；病由跌打损伤即发者，乳膏、没药煎汤为引；局部刺痛者，山甲煎汤为引[17]；白甫等人先后观察并治疗白癜风患者369例，认为白癜风的病机可以概括为：肝肾不足，肝失疏泄，气血不和，血不荣肤。进而所形成的基本治疗思想是：补肝益肾，益精填髓，滋补肾阴，疏肝理气，调和气血并逐步筛选出补骨脂、制首乌、菟丝子，枸杞子、牛膝、桔梗、柴胡、麦冬等十几味中药，合理配伍而成，暂定名为“七宝驱白丸”，由本学院药厂加工成丸剂，用于临床的进一步观察[18]；魏仙富等人认为白瘫风患者多为心、肾、肺、脾四脏损伤心血亏损，血脉运行不畅，肾水两亏，相次偏亢。肺气失调，受风湿侵入皮毛，以致气血瘀滞，日久气阴两亏，饮食失节伤及脾胃，运化失常不能散精于血，而成气血两亏，寒邪侵入使局部性黑色素脱失成纯白斑片。治宜扶正固本，活血化瘀。方中党参、黄芪、白术、茯苓能促进人体淋巴细胞转化及增强机体内体液免疫与细胞免疫的功能。何首乌、补骨脂、甘草滋肝补肾，加上活血补气药丹参、重楼、旱莲草、桃仁、红花、川芍、紫草两者合用有相互促进作用。白蒺藜、苍术为祛风药，主要为活血祛风、疏肝理气。诸药合用起到治疗本病的显著疗效[19]；张作舟认为本病是因先天禀赋不足或后天失于调养所致。郁怒伤肝、惊恐伤肾，日久耗伤阴血，使肝肾精血亏虚，此时若风邪乘虚而入，阻滞经脉，或遇跌扑损伤，使局部气血瘀滞，均可致腠理气血失和，肌肤不得濡养而发生本病。故其标症见于皮肤，其本当责之于肝肾。在治疗上，应以养血填精滋补肝肾为主，辅以活血疏风通络等法。但单纯培补精血难以速效，而脾胃为后天之本，脾胃健运才能使气机调达，精血生化有源。故益气健脾调畅气机亦为固本之法，不可忽视。消斑汤中熟地、当归、何首乌柔肝养血，补骨脂、菟丝子、女贞子益肾填精，“乙癸同源，肝肾同治”。黄芪、白术健脾益气，补后天之本以充气血生化之源。又以柴胡、郁金、丹参行气活血，防风、白芷疏风祛邪以通络，另加白花蛇舌草一味，甘淡而凉，清热活血利尿，使补中微泄，温而不热，补而不腻。根据本病病因及兼证不同，张作舟将本病分为四型，用药各有侧重。如气郁型多因肝郁诱发，肝气郁结症状明显。即将消斑汤中熟地改为生地，以防肝郁化火，再加入香附、白芍柔肝解郁滋阴养血。气虚型多因忧思或劳累过度伤及气血所致，气虚症状明显。气虚则血弱，精血生化无源。故重用黄芪、党参等药，且去柴胡之辛散，以防伤气。阴虚内热型是在肝肾阴虚的基础上，虚热之象明显者，可见皮损潮红，五心烦热等，故在消斑汤中加入丹皮、地骨皮、青篙等味，改熟地为生地以清虚热。血瘀型则多系久治不愈或因外伤诱发。此型患者精血虚亏且经脉瘀滞气血不得畅达，故多伴血瘀之象。因此在消斑汤中加人桃仁、红花以活血化瘀，加桂枝、僵蚕祛风通络以运行气血。临证谨守病机，灵活用药，多能获得满意的疗效[20]；谢希钧认为白癜风患者可以内服白癜风胶囊，外涂补骨脂酊，内外同治，效果显著，可以获得事半功倍的之效。白癜风胶囊由蒺藜、白鲜皮、乌鞘蛇、红花、龙胆草、胆矾、黄芪、当归等组成，具有搜剔经络间的风邪、活血化瘀、燥湿杀虫作用可治疗白癜风[21]；孙华姊在治疗方中补骨脂滋补肝肾；制首乌、归尾、鸡血藤补益精血；佐以白蒺藜、桃仁、红花、赤白芍行气活血，疏肝祛风，可使前药补而不滞，气血透达肌肤；白芷、防风、蔓荆子共除内外风邪，且有引经作用。全方起到调和气血、活血祛风的效果。鸡血藤、黄芪、生甘草、制首乌、补骨脂、赤白芍活血补气，滋补肝肾，有提高机体免疫力的功能。现代实验研究证明，补骨脂素和铜离子这两种药物可以破坏皮肤中的巯基化合物，激活酪氨酸酶的活性，催化黑素的合成，故本人在内治和外用上都运用了补骨脂和铜这两种药物[22]；青海省乐都县雨润卫生院采用中药治疗白癜风12例，内服中药：黑芝麻200 g、龙胆草120 g、熟地120 g、白癣皮200 g、当归180 g、赤芍80 g、川芎150 g、防风100 g、白蒺藜300 g、白芷100 g，混匀研细末，一日2次，一次9 g，口服。中药擦剂：龙胆草60 g、苍术90 g、白芷60 g、当归90 g以上4种药物用纱布包裹，加水煎至150 ml。白癜风是由于风湿郁于皮毛气血失和肤失濡养致表皮色素细胞缺乏酪氨酸酶影响了皮肤代谢功能，使表皮色素细胞不能产生黑色素所致；病患处无痒无痛，但给患者的生活和工作造成了巨大的精神压力，给予中药及中药擦剂治疗，有滋补肝肾、调理气血、养血活血、祛风利湿作用收到较满意疗效[23]。
4. 二十一世纪医家的认识
现代中医常常将主诉和主症相似的进行归类，所以现在的白癜风包含了以前古籍中的很多病名，包括白驳(通常将白驳风视为白癜风的替代病名)以及白癞、白癜、斑白等称谓，均被纳入广义白癜风范畴。临床确诊后，根据患者皮损特点、病程进展及体质差异，结合舌脉辨证，分型论治，可以通过结合古籍中的辩证分析，采用外治法与内调法相结合的方式，外治法重在祛除外邪，内治法重在调和脏腑，提高对白癜风的诊治效果。2024版白癜风诊疗共识中将病期分为进展期和稳定期，其中进展期多辩证为风湿郁热证、肝郁气滞证，而稳定期多辩证为肝肾不足证及瘀血阻络证，儿童常表现为脾胃虚弱证。辨证施治上进展期多以祛邪为主，治以疏风清热利湿、疏肝解郁；稳定期治以滋补肝肾、活血化瘀，同时可根据白斑受累部位分经论治而选择相应引经药[24]。如面部白斑可选用白芷、升麻引药上行，腰以上皮损配伍桂枝、姜黄通络，下肢病变则加用牛膝、薏苡仁引药下行。
参照中华中医药学会皮肤科分会制定的《白癜风中医治疗专家共识2017版》中白癜风临床辨证论治部分内容，将其分为以下证型：
4.1. 气血不和证
皮肤白斑呈乳白或粉红色，境界欠清，多见于面部及暴露部位，发病急、发展较快；或伴有瘙痒或灼热或疼痛；舌淡红，苔白或薄黄，脉弦或浮数。
4.2. 肝郁气滞证
皮肤白斑大小常随情绪的波动而加重；或伴有情志抑郁、喜叹息或心烦易怒，胸胁或少腹胀闷窜痛，妇女或有乳房胀痛、痛经、月经不调；舌淡红，苔薄白，脉弦。
4.3. 脾胃虚弱证
皮肤白斑晦暗，境界欠清；或伴有神疲证，乏力、面黄、纳呆、口淡无味、腹胀、腹泻或便溏；舌淡、少苔，脉细。
4.4. 经脉瘀阻证
皮肤白斑边界清楚，常有白斑边缘色素加深部位固定，或伴有面色发暗，唇甲青紫；舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉迂曲，苔薄，脉弦涩或细涩。
4.5. 肝肾不足证
皮肤白斑日久，色瓷白或乳白，形状不规则，边界清楚，白斑内毛发多有变白；或伴有失眠多梦，头晕目眩、腰膝酸软；舌质红、少苔，脉细或沉细数。
如未满足以上证候判定标准，则为不属于上述5种证型的其他证型。
但临床上症状大多不单纯，主要是有偏向和夹杂，需要全面辩证并在方证对应的基础上进行方症对应。
5. 小结
本研究的意义在于对二十世纪中医治疗白癜风的宝贵临床经验进行了系统性的挖掘与整理。在现代医学对白癜风治疗手段有限的背景下，回顾并总结历史上行之有效的中医内治方案，为当代临床医生提供了丰富的参考资料和治疗思路，有助于传承与发扬中医药特色。文章将零散的医案和经验按照病机理论进行分类，构建了一个清晰的理论框架，便于读者理解不同治疗方案的内在逻辑。