1. 引言
代谢相关脂肪性肝病(metabolic dysfunction-associated fatty liver disease, MAFLD)，既往称为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，是一种与胰岛素抵抗和遗传易感相关的慢性代谢应激性肝损伤，其疾病谱包括代谢相关单纯性脂肪肝、代谢相关脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化，甚至发展至肝细胞癌，并且可以显著增加心血管疾病、慢性肾脏病等肝外并发症发生的风险。MAFLD目前已成为影响全球1/3成年人口的第一大慢性肝病，我国患病率为29.9%，且MAFLD患病率呈逐年上升趋势，已成为日益严峻的公共卫生问题[1]-[3]。MAFLD的发病机制尚不明确，目前普遍认为与胰岛素抵抗、线粒体功能障碍、氧化应激、内质网应激、脂质过氧化损伤、肠道菌群紊乱和糖脂毒性等因素相关[3]。MAFLD的治疗主要是通过改变不良生活方式、应用相关药物干预并存代谢心血管危险因素从而控制病因和减轻肝脏负担，而中医治疗则强调整体观念和辨证论治，调整患者的体质，改善肝脏的代谢功能，从而减轻肝脏炎症和纤维化。中西医协同治疗则能取长补短、提升整体治疗疗效[4]。从中医学角度来说，MAFLD可归属于“肝癖”“胁痛”“肥气”“积聚”等范畴，目前对于MAFLD的临床干预多从“痰、湿、瘀”等病理因素方面入手[5] [6]，本文通过分析三焦气化理论，探讨MAFLD的发病机制、探索该疾病临床诊疗思路，为临床治疗MAFLD提供新思路方法。
2. 三焦理论内涵
MAFLD的中医病名基于其临床表现、病因病机特点，一般归于“胁痛”、“痞满”、“肝癖”、“痰浊”、“肥气”等范畴。“肝癖”因其高度相关性，已被“十一五”国家中医药管理局中医肝病协作组确定为NAFLD的标准中医病名。本病多因饮食、劳逸、情志、久病等因素产生痰饮、湿热、瘀血等病理产物，其病变核心在肝，并与脾、肾二脏的功能失调密切相关[7]。
“三焦”一词最早见于《黄帝内经》，“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”[8]三焦的功能包括通行人体元气和运行水液的通道两方面。《难经•六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通利三气，经历于五脏六腑。”原气，又名元气，通过三焦输布五脏六腑，激发、推动各脏腑组织的功能，因此三焦有总司人体气化的作用；《素问•灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”[9]《难经•三十一难》说：“三焦者，水谷之道路。”[8]皆认为三焦是水液升降出入的通道，具有运行水液的作用。三焦虽为元气输布之通道，但元气寓居肾脏，由肾总司。元气与水液在三焦中的输布运化，必须依靠脏气的推动。因此，三焦的病变也就是上、中、下三焦所属脏腑病变的反映。历代医家对三焦理论多有发挥。明代赵献可明确提出“三焦气化”概念，将三焦视为人体气化的核心场所。清代张锡纯则创造性地将三焦之气划分为上焦的宗气、中焦的中气和下焦的元气，形成了三焦气化理论体系，为后世从三焦论治各种杂病奠定了理论基础。MAFLD的本质为气血津液代谢的全面紊乱，这与三焦气化失司、水道不利、精微不布的功能失调相吻合，因此恢复三焦气化，使其升降有序在治疗MAFLD中具有重要意义。
现代研究从多角度对三焦理论进行了新的诠释，韩景献认为三焦或为内脏神经系统神经丛，或脑–肠轴之脑–心通路；三焦所联系的其他脏腑相当于分布在内脏的神经末梢，三焦系统形成的线性立体网络相当于上述神经–内分泌–免疫调控的物理通道，气血津液精通过此通道调节濡养五脏六腑、脑髓及四肢百骸，以维持生命活动的正常运行[10]。柳红良等人认为，三焦是一个具备特定结构和生理功能的组织，核心生理功能是气化，发挥“通透性网状效应”，三焦作为连接周身脏腑的核心通道，其气化功能正常与否，关系着各脏腑的功能表达、新陈代谢。若三焦气化通路出现失调或闭塞，则会造成脏腑功能表达不全甚至闭塞[11]。
3. MAFLD与三焦理论
MAFLD的病机演变可以清晰地映射到三焦功能的失常上，其核心病机为“三焦壅滞，痰瘀互结”。
3.1. 上焦失宣：雾露不溉，宗气不布
上焦如雾，其气化功能的实现依赖于肺，肺失宣降，不能正常的布散津液和精微物质，导致水津失布，凝而为湿，湿浊弥漫三焦。《黄帝内经•灵枢》说“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”[8]肺主气，朝百脉，若肺气壅滞，则治节失司，不能布散水谷精微，导致精微物质壅滞于血脉，为痰为浊。宗气贯心脉以行气血，若上焦壅滞，宗气不能正常推动气血运行，则血行迟缓，津液凝滞，最终形成痰瘀。
3.2. 中焦失枢：枢机不利，痰浊内生
中焦如“沤”，是脾胃、肝胆所在，为气机升降之枢纽。过食肥甘，损伤脾胃则脾失健运，水谷不化精微，反聚为痰浊。《素问》云：“诸湿肿满，皆属于脾”[12]，脾失健运，水谷精微不能正常输化，反而转为湿浊痰饮，阻滞气机。如《素问·经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”[13]，这一精微物质的输布过程，依赖于中焦气化功能的正常运作。中焦脾胃运化如常，水谷精微得以化生并上输至肺，从而濡养肺脏。肺为水之上源，其宣发肃降功能正常，痰饮湿浊才得以正常布散。肝主疏泄，调畅全身气机，若情志抑郁或脾胃壅滞影响及肝，便会导致肝之疏泄失常。此种失调一方面影响胆汁正常分泌与排泄，从而影响脂肪消化；另一方面，气机阻滞会使血行不利，津液输布障碍则聚湿生痰，日久进而形成瘀血。中焦气化功能失常，脾脏不能正常布散水谷精微，则内生水湿，酿生痰浊。这些病理产物随气机流行，弥漫于上中下三焦，最终壅滞于肝，形成MAFLD。
3.3. 下焦失司：元气亏虚，痰瘀根深
下焦如“渎”，主出而不藏。肾藏精，司气化，肝藏血，寄相火。久病及肾，或年老体衰，肾气虚衰，无以温煦脾土，则痰湿更难化解；无以激发脏腑功能，则三焦气化无力。肾阴亏虚，可致肝木失养，虚火内灼，炼液为痰，灼血成瘀。肝肾同源，肾阴不足可致肝阳上亢，相火妄动，扰乱气机，加重代谢紊乱。下焦水道不通，二便不利，则痰湿瘀浊无以下泄，反而上逆或内停，加重全身壅滞。
常占杰教授明确提出，MAFLD的关键病机在于三焦气化失司，气血津液升降出入的通道失常，津液代谢异常[14]。三焦作为水液通行的通路，当其气化功能失常时，引发水液输布失调，导致湿浊内生于体内，这些湿浊进一步凝结为痰，痰湿郁结又会阻碍气机的顺畅运行，影响血液运行，形成瘀血。这些病理产物——湿、痰、瘀等浊邪相互交织，壅滞于肝脏，导致肝失疏泄，脏腑功能进一步失调，促进MAFLD的进一步发展。
4. 治疗原则：通利三焦，化痰祛瘀
梁惠卿教授强调MAFLD应归属于三焦病范畴，三焦气化失常产生气郁、痰阻、瘀结是肝癖病的重要病机[15]。现代生活方式如饮食不节、过食肥甘、久坐少动等，都会影响三焦气机，导致气化不利，津液代谢失常，脂浊不化，沉积于肝，这与现代医学认为的MAFLD与代谢紊乱密切相关的观点不谋而合。恢复三焦气化功能是治疗MAFLD的根本方法。基于三焦总司全身气机的理论，通过宣通三焦，调理全身气机的升降出入，可以恢复三焦的气化功能，从而正常运化水湿，代谢津液，消除痰浊瘀血。
三焦作为水液、营气、卫气、元气运行的通道，通则治，塞则病。三焦气化为一整体，上焦失司常为初始之因，中焦失运则为痰浊滋生之地，下焦失权则成痰瘀深伏之根。因此，治疗需把握病机传变，层层疏通。
治上焦如羽，非轻不举。上焦气化不利，核心在于肺失宣降，宗气不布。宗气“积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸”，其布散失常则导致水津不得宣发肃降，停聚为湿，上焦“如雾”之功能失职；“贯心脉”之力减弱，推动营血运行迟缓，为血瘀埋下伏笔。针对上焦气化失司，肺失宣降，常采用宣气化湿法，“宣气化湿”不仅是化湿，更是布散宗气以助血行。选用藿香、荷叶、薄荷等轻清宣透之品，其意不在重剂祛痰瘀，而在于轻扬开达，重启肺窍，恢复气机之宣展。气机得宣，则卫气可布，腠理得通；宗气畅行，则心血得推，血行迟缓之态可获改善；气至则水津亦随气布散，停聚之湿得以化。此即吴鞠通“非轻不举”之深意——药物剂量宜小，煎煮不宜久，以保全其轻清上扬之性，慎用苦寒沉降以免遏阻生机，旨在恢复上焦如雾露溉之常态，使气至水亦至，津液得以正常布散。
治中焦如衡，非平不安。上焦气化不利，水湿内停，最易困阻中焦，致脾胃升降枢纽失司。脾不运化，则水湿凝而为痰，脂质壅滞，此为中焦“如沤”功能紊乱，成为痰湿生成之主要源头。治疗当以健运脾胃、理气化痰为核心，如用白术、茯苓健脾祛湿以绝生痰之源，枳实、陈皮理气和中以复升降之机。中焦气机调畅，则上输下传之路得通，既能承接上焦宣降而来之精微与气化，又能杜绝新湿内生，减轻下焦排泄负担，恢复中焦“如沤”的腐熟运化功能。
治下焦如权，非重不沉。若病势深入，或久病累及，则痰湿瘀浊凝滞于下焦，耗伤肝肾元气，导致下焦“如渎”之排泄、蓄藏功能严重障碍。此时病机根深蒂固，非轻剂所能及。治疗需用重镇平抑、厚味滋潜、温阳化气之品，如龟板、熟地滋养真阴，肉桂、附子激发元气，泽泻、车前子通利水道，旨在使药力直达下焦，重启肝肾气化，温阳化气以行水，滋潜厚味以填精，从根本上强化气化之力，并使积聚之痰湿瘀浊通过二便从下而解。
5. 总结与展望
近年来，中医治疗MAFLD形成了多种理论模型。其中，从肝、脾、痰、瘀等具体脏腑和病理产物入手的模型是当前临床主流。以肝郁脾虚为核心的理论认为肝气郁结、脾虚失运是发病的起始关键，治疗应以疏肝健脾为主。而以痰瘀互结为核心的理论则强调湿、痰、瘀等病理产物相互胶结，阻滞肝络是疾病进展的核心，治疗应以化痰、活血、祛瘀为主。与上述理论不同，三焦气化失司理论将MAFLD视为一个涉及全身气化和水液通道的系统性疾病。MAFLD的根本病机在于三焦这一“元气、津液运行通道”的功能失常：三焦气化失司，导致全身气机郁滞、水液代谢紊乱、痰湿瘀血内生，这些病理产物最终积聚于肝，发为本病，跳出了单一脏腑的局限，构建了一个三焦、气血津液同调的系统病机模型。在治疗方面，治疗时不以“肝”为唯一靶点，超越了单纯“肝病”的定位，而是以“疏通三焦通道、恢复气化功能”为总纲，以“通”为用，通过宣上、调中、渗下三法协同，实现多脏腑联合调节，恢复三焦的通路功能和气化作用，同时针对性地化痰祛瘀，如此方能标本兼治，不仅能清除肝内脂肪堆积，更能从根本上改善患者的代谢紊乱状态，符合中医“整体观念”和“辨证论治”的精髓。未来的研究和临床实践可以在此基础上，进一步细化不同三焦证型的辨证标准，并开发出针对“通利三焦”的系列方药，为MAFLD的中医治疗提供更精准、更有效的方案。
NOTES
*通讯作者。