1. 引言
卒中后顽固性呃逆(Post-stroke Intractable Hiccups, PSH)是脑卒中后常见且棘手的并发症之一，其定义为呃逆持续超过48小时或常规治疗无效。当PSH与格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分 ≤ 8分的严重意识障碍并存时，临床管理面临极大挑战。此类患者不仅因脑干、丘脑等关键中枢受损导致呃逆反射弧异常兴奋[1]，更因意识障碍，无法配合治疗，极大地增加了吸入性肺炎、营养不良、电解质紊乱等风险，显著影响原发病的预后与生存质量[2]。
现代医学对于此症的治疗常陷入两难境地。一线药物如甲氧氯普胺、氯丙嗪等，虽能暂时抑制呃逆，但其镇静、低血压、锥体外系反应等副作用在重症患者中尤为突出，甚至因禁忌症而被迫停用[3] [4]。而神经阻滞术等有创操作则风险较高，难以普及。中医针灸在此领域展现出独特潜力，其安全、便捷、副作用少的优势显著[5]。然而，现有文献研究多聚焦于意识清醒或轻度障碍的PSH患者，治疗思路大多因循“护胃、化瘀、理气”的传统范式[6]。针对重度意识障碍这一特殊背景下，“神”的功能失用与“气”的逆乱之间内在关联的系统性理论探讨与针对性治疗方案的构建，目前研究还在少数。
《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神”，确立了“神”在针灸诊疗中的根本地位。“神”既是生命活动的外在体现，更是内在气机运行的主宰。石学敏院士亦指出，中风病核心病机在于“窍闭神匿，神不导气”，治疗首重“醒脑调神”[7]。这一论述为重症中风病的治疗指明了方向。现代研究亦证实，PSH与严重意识障碍共享“中枢调控失常”的病理基础，与调控中枢(如延髓)及丘脑–皮质环路的损伤密切相关[8] [9]。这恰好与中医学中“脑为元神之府”“神能驭气”的理论相呼应。基于此，本文旨在将石学敏院士“醒脑开窍”思想与PSH的特定症状相结合，系统构建以“调神开窍为先”的理论与针刺实践体系，以期为该类神经重症的诊疗提供新的理论框架与实践路径。
2. “调神”理论的历史源流与在此重症中的核心价值
“调神”思想贯穿于中医学，尤其是针灸学理论体系的始终。其内涵丰富，远不止于安神定志，更核心的是指调节人体生命活动的主宰功能，使之恢复对周身气血、脏腑、经络的统驭能力。
2.1. “调神”理论的经典内涵
“神”的概念源于《内经》。《灵枢》云：“神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”明确指出“神”是构成完整生命体的标志。《素问》记载：“一曰治神，二曰知养身……”将“治神”列为治病之首务。由此可见，“神”在中医诊疗体系中占据着至高无上的地位。它具体表现为三个方面：一是主持精神意识思维活动；二是统领脏腑经络功能活动；三是司管感觉运动和应激反应[10]。其中，“神”对“气”的统帅作用是“调神”理论能够指导PSH伴意识障碍治疗的关键。正如《类经》所说：“神由精气而生，然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神”，深刻揭示了神气之间“神能驭气，气随神行”的内在联系。
2.2. 从“神气关系”解读重症病机
卒中后，风火痰瘀等病理因素上扰清窍，毒邪内生，导致脑窍闭塞[11]。此“窍”既指解剖结构的脑窍，亦指功能层面的神识出入之通道。“窍闭”则“神匿”，此处的“神匿”，并非指神的不存在，而是指其神的功能被严重抑制或隔绝，无法正常外现和发挥作用，反映于临床，即表现为严重的意识障碍(神匿于内)。神为一身自主，神失统领则气机失调，胃气上逆动膈，发为顽固性呃逆，形成“窍闭→神匿→气逆”的病理关联。这一关联恰好解释了为何传统“理气和胃”疗法治疗重度意识障碍患者疗效有限的根本问题。其治疗只局限于“调气”，未能触及“窍闭神匿，神不导气”这一病机本源。因此，治疗的关键在于调神，即“调神开窍为先，调理气机为次”。
2.3. 现代神经科学对“调神”理论的佐证
现代神经科学的发展，为“调神开窍”这一理论提供了新的视野。研究表明，意识障碍与丘脑-皮质环路的损伤密切相关[8]。而呃逆的反射机制与调控中枢(如延髓)调控异常损伤相关[9]。有趣的是，通过特定穴位(如翳风)的深部刺激，所产生的神经冲动不仅可以通过抑制延髓的膈神经核团来终止呃逆，更可能通过调节脑干网状结构的活动，进而影响整个大脑皮层的兴奋性，这或许是“调神开窍”能够实现“促醒”与“止呃”双重效应的现代神经生理学机制[12]-[14]。这种从微观机制上与宏观理论的契合，极大地增强了“调神”理论在现代医学环境下的说服力。
3. 病机辨析：以脑窍为中心，多脏腑功能失调的复合病机
传统上，卒中后呃逆多从“胃气上逆”立论，病位主要责之中焦。然而，当PSH与严重意识障碍并存时，其病机远非中焦脾胃所能概括。我们认为，此类重症的病位呈现出“核心在脑窍，标象在三焦”的复合特征。
3.1. 窍闭神匿为该病的根本
卒中，中医称之为“中风–中脏腑”，其病位在于脑。《素问》记载到：“头者，精明之府”，明确将脑与神明功能相联系。卒中直接损伤脑络，瘀血、痰浊等病理产物壅塞清窍，导致元神失其所居，不能司主神明，神不导气，导致三焦气机逆乱，表现为呃逆。现代医学也证实，脑干、丘脑、皮层等关键中枢的梗死或出血，是同时引发意识障碍与顽固性呃逆的共同病理基础[8] [9]，这与“窍闭”的定位高度吻合。
3.2. 三焦逆乱为该病的表现
随着病机的发展，神匿于内则气失统帅，引发三焦气机全面逆乱。具体表现为：上焦失宣，肺气不降：肺主宣发肃降，肺气失于肃降，则气壅于上，不仅无法制约下逆之气，反而加重了整体的气逆之势。中焦失枢，胃气上逆：胃主腐熟水谷，泌别清浊，其气主降。胃气失于和降，反而上逆冲动膈肌，是为呃逆的直接原因。下焦失摄，肾气不纳：肾为气之根，司摄纳。下焦元气亏虚，肾气失于摄纳，则气浮于上，根基不固，使得上逆之胃气难以平复。三者相互作用，共同促成顽固性呃逆[15]。而呃逆的持续不止，作为一种强烈的、耗气的病理活动，又会进一步消耗人体的精微物质，阻碍清阳之气上荣于脑，从而加重“窍闭”，形成一个恶性循环。并且意识障碍患者多为长时间卧病在床，以虚证为主，如《医林改错》所言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，最终呈现本虚标实、虚实夹杂的复杂病候。
4. “调神开窍”针方构建
基于上述深刻的病机认识，本团队构建了以“调神开窍为先，调理气机为次，兼顾扶正固本”为治则的针刺治疗方案。该方案非穴位的简单堆砌，而是一个君臣佐使分明、协同作战的有机整体。
4.1. 主穴：翳风
翳风穴作为手足少阳经交会穴[16]具有“通调三焦、醒脑开窍”的双重功能，高度契合本病“窍闭神匿、气机逆乱”的复合病机。从经络理论看，少阳主枢，其经脉“上抵头角，下耳后”，循行联系窍，王富春教授临床经验表明[17]翳风可引经气上行巅顶、清利神窍，实现调神开窍之效；同时，该穴又为调理三焦气机之要穴，能疏利脏腑、平逆降呃，契合“调神为先，调气为次”的治疗思路。现代解剖学研究进一步支持其作用机制：翳风穴深部分布有迷走神经耳支及舌咽神经分支，针刺可直接影响延髓呼吸中枢与膈神经核团，抑制呃逆反射弧[13] [14]；同时刺激迷走神经可影响脑干核团活动，调节大脑神经网络的兴奋性[12]，有助于促醒改善意识，为“调神开窍”提供了神经科学依据。方美善等研究报道[18]，针刺翳风穴治疗顽固性呃逆可取得良好效果，有效率较高，验证了其作为主穴的临床合理性。
4.2. 配穴
配穴体系以“调神开窍、调理气机、顾护正气”为目标，选用临床验证有效的穴位，与主穴形成功能互补。
攒竹：足太阳膀胱经穴，其经络循行“从巅入络脑”。与翳风相配，既能借助足太阳经气辅助翳风穴清利脑窍、强化醒脑促醒效果，极大程度上强化了君穴的力量。同时，攒竹是历代医家验证的止呃经验效穴，能疏通局部气血，舒缓膈肌痉挛，与翳风穴形成“标本兼治”的效果。
内关：按照廉玉麟教授治疗呃逆的“调神导气”法的经验[6]，此穴作为手厥阴心包经络穴且通阴维脉，也是醒脑开窍针法的主穴之一，其核心功效为调畅心气、宽胸理气，与翳风穴、攒竹穴联用，可达成了神与气的内部关联，推动了神调气机的效果。
合谷：阳明经多气多血，主通降。合谷擅长行气止痛，通调腑气，助脾胃恢复其升降之常，从而协助平降上逆之胃气。
足三里：足阳明胃经之合穴、下合穴。此穴既是健脾益气的要穴，又能和胃降逆，尤其适配患者卒中后气血亏虚的兼夹病机，常被用作穴位注射治疗呃逆的核心靶点[19] [20]，既能为元神恢复提供气血物质基础，又能增强止呃疗效。
综上所述，主配穴组合使用，构建出“调神开窍、调理气机、顾护正气”强力组合，起到了标本兼治的治疗效果，这也是针方在临床中取得显著疗效的关键所在。
4.3. 急救场景下的辨证倾向与适配操作
鉴于本病患者多为重度意识障碍(GCS评分 ≤ 8分)，四诊信息不全，治疗以“快速止呃，防控急症”为核心，基于此制定适配方案，简化辨证分型，兼顾效率与安全性，具体如下见表1：
Table 1. Differential diagnosis and adaptive operations in emergency scenarios
表1. 急救场景下的辨证与适配操作
辨证倾向 |
极简判断指标(1项主征 + 1项辅征即可) |
适配操作方案(主穴操作统一，仅微调配穴) |
实证倾向 |
主症：呃逆声粗浊、频率 ≥ 10次/分；次症：喉中痰鸣、面色晦暗、肢体
僵硬、脉滑/涩 |
主穴(翳风，双)：直刺0.5~1寸，捻转泻法(力求深部得气，见面部轻微抽搐)；配穴(足三里，双)：直刺1~1.5寸，捻转泻法，120次/分捻转10秒；其余配穴(合谷、攒竹、内关)：攒竹向下斜刺0.3寸，内关、合谷直刺0.5寸，平补平泻法。 |
虚证倾向 |
主症：呃逆声低弱、时断时续；次症：汗出肢冷、面色苍白、肢体松软、脉
沉弱无力 |
主穴(翳风，双)：操作同上；配穴(足三里，双)：改为捻转补法，60次/分捻转10秒；其余配穴(攒竹、内关、合谷)：操作同上。 |
中性倾向 |
主症：呃逆声强弱不均、频率5~10次/分；次症：无明显痰鸣/汗出，面色
平和、脉象平。 |
主穴(翳风，双) + 所有配穴(攒竹、内关、合谷、足三里)：操作同上，均平补平泻法。 |
4.4. 急救场景下的辨证倾向与适配操作
本方案中主穴翳风的深刺操作存在一定潜在风险，需重点关注并做好防范：
1. 潜在风险：翳风穴深部毗邻面神经干、颈内动静脉等重要解剖结构，深刺若角度或深度不当，可能造成面神经损伤，引发面瘫；或刺破颈内动静脉，导致局部血肿、出血，对于凝血功能异常的卒中重症患者，出血风险会显著升高。
2. 禁忌症：① 局部皮肤存在感染、破溃、肿瘤者；② 患者合并严重凝血功能障碍；③ 颈内动脉严重狭窄或动脉瘤患者。
3. 防范措施：① 操作前精准定位，以耳后乳突下端前方凹陷为标准，避开明显血管搏动处；② 严格控制进针深度与角度，直刺深度不超过1寸，进针时缓慢捻转，避免提插；③ 操作前评估患者凝血功能、生命体征，术中密切监测面色、心率、血压变化；④ 若出现面部抽搐过度、出血等异常，立即退针并采取对应处理(如局部按压止血、营养神经药物干预)；⑤ 全程在多参数监护仪监测下进行。
5. 临床举隅
韩某，男，41岁，因“脑干出血术后2月，意识不清伴顽固性呃逆”入院。2025年8月2日就诊于我院，查体：昏迷状态，GCS评分7分，无诱因持续呃逆，频率10~20次/分，面色苍白，牙关紧闭，大便不成型，舌未见，脉沉弱无力。辅助检查：CT示：1. 左侧开颅术后改变；2. 脑干、枕叶梗死。西医诊断为多发性脑梗死、卒中后顽固性呃逆。中医诊断为中风(中脏腑)、呃逆(窍闭神匿证)。入院排除非中枢性因素诱发呃逆后，给予氯丙嗪肌肉注射，并联合常规针刺(攒竹、内关、足三里等)，患者呃逆虽暂缓，但次日复发。半个月后，患者呃逆发作，因出现低血压(90/60 mmHg)而无法继续使用氯丙嗪，常规针刺20分钟无缓解。本团队使用“调神开窍”针方。取穴：翳风(双)、攒竹(双)、内关(双)、合谷(双)、足三里(双)。留针40分钟，期间行针1次。疗效观察：行针过程中，患者呃逆频率即显下降，留针至30分钟时，呃逆完全停止。起针后持续观察6小时，未见复发。此后每日治疗1次，连续6日，呃逆未再发作。
按语：本案患者属“虚中夹瘀”，按虚证倾向调整足三里为补法，既保证了止呃效果，又避免耗伤正气，契合重症患者“本虚标实”的病机特点。本案治疗进程中的疗效反转，深刻揭示了“调神开窍”理论指导下的针方，相较于常规疗法的根本优势。治疗初期，患者采用氯丙嗪联合攒竹、内关等常规止呃穴位干预时，但出现症状极易反复的情况，其核心症结在于常规方案未触及“窍闭神匿，神不导气”的根本病机。从中医诊疗逻辑分析，攒竹、内关等穴位虽具开窍醒神、调和气血、疏理气机之效，但其对中枢的调控作用需经多环节间接传导，对调神开窍的治疗力度不足；而氯丙嗪虽可通过中枢抑制实现止呃效果，却引发低血压不良反应，因禁忌症被迫停用，尤其在常规针灸干预20分钟仍无缓解的情况下，更凸显“开窍”的力度不足的短板，难以改变严重意识障碍“窍闭神匿”的状况。
翳风穴的介入同时强化了组穴中“调神、理气”的力量，使疗效实现质的飞跃，其优势源于中医理论与现代机制的双重支撑。从中医理论层面，作为手足少阳经交会穴，翳风穴兼具“通脑窍、调三焦”双重功效，使其能精准针对“窍闭神匿”病机，来恢复元神对气机的主导，这与《灵枢》“凡刺之法，先必本于神”的核心思想高度契合。从现代医学机制而言，该穴深层毗邻迷走神经耳支、舌咽神经等呃逆反射弧关键结构，针刺刺激可直接传导抑制信号至延髓膈神经核，较攒竹穴通过面神经间接作用中枢的路径[21]更短、靶向性更强。在临床实际诊疗中，患者因低血压无法耐受氯丙嗪的困境十分棘手，使用针刺调神治疗，全程未引发任何药物相关不良反应，恰好适配此类重症患者的安全治疗需求，也为卒中后顽固性呃逆伴严重意识障碍的“窍闭神匿，神不导气”核心病机提供了扎实的临床佐证。
6. 讨论
本研究基于“窍闭神匿，神不导气”病机，构建了以翳风穴为核心的“调神开窍”组穴方案，用于治疗卒中后顽固性呃逆伴严重意识障碍患者。该个案研究显示，该方案可在30分钟内止呃，在西药禁忌症的情况下，疗效持续且无相关不良反应，提示其在神经重症并发症管理中具有潜在价值。
与现有治疗相比，本方案在理论依据和操作技术方面均具特色。国内外对于卒中后呃逆的治疗，西医多采用甲氧氯普胺、氯丙嗪等药物为主，但常因镇静、低血压等副作用受限[3] [4]；中医针灸则多从“和胃降逆”入手，取穴以攒竹、内关、足三里等为主[6]，对于伴严重意识障碍者，“调神”力度常显不足。本研究将病机核心上移至“脑窍”，以翳风为主穴，突出“调神以导气”的治疗理念，既继承了石学敏院士“醒脑开窍”理论，也与神经科学中“脑干–皮层调控”机制有所呼应[8] [12]。在操作上，针对重症患者信息获取受限的特点，简化辨证为三类，既保持中医辨证灵魂，又符合急救场景的时效性要求，具有一定创新性与实用性。
然而，本研究仍存在明显局限。首先，研究结论基于单一个案，证据等级较低，外推性有限。其次，对“调神开窍”机制的阐述主要基于理论与现代解剖，虽具合理性，但缺乏电生理或影像学的直接证据，机制探讨仍属推测。此外，简化辨证模型虽便于操作，但其与传统辨证体系的对应关系及精确度尚待验证。
未来研究可在以下方向深入：首先，开展小样本病例系列研究，初步验证本方案的可重复性与安全性；进而设计前瞻性队列或随机对照试验，与常规药物或针灸方案比较，获取高级别循证证据。机制方面，可结合功能磁共振(fMRI)或脑电图(EEG)，动态观察治疗前后脑网络与脑干功能变化，实证“调神开窍”的神经调控通路。通过不断优化，最终形成规范化、可推广的中医急救针灸方案。
7. 总结
“窍闭神匿，神不导气”是调神论治卒中后顽固性呃逆伴严重意识障碍的核心病机。脑窍瘀闭、三焦气逆，二者相互交织，构成此类重症呃逆发生发展的关键环节。在临床治疗中，基于此理论确立“调神开窍为先，调理气机为次”的治则，构建以针刺翳风穴为核心，配伍攒竹、内关等穴位的针方，旨在调神开窍、调理气机、顾护正气，力达“神复导气，逆降呃平”之效，为治疗同类病症提供新的诊疗思路。
声 明
本病例报告中的所有治疗及数据使用严格遵守国际医学伦理准则。在撰写前，我们已向患者明确告知其临床资料可能用于学术研究或论文发表，并对其个人信息做匿名化处理。经过沟通，该患者已知情同意。
基金项目
天津市卫生健康委员会中医中西医结合基金(2023026)；天津市教委科研计划项目(2024kJ046)。
NOTES
*通讯作者。