重度妊娠期肝内胆汁淤积症合并HBV感染患者1例报告并文献复习

A Case Report of Severe Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy Complicated with HBV Infection and Literature Review

摘要: 本文报告1例31岁孕34周初产妇病例。患者因“停经34周6天，发现肝功能异常4月余”急症入院，患者孕期产检未遵医嘱治疗，缺乏对该疾病的认识，肝功能控制欠佳，入院后总胆汁酸67.8 μmol/l，患者乙肝病史2年余，行急症剖宫产后转入ICU并行血浆置换。本文结合文献复习，探讨妊娠期肝内胆汁淤积症合并HBV感染的病因及治疗，旨在提高临床医生对该疾病的认识，指导围产期管理，并做好临床宣教工作。

Abstract: This paper reports a case of a 31-year-old pregnant woman at 34 weeks of gestation. The patient was admitted to the hospital due to “menopause for 34 weeks and 6 days, and abnormal liver function for more than 4 months”. The patient did not follow the doctor’s advice during pregnancy, lacked understanding of the disease, and the liver function was poorly controlled. After admission, the total bile acid was 67.8 μmol/l, and the patient had a history of hepatitis B for more than 2 years. After emergency cesarean section, he was transferred to ICU and plasma exchange was performed. Combined with literature review, this paper discusses the etiology and treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy complicated with HBV infection, aiming to improve clinicians’ understanding of the disease, guide perinatal management, and do a good job in clinical education.

1. 引言

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)是一种发生于妊娠中晚期的重要产科并发症，ICP的临床特征是皮肤瘙痒和血清总胆汁酸(total bile acid, TBA)水平升高，并多在分娩后迅速消退，但45%~90%的患者在后续妊娠的过程中仍会再次发病，部分患者合并非酒精性肝硬化、丙型肝炎病毒感染、糖尿病等[1]。ICP对母体风险较小，但TBA可通过胎盘屏障并在胎儿体内及羊水中聚集，可导致死胎、羊水胎粪污染和早产等严重并发症。有研究表明合并HBV感染的ICP产妇早产的发生率高于单纯HBV感染的产妇及单纯合并ICP的产妇[2]。

2. 病例报告

产妇31岁，因“停经34周6天，发现肝功能异常升高4月余”于我院就诊，G2P0 (1年前孕21周因胎儿畸形行中孕引产术)，患者孕期定期产检，OGTT：4.78-10.33-8.61 mmol/l，行饮食控制血糖，控制欠佳。乙肝病史2年，规律口服富马酸替诺福韦治疗，否认手术史及外伤史。4月前于外院产检，总胆汁酸20.3 umol/l，给予熊去氧胆酸治疗，未规律复查肝功能，2月前于外院复查总胆汁酸37.9 umol/l，建议患者住院，患者自觉无瘙痒不适，自觉胎动良好，拒绝住院。2025-10-10于我院就诊，总胆汁酸：67.8 umol/l，甘油三脂61.42 mmol/l，总胆固醇32.92 mmol/l，血样颜色肉眼可见异常(见图1)。遂急症收入院，患者入院后完善各项检查及化验，心电图、心脏超声等未见明显异常，并给予患者持续胎心监护，偶有胎心减速，特请重症医学科、消化内科、新生儿科、麻醉科行多学科急会诊，经多学科会诊后行急症剖宫产术，手术顺利，胎盘病理提示：胎盘小叶结构大致正常，局部可见梗死，胎膜未见异常。新生儿出生后Apgar评分10分，因早产转入新生儿科进一步观察，产妇遵会诊意见转入ICU。

患者于ICU行血浆置换4600 ml (见图2)，并于术后第4天转回产科病房，复查总胆汁酸降至31.7 umol/l (见图3)，后顺利出院，建议患者定期于感染科及消化内科复诊，规律检测血脂变化，婴儿发育正常于新生儿科出院。

Figure 1. The patient’s serum sample at admission was severely chylous (triglyceride: 61.42 mmol/L)

图1. 患者入院时血清样本，呈严重乳糜状(甘油三酯：61.42 mmol/L)

Figure 2. Patients undergoing plasma exchange in ICU

图2. 患者于ICU行血浆置换

Figure 3. The change trend of triglyceride, total cholesterol and total bile acid after treatment in patients

图3. 患者治疗后甘油三酯、总胆固醇、总胆汁酸的变化趋势

3. 讨论

妊娠期肝内胆汁淤积症多见于妊娠中晚期患者，以皮肤瘙痒、TBA异常升高为典型临床表现，该疾病对母体的影响较小，但研究证实ICP可导致早产、羊水粪染等不良妊娠结局[3] [4]。对于合并HBV感染的孕妇，在乙型肝炎病毒及妊娠的共同作用下，其肝脏的基本代谢功能受影响，一旦发生ICP，病情会更为复杂，预后更差。有研究表明，HBV合并ICP组不良妊娠结局总发生率显著高于单纯HBV组[5]。究其原因，HBV感染可以导致胎盘绒毛膜血管病变，从而导致胎盘功能下降，加重胎儿宫内缺氧，使新生儿罹患并发症的风险显著增加，这在既往报道中已明确[6]-[8]。对于合并HBV感染的ICP产妇，其肝功能受损也会导致病毒极易复制，进一步加重肝内胆汁淤积，二者可互为因果[9] [10]。

ICP早期得到确诊及积极性治疗可很大程度上避免孕妇和婴儿产生危险[11]。多项研究表明，HBV感染孕妇如孕期行母婴阻断治疗，合并ICP时新生儿HBV母婴传播发生率未见升高，围产期抗病毒预防在降低HBV母婴传播风险方面十分有效，且婴儿或产妇不良事件风险未见升高[12] [13]。因此，对于HBV合并ICP患者，孕期仍需规范行母婴阻断抗病毒治疗，在此基础上，应加强监测，提供早期治疗，进一步降低TBA水平，以减少新生儿不良分娩结局。

ICP的患者会导致炎症状态下肝细胞的DNA修复能力下降，病毒整合及复制效率提高，同时，HBV介导的肝细胞损伤会进一步削弱肝脏对胆汁酸的代谢排泄功能，加重ICP。HBV感染时，机体大量复制的HBV导致肝细胞炎症性坏死，促使胰岛素和胰高血糖素失活减少，最终机体出现葡萄糖耐量受损和胰岛素抵抗，同时，肝细胞损伤导致肝脏中己糖激酶和糖原合酶的合成减慢，活性降低。这说明HBV可直接或间接损伤胰岛β细胞，增加GDM患病率[14]。反之，妊娠期糖尿病引发的高血糖状态会通过非酶糖化反应进一步损伤肝细胞，导致肝细胞线粒体功能障碍、氧化应激水平升高，不仅会加剧HBV感染所致的肝脏炎症，还会抑制胆汁酸转运体的表达，进一步降低胆汁酸排泄效率，加重ICP症状。ICP、HBV感染和妊娠期糖尿病三者之间存在潜在协同作用，使本例患者的临床表现尤为突出。

4. 总结

妊娠期肝内胆汁淤积症合并HBV感染的患者发生新生儿胎儿宫内窘迫及胎死宫内等风险明显增加，是ICP及HBV互为因果的结局，其治疗不能单纯针对ICP，同时也要孕期规律抗病毒治疗，同时孕产妇的救治病情极为复杂，需要多学科协助诊疗为母儿健康保驾护航。

声 明

该病例报道已获得患者的知情同意。

NOTES

^*通讯作者。