1. 引言
甲状腺结节是内分泌系统中的高发疾病，随着高分辨率超声的普及，其在人群中的检出率已高达20%至76% [1] (证据级别：大型流行病学调查)。现代医学对其处理遵循风险评估与循证医学指南，虽在诊断与手术方面优势显著，但对于良性结节的主动干预、患者伴随症状的改善以及复发风险的防控，仍存在一定的局限性。中医学早在《山海经》时期已有“瘿”病的记载，并在《诸病源候论》中明确提出“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”的观察。至《黄帝内经》，其《至真要大论》中“结者散之”的论述，为后世治疗此类有形积聚类疾病确立了根本大法。甲状腺结节作为“结”在颈前的具体体现，其发生、发展遵循着特定的病机演变规律。多由情志内伤，肝气失于条达，气机郁结(气滞)为始动因素；气滞则津液输布失常，凝聚成湿，湿聚成痰，此为病理产物的形成；气滞与痰凝阻滞脉络，血行不畅，久则成瘀。最终，气、痰、瘀三者相互搏结，缠夹胶着，聚于任脉所循之喉颈部，形成可触及的结节。因此，治疗甲状腺结节，不能简单地“一切了之”，其精髓在于“散结”。而“散结”本身是一个多层次、多靶点的动态过程，必须针对气、痰、瘀等核心病理因素，分别采取理气、化痰、活血等方法，并佐以专病专药软坚散结。本文即立足于“结者散之”这一核心原则，旨在系统梳理其在甲状腺结节治疗中的具体应用谱系，并探讨其在现代医学背景下的新内涵与新价值，以期构建一个更为完善和立体的中医诊疗体系。
2. “结者散之”原则的理论渊源与甲状腺结节的核心病机
2.1. 理论渊源
“结者散之”语出《素问·至真要大论》，属于中医治疗学中“反治法”的范畴，即针对气血津液凝聚而成的“结聚”之证，应采用消散、疏解的治疗方法。此处的“结”，内涵广泛，既可指无形的气结、郁结，也可指有形的痰结、瘀结、癥结。“散”则是对应的治疗大法，旨在通过调畅气机、祛除痰浊、流通血脉，使结聚得以解散。这一原则深刻影响了后世外科学与内科学对积聚病的治疗。明代陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》中提出瘿瘤的主要病机为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，并创立海藻玉壶汤等名方，正是“结者散之”在外科的具体实践[2] (证据级别：古籍/专家意见)。
2.2. 甲状腺结节的核心病机——“气、痰、瘀”互结
甲状腺结节的形成，是人体内部环境失衡在局部的集中体现。其病位主要在肝、脾，与心、肾亦有关联。(1) 肝郁气滞(病之始)：足厥阴肝经循行“循喉咙之后，上入颃颡”。情志抑郁、忿怒恼怒最易伤肝，导致肝失疏泄，气机郁滞。气不行则津血不畅，此为结节形成之肇端。临床可见患者情绪烦躁、善太息、胸胁胀满，结节大小常随情绪波动而变化。(2) 脾虚痰凝(病之体)：忧思伤脾，或饮食不节，损伤脾胃运化功能。脾虚则水湿不运，聚湿成痰。痰为阴邪，其性黏滞，易于凝聚。颈部为经脉疏松之处，痰浊随气上行，结于此处，便形成质韧或软的结节。患者常感喉中异物感、痰多、脘腹痞满、舌苔腻。(3) 血行瘀阻(病之根)：气滞与痰凝状态长期存在，必然阻碍血行，所谓“久病入络”。血行不畅，则成瘀血。瘀血一旦形成，则结节质地变硬，位置固定，甚至出现刺痛，舌质紫暗或有瘀斑。此阶段，结节往往较为顽固，不易消散。
综上所述，“气滞是启动因素，痰凝是物质基础，血瘀是持续条件”，三者相互影响，互为因果，共同构成了甲状腺结节“结”的核心病机[3] (证据级别：专家共识)。这也决定了“散结”治疗必须是一个多环节、多途径的系统工程。
3. “结者散之”原则的具体应用与治法分层
在“结者散之”的总纲下，针对“气、痰、瘀”三大核心病机，可衍生出四大相互关联又各有侧重的具体治法，构成了一个由浅入深、由标至本的层次化治疗策略。
3.1. 理气散结法：疏其郁滞，断结之始
此法针对疾病的早期阶段或核心病机，旨在调畅气机，从根源上切断“结”的形成链条。
(1) 四海舒郁丸(《疡医大全》)：本方为治疗气瘿之专方。方中青木香、陈皮理气健脾；海蛤粉、海带、海藻、昆布化痰软坚。全方重在理气解郁，兼以化痰，适用于气郁明显而痰结初成者[4]。
(2) 柴胡疏肝散(《景岳全书》)：本方是疏肝理气的经典方。柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气，调畅中焦；白芍、川芎养血活血，柔肝缓急。适用于肝郁气滞证候突出，而颈部结块尚不显著者。
柴胡：为疏肝解郁之要药，能条达肝气，引诸药入肝经。
香附、青皮：辛散苦降，善疏肝破气，消积化滞，对于气机郁结甚者尤为适宜。
郁金：既能行气解郁，又能活血止痛，对于气滞兼有血行不畅之初兆者，一举两得。
3.2. 化痰散结法：涤其凝浊，消结之体
此法为核心治法，直接针对形成结节的“有形之邪”——痰浊。
(1) 海藻玉壶汤(《外科正宗》)：此为治疗瘿瘤的代表方剂，体现了化痰与软坚的紧密结合。方中海藻、昆布、海带化痰软坚，为君药；青皮、陈皮理气；半夏、贝母化痰散结；当归、川芎活血；独活宣通经络。全方集理气、化痰、活血、软坚于一体，结构严谨，适用于痰瘀互结之实证[2]。
(2) 半夏厚朴汤(《金匮要略》)：本方主治“妇人咽中如有炙脔”，功擅行气散结，降逆化痰。对于以喉部异物感、痰气交阻为主要表现的患者尤为对症。
海藻、昆布：咸寒之品，咸能软坚，为消瘿散结之要药。现代药理证实其富含碘，可抑制TSH分泌，从而抑制甲状腺组织增生[5] (证据级别：实验研究)。
浙贝母：苦寒，长于清热化痰，开郁散结，对于痰火郁结者效佳。
半夏、茯苓：半夏燥湿化痰，消痞散结；茯苓健脾利湿，二者配伍，体现了“治痰不理脾胃，非其治也”的思想，从源头减少痰湿生成。
3.3. 活血散结法：化其瘀阻，破结之根
此法用于病程的深化阶段，旨在破除凝滞之瘀血，瓦解结节的“锚定”结构。
(1) 会厌逐瘀汤(《医林改错》)：王清任所创活血化瘀之名方。方中桃仁、红花、赤芍、当归活血化瘀；柴胡、枳壳疏肝理气，取“气行则血行”之意；桔梗、甘草载药上行，利咽散结。全方活血与行气并重，且药力上行于咽喉颈部，定位精准[7]。
(2) 桂枝茯苓丸(《金匮要略》)加减：本方原治妇人癥瘕，现广泛用于各种瘀血阻滞证。桂枝温通血脉，桃仁、牡丹皮活血化瘀，芍药养血和营，茯苓健脾渗湿。其作用缓和而持久，适用于瘀血兼有阳虚或寒象者。
桃仁、红花：为活血化瘀之经典药对，力专于破血行瘀，适用于瘀血重证。
莪术、三棱：破血行气，消积止痛之力峻猛，善于消散癥瘕积块，适用于结节质地坚硬者。
丹参：“一味丹参，功同四物”，能活血养血，祛瘀而不伤正，适用于瘀血兼血虚者。
川芎：为“血中气药”，上行头目，下行血海，既能活血，又能行气，尤善通窍。
3.4. 软坚散结法：专攻其坚，直捣其结
此法为直接作用于结块的靶向治法，贯穿于治疗的各个阶段，尤其适用于结节质地偏硬者。
消瘰丸(《医学心悟》)：本方是软坚散结的专方与基础方。由玄参、牡蛎、浙贝母三味药组成。方中牡蛎咸寒软坚，玄参滋阴降火，贝母化痰散结。三药合用，清热化痰，软坚散结，效专力宏[10]。
牡蛎：咸涩微寒，重镇安神，潜阳补阴，软坚散结。其富含钙质，现代研究认为其有镇静、抗酸、调节免疫等作用，其软坚之效可能与抑制组织异常增生有关。
玄参：苦咸微寒，滋阴降火，解毒散结。其性润，可制牡蛎之燥，对于阴虚火旺、痰火结聚者尤为适宜。
鳖甲：咸寒，归肝经，滋阴潜阳，退热除蒸，软坚散结。其质地沉重，破结之力较强，尤善治疗久疟、癥瘕痞块。
4. “散结”疗法的安全边界：适应症、禁忌症与风险管控
中医药治疗甲状腺结节的优势在于其整体调节和个体化治疗，但必须建立在安全的前提下。明确治疗的边界，识别并规避风险，是临床医师的首要责任。
4.1. 明确适应症，划定治疗范围
核心适应症：
经超声及细针穿刺抽吸活检(FNA)明确诊断为良性的甲状腺结节(如TI-RADS 2类、3类及部分4a类) [12] (证据级别：国际指南)。
患者伴有明显的颈部胀闷、咽部异物感、急躁易怒等中医证候，影响生活质量。
结节虽为良性，但患者有强烈意愿寻求中医药干预以控制其生长或改善症状。
良性结节术后或消融后，为改善症状、促进恢复、防止复发而进行的中医康复治疗。
4.2. 严守绝对禁忌症，确立转诊红线
(1) 绝对禁忌症：
(2) 转诊原则与指征：
① 超声提示TI-RADS 4c类、5类结节。
② 结节具有以下任一特征：微小钙化、边缘模糊/微分叶/外侵、纵横比 > 1、极低回声。
③ 结节在随访期内快速、持续性增大(直径增长超过20%，或至少增长2 mm)。
④ 伴有同侧颈部淋巴结异常(如圆形化、结构异常、微小钙化等)。
⑤ 患者出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等压迫症状，且进行性加重[12] [13] (证据级别：国际与国内指南)。
4.3. 特殊药物的使用注意事项与潜在风险管控
(1) 含碘中药(海藻、昆布等)：
① 碘致甲亢：在结节性甲状腺肿基础上，过量碘摄入可诱发甲亢。
② 加重自身免疫：对于桥本甲状腺炎患者，碘过量可能加速甲状腺细胞的免疫性损伤，导致甲状腺抗体(TPOAb、TgAb)升高，加速甲减的发生[14] (证据级别：观察性研究/专家共识)。
① 明确碘营养状态与病因：在使用前，尽可能了解患者的尿碘水平及甲状腺疾病的病因。
a) 区别对待，严格禁忌。
b) 对于缺碘性甲状腺肿，可短期、适量使用。
c) 对于桥本甲状腺炎、Graves病甲亢缓解期、甲状腺功能自主的结节(如高功能腺瘤)，应慎用或禁用。
② 中病即止，监测指标：避免长期大量使用，结节稳定后应减量或停用。治疗期间定期复查甲状腺功能及抗体。
(2) 破血逐瘀药(莪术、三棱、虫类药等)：
① 严格辨证，对证使用：仅适用于血瘀重证，见结节坚硬如石、舌质紫暗有瘀斑、脉涩者。严禁作为常规“散结”药滥用。
② 控制剂量与疗程：“衰其大半而止”，从小剂量开始，中病即止，不宜久服。
③ 关注特殊人群：孕妇绝对禁用。对于有出血倾向(如血小板减少、正在使用抗凝药物)、消化性溃疡、或体虚明显的患者，应慎用，或必须配伍益气养血之品(如黄芪、当归、党参)以扶正固本，防止耗伤气血。
④ 虫类药的应用：(如土鳖虫、全蝎)搜剔通络力极强，但应注意其可能的过敏反应和潜在的神经毒性、肾毒性。必须在经验丰富的医师指导下，严格炮制、配伍使用，并告知患者潜在风险。
4.4. 其他潜在不良反应与综合应对策略
脾胃功能损伤：理气药多辛香温燥，久服可能耗气伤阴；化痰药如半夏性温燥，易伤胃阴。部分患者可能出现胃脘不适、食欲减退、口干等。应对策略：配伍健脾和胃、益气养阴之品，如白术、山药、麦冬、甘草，并嘱患者饭后服药。
肝肾功能影响：虽然绝大多数中药在规范使用下是安全的，但对于需要长期服药的患者，或处方中含有某些潜在肝毒性药物(如以往使用的黄药子，因其明确的肝毒性，现已严禁内服使用)时，应定期监测肝肾功能，确保用药安全。
5. “结者散之”原则的现代内涵拓展
“结者散之”作为经典理论，在现代医学的语境下，其内涵与外延得到了极大的丰富和深化，展现出强大的生命力和适应性。
5.1. 与现代诊疗技术深度结合、从宏观到微观的“散结”
“散结”治疗必须建立在现代医学精准诊断之上。超声下的TI-RADS分级、弹性成像、FNA结果，为中医的“微观辨证”提供了前所未有的客观依据。例如，TI-RADS 4类结节提示“瘀毒”病机更重，治疗上需加重活血解毒之品；而桥本炎背景下的结节，则需注重“扶正祛邪”。这使得理法方药的运用更加精准，风险可控，是“结者散之”原则在现代的发展[13] (证据级别：专家共识)。
5.2. 与西医技术结合的协同应用、从竞争到互补的“散结”
在良性结节术后、消融后或放射性碘131治疗后，中医“散结”的内涵发生了转变。其重点从“消癥积”转为“祛瘀生新”，即益气养血、活血通络、化痰利水，以减轻术后并发症、加速康复、调节免疫状态、防止复发。此为“散结”原则在疾病不同阶段的灵活运用和内涵的延伸[15] (证据级别：队列研究)。
6. 总结与展望
“结者散之”作为传承千年的中医治疗法则，在甲状腺结节的临床实践中，已发展成为一个层次分明、策略丰富的完整体系。它通过理气、化痰、活血、软坚四大治法的灵活组合与动态应用，实现了对疾病病机的精准打击和多环节干预，充分体现了中医辨证论治的优越性。
面向未来，“结者散之”原则的研究与应用应在以下方面继续深化：
(1) 机制研究的现代化：利用网络药理学、分子生物学、影像组学等技术，深入揭示理气、化痰、活血、软坚等治法在调节细胞增殖与凋亡、抑制血管新生、调节免疫微环境等方面的具体靶点和通路，为中医药“散结”提供坚实的现代科学依据。
(2) 临床研究的规范化：开展更多设计严谨、大样本、多中心的随机对照试验，特别是对不同治法、不同证型优势人群的精准筛选研究，建立高级别的循证医学证据链。
(3) 诊疗方案的精准化：结合现代医学的微观诊断信息，进一步细化中医的“微观辨证”指标，建立融合“TI-RADS分级–中医证型–核心治法–推荐方药”于一体的精准诊疗路径。
(4) 剂型与技术的创新化：探索中药新型剂型(如纳米制剂、靶向制剂)以及中西医结合新疗法(如中药离子导入、物理靶向给药等)，提高“散结”的效率和患者的依从性。
综上所述，“结者散之”原则不仅是指导甲状腺结节治疗的宝贵理论财富，更是一个开放、发展的体系。通过不断与现代科技交叉融合，其内涵必将持续拓展，为保障全球甲状腺健康贡献独具特色的“中国方案”。
NOTES
*通讯作者。
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