1. 背景
胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC)作为胰腺恶性肿瘤中最常见的实体肿瘤，其五年生存期仅为11%，超过52%胰腺导管腺癌患者在获取最终诊断时已经出现远处转移，失去手术治疗机会[1]-[3]。胰腺导管腺癌的早期诊断、早期治疗对于改善患者预后具有重要意义。超声内镜引导下细针穿刺吸取(EUS-guided fine-needle aspiration, EUS-FNA)自1992年首次报道以来，已广泛应用于胰腺病变的诊断[4]。EUS-FNA对胰腺恶性肿瘤的敏感性高达80%~95%，且较少发生出血、感染等术后并发症，是一种安全、准确的微创方法[5]。然而，EUS-FNA的诊断准确性可能受到多种因素的影响，例如肿瘤的分化等级、穿刺针的类型和口径、进针次数、操作者的经验以及医疗机构的内镜设施是否完善等[6]-[8]。考虑到以上因素，获得足够的样本是EUS-FNA正确诊断胰腺病变的基础。
EUF-FNA获取的样本主要包括穿刺的组织条、穿刺物液基、穿刺物细胞涂片。目前EUS活检所用的穿刺针口径主要有19G、22G、25G，19G主要用于细针穿刺活检(FNB)，22G及25G主要用于FNA [9]。临床操作中，内镜医师会根据FNA的风险与收益，综合考虑选择何种口径的穿刺针。针头的口径越大，获取完整穿刺物样本概率越大，但穿刺后出血的风险越高，获得抽吸血液的概率也越大，这可能会影响样本的质量，降低其诊断价值[10]。针头的口径越小，操作越灵活，尤其是胰头、钩突、胆管近端等区域进针具有明显优势，但操作过程中很难获取足够的标本，需增加进针次数来代偿[11] [12]。迄今为止，仍然没有明确证据表明22G的穿刺针的性能优于25G [13]。
因此，本研究通过回顾性分析PDAC患者的临床及EUS资料，比较22G与25G穿刺针在EUS-FNA中的诊断表现。从组织条、液基细胞学及细胞涂片三种取材方式入手，系统评估两种针径在诊断成功率及诊断效能方面的差异，并探讨其在临床实践中应用的可行性与优势，为PDAC患者EUS-FNA穿刺针的合理选择提供参考依据。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
本研究为回顾性描述性研究。通过青岛大学附属医院医院信息系统(HIS)，连续筛选2018年3月30日至2025年5月6日期间在我院接受EUS检查并行EUS-FNA的PDAC患者。纳入标准：(1) 影像学及或病理学诊断为PDAC；(2) 完成EUS检查并行FNA操作；(3) 临床、影像及病理资料完整。排除标准：(1) 非PDAC病变；(2) 未完成FNA操作；(3) 临床或病理资料不完整者。最终共纳入PDAC患者119例。
2.2. 穿刺方法与分组
所有患者均在EUS引导下完成FNA操作。根据所使用的穿刺针型号不同，将患者分为22G针组(n = 91)和25G针组(n = 28)。在确定了超声内窥镜的适当位置之后，使用COOK22G或25G针头穿刺，用10 mL注射器进行抽吸，针头在病变内移动10~20次。进针次数由内镜医师决定，重复抽吸过程直到获得发白的标本，其特征在于组织的大体外观没有血液和凝块。在所有患者中，EUS-FNA的最大通过次数为5次。所有患者随访48~72小时评估并发症，如出血、感染等。
2.3. 诊断标准
FNA所获取标本包括三部分：穿刺物组织条、穿刺物液基、穿刺物细胞涂片，分别经细胞学和组织学检查，组织条标本以组织学病理结果为依据；液基细胞学及细胞涂片标本以细胞学病理结果为依据。根据三种取材方式获得的穿刺样本，其病理结果是否与患者FNA的阳性病理结果是否一致，计算两种穿刺针不同取材方式的诊断效能，三种取材方式的诊断效能分别独立进行评价。
由于纳入患者均为PDAC患者，且均进行三种方式取材，当该类标本的病理结果中明确诊断为PDAC者，判定为诊断成功；病理结果为良性、非典型增生、可疑恶性或标本不足而无法明确诊断者，均判定为诊断失败。当某患者三种取材方式任意一种的病理结果存在PDAC诊断证据，即为总体诊断成功。同一患者不同取材方式的诊断结果互不影响。所有标本均由两名具有资质的病理医师独立判读，意见不一致时经讨论达成一致意见。
2.4. 观察指标
主要观察指标为不同针型(22G针与25G针)在三种取材方式(组织条、液基细胞学及细胞涂片)中的诊断效能。具体包括各取材方式获得阳性穿刺样本的敏感性及阴性预测值，由于纳入患者均为PDAC患者，对于特异性、阳性预测值不予计算。计算并比较两种针型在三种取材方式中获得的样本的诊断成功率。
次要观察指标包括患者的一般临床资料如患者性别、年龄，肿瘤EUS相关特征如肿瘤位置、最大径(mm)，穿刺过程中是否使用弹性成像，穿刺的进针次数以及穿刺完成后穿刺点是否出血，用于比较两组基线资料的可比性。另外，本研究还收集肿瘤在EUS下相关特征，如内部是否存在血流信号、肿瘤边界是否规则、肿瘤内部是否存在囊性成分、主胰管是否扩张以及胰周是否存在异常肿大淋巴结，进一步分析FNA阳性及阴性的PDAC在EUS特征上是否存在差异。
2.5. 统计方法
采用SPSS软件进行统计学分析。计量资料经正态性检验后，符合正态分布者以均数 ± 标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；当理论频数 < 5时，采用Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 基线资料
本研究共纳入119例患者，其中使用22G穿刺针91例，25G穿刺针28例。两组患者在性别、年龄、肿瘤最大径、肿瘤位置、进针次数、弹性成像应用情况及术后穿刺点出血等方面比较，差异均无统计学意义，具有可比性(见表1)。
Table 1. Baseline characteristics of enrolled patients and tumor features
表1. 纳入患者基线资料及肿瘤基本特征
变量 |
总体(n = 119) |
22G针(n = 91) |
25G针(n = 28) |
P |
年龄(岁) |
64.08 ± 9.64 |
63.89 ± 8.74 |
64.68 ± 12.28 |
0.707 |
肿瘤最大径(mm) |
33.59 ± 10.03 |
34.08 ± 10.28 |
32.02 ± 9.19 |
0.345 |
性别 |
|
|
|
0.479 |
男 |
74 (62.18) |
55 (60.44) |
19 (67.86) |
|
女 |
45 (37.82) |
36 (39.56) |
9 (32.14) |
|
肿瘤位置 |
|
|
|
0.885 |
头颈部 |
49 (41.18) |
38 (41.76) |
11 (39.29) |
|
体尾部 |
38 (31.93) |
28 (30.77) |
10 (35.71) |
|
钩突部 |
32 (26.89) |
25 (27.47) |
7 (25.00) |
|
进针次数 |
|
|
|
0.258 |
>3 |
17 (25.00) |
15 (29.41) |
2 (11.76) |
|
≤3 |
51 (75.00) |
36 (70.59) |
15 (88.24) |
|
弹性成像 |
|
|
|
0.128 |
否 |
49 (41.18) |
34 (37.36) |
15 (53.57) |
|
是 |
70 (58.82) |
57 (62.64) |
13 (46.43) |
|
术后穿刺点出血 |
|
|
|
0.235 |
有 |
115 (96.64) |
89 (97.80) |
26 (92.86) |
|
无 |
4 (3.36) |
2 (2.20) |
2 (7.14) |
|
3.2. 不同穿刺针诊断效能的比较分析
在组织条取材方面，25G针的诊断敏感性[90.0% (95%CI: 70.0%~98.2%)]及阴性预测值[80.0% (95%CI: 49.0%~96.5%)]均高于22G针[分别为84.8% (95%CI: 75.3%~91.1%)和50.0% (95%CI: 31.4%~68.6%)]，但两组置信区间存在重叠。在液基细胞学取材方面，22G针的诊断敏感性高于25G针[79.8% (95%CI: 69.6%~87.1%) vs 70.0% (95%CI: 48.1%~85.6%)]，而25G针的阴性预测值略高于22G针[57.1% (95%CI: 32.6%~78.6%) vs 42.9% (95%CI: 26.5%~60.1%)]，两组置信区间同样存在重叠。在细胞涂片取材方面，22G针的诊断敏感性及阴性预测值均高于25G针，但差异幅度有限，且两组95%置信区间存在明显重叠。总体而言，在不同取材方式下，22G针与25G针在诊断敏感性及阴性预测值方面未显示出明确的统计学优势，两种穿刺针的诊断效能总体相当(见表2)。
Table 2. Diagnostic performance of 22G versus 25G needles across different sampling methods
表2. 22G针与25G针在不同取材方式下的诊断效能
效能指标 |
22G针 |
25G针 |
组织条 |
|
|
敏感性 |
84.8 (95%CI: 75.3~91.1) |
90.0 (95%CI: 70.0~98.2) |
阴性预测值 |
50.0 (95%CI: 31.4~68.6) |
80.0 (95%CI: 49.0~96.5) |
液基 |
|
|
敏感性 |
79.8 (95%CI: 69.6~87.1) |
70.0 (95%CI: 48.1~85.6) |
阴性预测值 |
42.9 (95%CI: 26.5~60.1) |
57.1 (95%CI: 32.6~78.6) |
涂片 |
|
|
敏感性 |
68. 3 (95%CI: 57.5~77.6) |
60.0 (95%CI: 38.7~78.1) |
阴性预测值 |
32.4 (95%CI: 19.6~48.6) |
50.0 (95%CI: 28.0~72.0) |
3.3. 22G与25G穿刺针诊断成功率的对比
如表3所示，在组织条的取材方面，22G针与25G针的诊断成功率分别为73.63%和64.29%，两组比较差异无统计学意义(P = 0.3387)。在液基细胞学取材方面，22G针的诊断成功率为69.23%，25G针为50.00%，两组比较差异未达统计学意义(P = 0.0626)。在细胞涂片取材方面，22G针与25G针的诊断成功率分别为59.34%和40.66%，差异无统计学意义(P = 0.1249)。在三种取材方式总体诊断成功率方面，22G针显著高于25G针(90.11% vs 71.43%)，差异具有统计学意义(P = 0.0263)。
Table 3. Diagnostic success rates of 22G versus 25G needles across different sampling methods
表3. 22G针与25G针在不同取材方式下的诊断成功率
诊断成功率 |
22G |
25G |
P |
组织条 |
73.63% |
64.29% |
0.3387 |
液基 |
69.23% |
50.00% |
0.0626 |
涂片 |
59.34% |
40.66% |
0.1249 |
总体 |
90.11% |
71.43% |
0.0263 |
3.4. FNA阳性与阴性患者肿瘤特征及超声内镜表现的比较
本研究共纳入119例患者，其中FNA阳性102例，FNA阴性17例。如表4所示，FNA阳性组的肿瘤最大径显著大于FNA阴性组(34.79 ± 10.15 mm vs 26.42 ± 5.23 mm, P < 0.001)。然而，在肿瘤位置方面，头颈部、体尾部及钩突部的分布在两组间差异无统计学意义(P = 0.868)。此外，两组在肿瘤内部血流信号(P = 0.695)、进针次数(P = 0.713)、弹性成像应用情况(P = 0.110)、内部回声均质性(P = 0.494)、肿瘤边界形态(P = 1.000)、肿瘤内是否存在囊性成分(P = 0.869)、主胰管扩张(P = 0.881)以及胰周异常淋巴结(P = 0.872)等EUS特征方面，差异均无统计学意义。
Table 4. Comparison of EUS features between FNA-positive and FNA-negative PDAC
表4. FNA阳性与阴性的PDAC在EUS下特征的差异性分析
变量 |
总体(n = 119) |
FNA阴性(n = 17) |
FNA阳性(n = 102) |
P |
肿瘤最大径(mm) |
33.59 ± 10.03 |
26.42 ± 5.23 |
34.79 ± 10.15 |
<0.001 |
肿瘤位置 |
|
|
|
0.868 |
头颈部 |
49 (41.18) |
6 (35.29) |
43 (42.16) |
|
体尾部 |
38 (31.93) |
6 (35.29) |
32 (31.37) |
|
钩突部 |
32 (26.89) |
5 (29.41) |
27 (26.47) |
|
肿瘤内部血流信号 |
|
|
|
0.695 |
无 |
90 (75.63) |
14 (82.35) |
76 (74.51) |
|
有 |
29 (24.37) |
3 (17.65) |
26 (25.49) |
|
进针次数 |
|
|
|
0.713 |
>3 |
17 (25.00) |
2 (16.67) |
15 (26.79) |
|
≤3 |
51 (75.00) |
10 (83.33) |
41 (73.21) |
|
内部回声均质 |
|
|
|
0.494 |
是 |
12 (10.08) |
3 (17.65) |
9 (8.82) |
|
否 |
107 (89.92) |
14 (82.35) |
93 (91.18) |
|
肿瘤边界 |
|
|
|
1.000 |
规则 |
28 (23.53) |
4 (23.53) |
24 (23.53) |
|
不规则 |
91 (76.47) |
13 (76.47) |
78 (76.47) |
|
肿瘤内囊性成分 |
|
|
|
0.869 |
无 |
103 (86.55) |
14 (82.35) |
89 (87.25) |
|
有 |
16 (13.45) |
3 (17.65) |
13 (12.75) |
|
主胰管扩张 |
|
|
|
0.881 |
无 |
61 (51.26) |
9 (52.94) |
52 (50.98) |
|
有 |
58 (48.74) |
8 (47.06) |
50 (49.02) |
|
胰周异常淋巴结 |
|
|
|
0.872 |
无 |
82 (68.91) |
12 (70.59) |
70 (68.63) |
|
有 |
37 (31.09) |
5 (29.41) |
32 (31.37) |
|
4. 讨论
EUS-FNA是PDAC获取病理学诊断的主要手段之一，但其诊断成功率仍受多种因素影响，其中穿刺针型号及取材方式是临床关注的重点问题。本研究比较了22G与25G穿刺针在不同取材方式下的诊断表现，结果显示两种穿刺针口径在单一取材方式下的诊断效能总体相近，但22G针在总体诊断成功率方面具有一定优势。
既往研究普遍认为，单纯针径差异对EUS-FNA诊断敏感性及准确性的影响有限。Guedes等通过系统评价和Meta分析比较22G与25G穿刺针在胰腺实性肿块中的诊断效能，结果显示两者在诊断准确率方面差异无统计学意义，提示针径并非决定EUS-FNA诊断效能的关键因素之一[12]。Van Riet等进一步比较了不同取材针型(FNA与FNB)后指出，诊断结果的差异更多来源于针型设计及组织学取材能力，而非单纯针径大小[14]。本研究在单一取材方式下未观察到22G与25G之间存在明显诊断效能差异，与上述研究结论一致。
从操作学角度分析，25G穿刺针由于针体更细、柔韧性更好，在胰头、钩突等进针角度受限或镜身稳定性不足的部位具有一定优势。相关前瞻性研究指出，25G针在复杂解剖路径中具有更好的可达性，可能降低操作难度并提高技术成功率[15]。然而，针径减小也可能限制穿刺获得的组织量，对于需要明确组织结构或进行免疫组化分析的病变，其潜在不足逐渐受到关注。
本研究发现22G针在总体诊断成功率方面显著高于25G针，尽管在组织条、液基细胞学及细胞涂片等单一取材方式中差异未见统计学意义。Bang等在随机对照研究中指出，能够获取更完整组织结构的穿刺针在综合诊断成功率方面更具优势，尤其是在未常规应用现场快速细胞学评估(ROSE)的条件下[15]。标本处理与操作策略(取材次数、抽吸技术、是否使用ROSE、液基处理与组织包埋流程)对最终诊断率影响甚大。若无ROSE，采用能获取更完整组织学结构的FNB针或增加不同取材方式的组合(组织条 + 液基)可提高总体诊断成功率；相反，当ROSE存在时，口径较细的穿刺针也可因可以获得实时评估而减少漏诊率。综述与指南建议在不同临床情境下灵活选择针型，并重视样本处理与病理流程优化，这与本研究提示的“综合取材下22G总体优势”并不矛盾。
此外，本研究证实肿瘤最大径是影响FNA诊断结果的重要因素，FNA阳性患者的肿瘤直径显著大于阴性患者。Iglesias-García等研究指出，小体积胰腺病灶更易因取材不足或靶向偏差导致假阴性结果，这一问题在缺乏ROSE或组织学取材时尤为突出[16]。相比之下，肿瘤位置、边界形态、血流信号及胰周淋巴结等EUS影像学特征对FNA结果的影响尚无一致结论，本研究亦未发现其与诊断结果存在显著相关性。
需要指出的是，本研究为单中心回顾性研究，25G针组样本量相对较小，且未进一步区分不同针型设计或组织学取材策略，可能对结果的外推性产生一定影响。未来仍需在多中心、大样本及标准化操作流程的基础上，进一步比较不同针径与针型在不同临床场景下的最优应用策略。
5. 结论
综上所述，22G与25G穿刺针在PDAC的EUS-FNA诊断中均具有较好的临床应用价值，但在综合多种取材方式后，22G针在提高总体诊断成功率方面显示出一定优势。临床实践中，应结合病灶解剖位置、取材目的及病理学需求，个体化选择穿刺针型号，以实现诊断效能与操作可行性的平衡。
声 明
本研究为单中心回顾性描述性研究，无需患者签署知情同意书，经青岛大学附属医院伦理委员会批准(审批号为：WZLL 30687)。
NOTES
*通讯作者。