基层社区2型糖尿病管理及模式研究进展

Research Progress of Type 2 Diabetes Management and Model in Primary Community

摘要: 2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患病率持续攀升，已成为全球慢性流行病。T2DM可对全身多器官造成损伤，给患者带来严重的身心损害及沉重的经济负担，是亟待解决的全球健康问题。社区卫生服务成为控制T2DM等慢病的重要途径。近年来T2DM基层社区医疗卫生服务与管理不断提升。管理策略的积极探索使基层社区T2DM管理模式发生创新性变化。本文针对我国基层社区T2DM管理及模式的研究进展进行阐述和总结。

Abstract: The prevalence of type 2 diabetes mellitus (T2DM) continues to rise, making it a global chronic epidemic. T2DM can cause damage to multiple organs throughout the body, leading to severe physical and mental impairments as well as substantial economic burdens for patients, posing an urgent global health challenge. Community healthcare services have become a crucial approach for managing chronic diseases like T2DM. In recent years, primary healthcare service and management for T2DM in community settings has seen continuous improvement. Innovative management strategies have driven transformative changes in T2DM management models at the grassroots level. This article describes and summarizes the research progress of T2DM management and model in China’s community.

1. 引言

T2DM是机体糖代谢失衡引起血液持续高血糖状态，常伴随脂肪、蛋白质代谢紊乱[1]-[3]。全球T2DM诊疗水平提升，2010年美国就提出将糖化血红蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c) ≥ 6.5%作为糖尿病的诊断标准之一[4]。2022年我国已将HbA1c用于筛查和诊断糖尿病[5]。2024年3月国际糖尿病联盟建议将负荷后1 h血糖作为诊断中间高血糖(intermediate hyperglycemia, 1 hPG)和T2DM的新标准，1 hPG ≥ 8.6 mmol/L成为切点，可更早识别糖代谢异常以及预测并发症风险，1 hPG为11.6 mmol/L可诊断T2DM，但1 hPG的定义尚缺乏统一标准[6] [7]。根据病因糖尿病分为1型糖尿病、T2DM、特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病4类。其中T2DM占90%以上[8]。2025年4月8日国际糖尿病联合会(International Diabetes Federation, IDF)将营养不良相关糖尿病列为5型糖尿病(即营养不良相关糖尿病)，具有胰岛素极度匮乏、营养状况差、血糖波动大、好发于青少年、并发症多且进展快、治疗难度大等特征[9]。T2DM血管并发症是导致患者生活质量下降、残疾和过早死亡的原因[10]。T2DM患者心血管疾病风险是非糖尿病患者的2倍多，低血糖事件与心血管疾病和死亡风险增加相关[11]。在英格兰，癌症已经成为糖尿病患者死亡的主要原因，临床研究关注心血管并发症可能过于狭隘[12]。陈伦文等[13]一项前瞻性研究提示T2DM患者恶性肿瘤发生风险增加57%~325%，其机制还需进一步探索。

2021年全球20~79岁人群中糖尿病患者约5.37亿，预计到2045年将升至7.83亿[14]。至2019年，根据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)和美国糖尿病学会(American Diabetes Association, ADA)标准，我国糖尿病患病率分别为11.9%和12.4% [15]。一项针对儿童的研究分析，从1990年到2019年，儿童糖尿病病例增加了39.37% [16]。根据《国际糖尿病地图集》，20~39岁人群的糖尿病患病率估计值在2013年为2.9%，到2021年上升到3.8% [17]。2018年18岁及以上糖尿病知晓率(38.0%)、治疗率(38.8%)、控制率(31.5%)均较低，35岁及以上社区糖尿病患者规范健康管理率为52.1%，城市(51.8%)和农村(52.6%)基本持平[18]。一项对我国东南部T2DM患者(35岁~75岁)的人群研究显示：患病率为18.32%，其中56.13%知晓自己的病情，47.96%在接受治疗，18.29%血糖得到控制[19]。

2. 不断探索的“五驾马车”

T2DM风险因素包括多基因易感性和环境触发因素(如年龄、生活方式、缺乏运动、营养过剩、急性应激、肠道菌群[20]、炎症、化学毒物、药物等)，二者相互作用促使T2DM发生发展。T2DM遵循“五驾马车”的综合管理，包括糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测、药物治疗。在管理过程中逐渐认识到个体化管理和心理干预的重要性。T2DM医学营养、运动及行为等方面仍需深入研究，以期为基层社区T2DM管理提供理论指导和临床依据。

2.1. 糖尿病宣教

传播T2DM相关医学知识是提高患者疾病认识、依从性及自我管理的重要方法。宿冰等[21]一项随机对照研究表明回授法健康教育(Teach back)可有效提高T2DM患者的自我管理能力及生活质量，建立良好的生活行为习惯，有助于血糖达标。回授法结合微信全程健康教育可提高T2DM患者的自我效能感和医疗依从性[22]。新的健康教育模式不断被发掘，这些方式优于传统的健康教育。互联网的发展，降低了时间和空间的限制性，通过微视频、图片、公众平台、糖友圈进行糖尿病知识普及，“三微”模式下的健康教育能有效增加自我效能感、降低血糖[23]。CICARE沟通模式联合有计划、有针对性的结构化健康教育可提高血糖控制水平、增加满意度、降低并发症发生率[24]。

2.2. 生活方式

长期改善饮食、提高运动水平与促进行为改变的强化生活方式干预将糖尿病前期的T2DM风险降低了22% [25]。健康的生活方式可明显降低T2DM患者微血管并发症的风险，通过改善血糖水平、全身炎症、肝功能和血脂特征的生物标志物部分介导的[26]，并且与T2DM患者全因死亡和心血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、消化系统疾病导致的死亡风险较低相关[27]。有分析得出不同结论，一项系统回顾和荟萃分析表明强化生活方式干预在降低糖尿病前期和T2DM的心血管或全因死亡率方面并未显示优于常规护理[28]。一项亚太地区荟萃分析表明生活方式干预可能对降低血糖结局无效，但对减少腰围有效[29]。生活方式干预多种多样，但个人的生活习惯难以改变并长期坚持。目前T2DM生活方式干预的研究缺乏长期随访的结果。

2.2.1. 医学营养治疗

《中国居民膳食指南(2022)》提出“东方健康膳食模式”，包括东方型素食膳食结构和地中海式膳食结构，可降低高血压及心血管疾病发生和死亡风险[30]。对1818名社区T2DM患者膳食的问卷调查显示蔬菜–谷物模式、蛋–奶–豆模式能增加空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)和餐后2 h血糖的达标率；而动物模性食物、水果–水产–薯类食物不利于FPG的控制，增高T2DM患病风险[31]。张莉等的队列研究表明植物膳食模式与T2DM发病率较低密切相关[32]。膳食纤维可使人产生饱腹感、延缓葡萄糖吸收及调节肠道菌群，从而改善胰岛素抵抗、降低整体血糖及日内血糖波动[33]。长期高水平的游离脂肪酸不利于血糖稳态维持。限盐、降脂、降糖仍然是健康膳食的重心。指南推荐碳水化合物占能量来源的50%~60%，脂肪占20%~30%，蛋白质占10%~15%。肉类每日最佳摄入120克至200克[34]。低生糖指数或生糖负荷对血糖产生积极影响。有研究证明低碳饮食可减少降糖药物服用，降糖效果比卡格列净更显著，更降低了HbA1c水平且更提高了葡萄糖达标时间百分比(Time in Range, TIR) [35]。天然燕麦中可溶性纤维β-葡聚糖对降低胰岛素抵抗及胆固醇水平有积极作用[36]。微量元素对糖尿病有积极作用，但缺乏有力的实验室及临床证据，微量元素可参与机体代谢及提高免疫能力[36] [37]。

2.2.2. 运动治疗

运动是机体精密复杂且具有风险的一系列操作，尤其T2DM伴有并发症患者，每个个体适合的锻炼方式、强度、频率存在差异。《中国2型糖尿病运动治疗指南(2024版)》提出运动建议：首先对患者整体病情进行评估，制定合理的运动处方，有严重急慢性并发症，待病情稳定后可逐渐恢复运动；运动形式包含有氧、抗阻、柔韧性和平衡练习，组合锻炼更有效果；中等强度运动，尤其适用于老年人，连续12周的运动可使HbA1c下降；久坐不利于改善血糖、增加心血管疾病风险、减短寿命[38]。体力活动会增加肌肉血流量，从而增强葡萄糖摄取，降低胰岛素抵抗[39]。一项临床随机试验，在12个月运动干预后10年随访中剧烈和适度运动对糖尿病发病率的长期影响，提示运动可降低成人肥胖症T2DM发病率，延缓进展[40]。身体活动已被推荐用于降低普通人群的癌症风险，并列入癌症二级预防的计划中[41]。八段锦运动可能有效缓解患情绪障碍的T2DM患者的HbA1c、抑郁和焦虑[42]。

2.3. 持续血糖监测

血糖监测是T2DM治疗过程中必不可少的环节，用于观察患者血糖变化及治疗效果。传统血糖指标可简单、快捷评估血糖水平。电子血糖仪、智能手环、动态血糖仪等可持续血糖监测设备使患者免受扎指尖的疼痛，提高了测血糖的依从性。TIR指葡萄糖在目标范围内的时间，为制定个体化防治方案提供依据，在降糖时至少不增加低血糖发生的风险，TIR与其他评估指标结合更具有临床意义[43]。TIR联合系统免疫炎症指数对T2DM患者发生颈动脉粥样硬化有预测价值[44]。

2.4. 药物治疗

改善生活方式不能控制血糖或有并发症，药物治疗是必要的。阿卡波糖、二甲双胍、胰岛素仍然是基础的降糖药物。胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-like peptide-1 receptor agonist, GLP-1RA)周制剂及口服超长效二肽基肽酶IV抑制剂(dipeptidyl peptidase-4 inhibitors, DPP-4i)双周制剂、GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP)双重激动剂，葡萄糖激酶激活剂(glucokinase activator, GKA)，替泽帕肽等新型药物，具有长效、降糖效果显著、副作用小等优势，对心血管、肥胖、血压、血脂及糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DR)有一定改善作用[35] [39]。血脂异常是影响血糖的重要因素，应尽早启动药物调节脂代谢紊乱[45]。人类肠道微生物成为T2DM治疗的又一个靶点，在二甲双胍中加入益生菌与改善T2DM结局有关[46]。

2.5. 个体化管理

T2DM发病机制尚未明确，与患者遗传、环境、生活行为密切相关，制定精准个体化的管理非常重要。对于发病相关因素的深入研究，为个体化管理提供了理论依据和相应策略。同时关于饮食及运动的建议或指南均是基于人群整体研究的结果，缺乏针对个人数据的探究。对饮食–表型–基因型和精准营养组成部分的相互作用的更深入见解和进一步严格的研究可能使这种创新方法能够在医疗保健和公共卫生中适应个人的特殊需求，对行为亦有一定改善作用，更利于改善血糖[47]。

2.6. 心理干预

队列研究报告表明T2DM与肝病、认知功能障碍、情感障碍和睡眠障碍有关联[12]。患者在长期应对疾病过程中面临沉重的思想负担，主观情绪对心理及生理健康造成重要影响；研究显示改善糖尿病患者的抑郁、焦虑情绪，有助于提高生活质量，利于糖尿病防控[48]。T2DM与抑郁症和焦虑症的风险增加有关，相反，抑郁和焦虑等精神障碍会增加患T2DM的风险，并与血糖控制较差、糖尿病相关并发症增加和死亡率较高有关。对T2DM心理健康的护理和干预、心理治疗可能成为新的需要深入探索的方向[49]。

3. T2DM基层社区管理模式

世界卫生组织(WHO)公认社区卫生服务是控制T2DM等慢性病的有效举措[50]。研究表明社区管理能更好地促进糖尿病患者依从性行为，但规律运动情况欠佳；不同社区管理年限与患者依从性关系的研究较少，缺乏对于中长期社区管理作用的探究[51]。龙文强等[52]认为加强社区的建设及全科医生的培养可提高社区糖尿病“五驾马车”实施程度。基层社区管理提供连续性全病程全生命周期管理。建立T2DM患者健康档案，当病情恶化、有严重并发症时便于其快速查询病史及转诊。上海市社区糖尿病管理调查显示对新型药物缺乏使用[53]。2022年美国糖尿病患者平均医疗支出是没有糖尿病的人预期的2.6倍[54]。T2DM基层社区管理可降低医疗消费、节约医疗资源，但存在医疗资源分布不均、医务人员不足、家庭签约及长期随访未全面覆盖等问题。

3.1. 医院–社区–自我管理模式

T2DM基层社区管理以患者为中心，医患共同决策，患者能够参与到疾病管理的整个过程中。社区管理需家庭医师/全科医师、内分泌专科医师、护士、公共卫生人员、营养师、运动医师、精神心理科医师、康复医师、口腔科医师、足病师等多学科协作诊疗，有时患者家属也是团队一员，部分社区开设家庭病房。医院–社区–自我管理一体化管理是主要模式，根据地区经济文化及人群发病特点，管理模式呈现百花齐放的状态。

3.2. 多样化管理模式

现今数字技术、人工智能、互联网数据平台等迅猛发展，使T2DM基层社区管理更便捷、多样化、精细化。基于互联网的自我管理模式有利于患者血糖、血压及体重控制，改善其代谢指标[55]。以微信平台为基础的全科健康管理模式能够减少各类并发症，值得借鉴[56]。《5G+“三早”糖尿病健康管理中国专家共识》指出，整合医院、社区卫生服务中心、家庭及个体智能监测终端形成“医院–社区–家庭/个人”健康信息建立多端数据共享平台；应用5G智能可穿戴设备实施连续、动态的健康指标居家监测；将动态血糖仪24小时平均血糖作为可供参考的糖尿病风险评估指标；根据动态血糖仪监测结果联合智能应用程序实施个体化精准健康管理，建立糖尿病“三早”健康管理服务模式[57]。远程持续血糖监测在降低高血糖、低血糖发生率、血糖变异性以及提高自我管理效能、降低交叉感染等方面发挥积极作用，尤其在后疫情时代，在降低暴露风险、节约防护用品的同时实现医护患协同管理，但给医护人员、监管机构、政策制定者和使用者带来较大的挑战[58]。对初诊T2DM患者运用国家标准化代谢性疾病管理中心管理模式，就诊1次即可完成代谢性疾病各项相关并发症筛查，患者治疗等相关信息通过互联网共享，形成网络病房，创新地构建了“筛–诊–治–管”一体化体系，实现高效规范化、全方位全程管理，提供便捷就医平台[59]。移动(application, APP) + 家属共管血糖可以增加家庭支持力度，在不增加家属照顾负担的情况下改善自我管理行为。研究者停止干预3个月后，患者仍具有良好的血糖控制水平，可在居家智能血糖管理中推广[60]。实施线上线下相结合的OTO (online-to-offline)模式健康管理利于实现对T2DM长期有效管理[61]。“三位一体”模式可以显著提高T2DM治疗效果[62]。对T2DM患者进行问题导向性管理可增强患者疾病感知、提高自护能力[63]。患者常需多重用药，临床医师与药师共同参与糖尿病的管理模式[64]，南京市六合区人民医院探索出由药师团队主导的T2DM延续性管理方式，均可提高患者用药依从性[65]。

3.3. 共病管理

多年来提出了各种T2DM管理策略，但效果甚微。Meta分析显示2019年以后我国“三高”共病患病率为6.5% [66]。T2DM合并高血压、高血脂、高体重、高尿酸，以及MAFLD、慢性肾脏病、心脑血管疾病、睡眠障碍、抑郁症、肿瘤等慢性疾病之间相互影响。人体是一个有机整体，多种疾病需共同管理。基层“三高共管”日渐趋向于规范化。青岛市城阳区“三高共管 六病同防”以人为本，通过不同级层医务人员协调分工和协诊、分级分层管理、落实双向转诊、信息化平台建设提供连续性一体化医疗卫生服务模式，提高了该区“三高”患者的控制率和规范化管理率[67]。糖肝全–专管理新模式已经被提出，有望优化脂肪肝合并糖尿病患者的管理及治疗[68]。

3.4. 中西医结合

中医博大精深，有着独特的哲学思维及辨证论治方法。中医主张整体观、防大于治、协调阴阳、三因制宜，部分和西医秉持的理念相同。中医将糖尿病称为“消渴症”，多由禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳逸失度等导致，涉及肺、胃、肾三脏，久病则气阴两虚。现在中医得到提倡和重视，中西医结合管理模式被运用于T2DM的治疗和管理中。基层社区管理开设中医体质辨识，将中医预防融入到日常生活当中。T2DM患者具有偏颇体质易感性，体质是相对稳定的个性特征，对体质进行评估判定，痰湿质、气虚质、阴虚质为糖尿病常见体质，与病机相符，通过饮食、药物调理体质从而防治T2DM [5] [69]。Meta分析得出中医体质辨识有助于提升糖尿病慢病管理效果，优于单一常规管理[70]。中医倡导“饮食有节、起居有常”，认为情绪是疾病发生的内因，情绪或情志稳定使脏腑气机顺畅。中医治疗除药物外，非药物方法也能起到治疗疾病的作用。五行音乐疗法、健身气功、穴位按摩、耳穴法等用于管理糖尿病合并抑郁症患者，可起到降糖、缓解抑郁的效果[71]。2023年颁布《全国医疗服务项目技术规范》包括按摩推拿、穴位针灸、药膳、药剂等中医诊疗技术，指导规范开展中医治疗服务[72]。中药及中药方剂通过多靶点防治糖尿病及其并发症，疗效显著且毒副作用小，如葛根素通过促进胰岛素分泌、改善胰岛素抵抗、抑制炎症反应、抗氧化、调节肠道菌群等多途径改善糖脂代谢及心血管疾病，兼具抗病毒、抗肿瘤等多种作用[73] [74]。基层社区中医诊疗投入力度不够，中医诊疗技术及药物种类繁多，需积累实践经验进一步规范诊疗。

4. 现有管理模式的挑战与展望

由于医疗资源、医务人员配置不均匀以及经济文化不同使不同地区基层社区T2DM医疗服务水平发展不同。基层赋能面临挑战：基层双向转诊、分级诊疗具体实施及覆盖率还需进一步加强；社区糖尿病随访及家庭签约工作量大；偏远地区医务人员及医疗资源匮乏，患者对糖尿病认识缺乏；数字技术、AI辅助动态监测系统及CGM的推广及普惠化，以及平衡新技术与其可及性、推广循证新药；基层社区医师对糖尿病中医指南熟悉及使用不足，应加强基层医师中医防治糖尿病的培训[75]；HbA1c检测等纳入医保问题，降低医疗设备成本。未来基层社区对T2DM的全周期管理从预防到并发症及合并症，需多学科综合干预，以患者为中心的“三师共管”等模式贯穿始终，强化个体精准治疗目标[76]。基层社区T2DM管理依赖于诊疗创新技术、政府协调资源、政策支持、社区–医院协作，最终实现科学公平的基础医疗卫生服务。

5. 总结

T2DM存在胰岛素抵抗和脂肪代谢异常促使全身炎症反应，导致患者多种疾病共存。我国老年化程度进一步加深，多病共管及综合管理仍是2型糖尿病管理的应对策略。T2DM基层社区管理面临着诸多挑战，希望在日臻完善的整体综合防治过程中，提高血糖控制率，促进全民健康。

NOTES

^*通讯作者。