1. 引言
疫病，在古时又称“瘟疫”“疫疠”或“天行”，是一类由外感疫疠邪气引发、传染性强且易于大范围传播的急性发热性疾病的总称[1] [2]。《说文解字》中提到“疫，民皆疾也”，便体现了疫病的广泛易感性[3]。疫病病证性质多样，总有寒热兼杂之分，其中具有温热性质的一类即是温疫。
《黄帝内经素问·本病论》首提“温疫”之病名，“民病温疫早发，咽嗌乃干，两胁满，肢节皆痛”[4]。而后吴又可著《温疫论》，首次提出“疠气”致病理论，构建了系统的温疫辨证论治体系，并创制了达原饮、三消饮等温疫专方[5]。清代大家黄元御“草《四圣悬枢》，行温疫痘疹之义”，将温病与疫病分而论之，并于疫病之中再分寒温，详细阐述了温疫不同阶段的病机及治法。本文对《温疫论》与《四圣悬枢》两书中温疫相关内容进行梳理，并从其温疫认识、诊疗思想等方面加以比较、归纳，以期为温热类疫病的临床诊治提供借鉴与思考。
2. 温疫认识
2.1. 温疫发病
《中医疫病学》将疫病的主要病因归纳为外染疫疠病邪所致，但历代医家对其感病具体之邪气却有纷论[2]。《黄帝内经素问·本病论》明确指出运气的升降进退异常是导致疫病发生的原因[4]。隋代巢元方《诸病源候论·时气候》引《伤寒例》之言：“时行病者，是春时应暖而反寒，……，此非其时而有其气”，认为时行病源自“非时行之气”[6]。
明代医家吴又可著《温疫论》，认为“非其时而有其气”中所言之“气”，不过是寒热温凉之气，仍属“天地之常气”，而温疫“乃天地之间别有一种异气所感”，即为“疠气”[7]。并指出疠气“在岁有多寡；在方隅有厚薄；在四时有盛衰”，其邪“自口鼻而入”，客于半表半里之“膜原”，营卫运行之机被阻，先阳气屈曲，后格阳于内，再阳气郁滞，郁极而通，故中外皆热，发为温疫[7]。
清代医家黄元御则以仲景为先师，继承《伤寒》之核心思想，在《四圣悬枢·疫病解》中创新性地提出“疫疠感于岁气之偏”的理论。就温疫而论，则多“感春夏之风”，由于天气中的木火之气无法顺畅发泄，人体与之相应和，阳气郁积于下，内热随之而生，经络与孔窍闭塞不通，故而极易中风邪引发温疫。
尽管《温疫论》与《四圣悬枢》在温疫所感邪气的认知上大相径庭，然而对于温疫具有强烈传染性这一点，二者却不谋而合。《温疫论》云：“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。”[7]。《四圣悬枢·疫病解·疫病原始》亦云疫疠除“感于岁气之偏”外，还能够通过“乡里传染”而致人群发病。
2.2. 温疫传变
《温疫论》认为温疫感邪的初始部位“外不在经络，舍于夹脊之间，……，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”[7]。而《温疫论·统论疫有九传治法》一篇提出“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣”[7]。疠气初入于膜原，伏而未发则不知不觉，发而渐热，脉洪而数，病状皆同。邪气一离膜原，表里传变不一，故显不同之症状。一病九传，其证各异，欲除其温疫，当知邪之所在也。
《四圣悬枢》则承《伤寒》六经之义，以为温疫之邪，自太阳始，循太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴的传变次序。风邪伤卫致营血内郁，肝木化火推动病势向阳明腑热发展。其预后取决于阴阳消长：若腑阳亢盛耗损脏阴，则病情危重；若阴阳得衡，则邪可经六经传遍后消退自愈。
3. 疫病辨证
《温疫论》强调舌脉对疫病辨证的指导价值，临证之时多舍症从舌或脉以溯病机。如邪气外出，不传里者，“舌上白苔亦薄”；邪渐入于胃，则“舌上苔如积粉……舌根先黄，渐至中央”；至于邪毒最重，复瘀到胃，则见“通舌变黑生刺”。热邪散漫之时，“脉长洪而数”；后又对里证下法之后，出现脉浮、复沉、反数等脉象之证辨而治之；里证应下失下，内结壅闭，营逆于内，不达四末，“忽然六脉如丝，微细而软，甚至于无”，是为脉厥。
除舌、脉之外，《温疫论》亦看重症状诊断。“凡疫游溢诸经”，则见各经之症，“如腰背项痛，此邪热溢于太阳经也……”[7]。且其认为“凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑”，汗出则是疫邪由表外出的主要表现。战汗后脉象趋缓、热退渴止提示表邪外透；自汗多因伏邪溃散、气机通畅所致；而里证治疗后出现的盗汗则反映体表尚存余邪[7]。
《四圣悬枢》借鉴《伤寒》六经辨证之思路，以其“六经”标志性的症状为诊断要点。所述温疫三阳证之症状与《伤寒》三阳证大致无异，如太阳经证有“发热，身痛、脉紧、烦躁、无汗”；阳明腑证有“潮热、汗出、谵语、腹痛、便秘”；少阳经证有“口苦咽干，胸痛胁痞”等症。但其三阴之证与《伤寒》三阴症状又有异处，在太阴有“腑满嗌干”；在少阴有“口燥舌干”；在厥阴则“烦满发斑”。可见，黄元御温疫六经并非完全照搬仲景《伤寒》之六经，而是结合温疫实际之特点，形成了独特的“六经”辨证体系。
4. 疫病辨治
4.1. 《温疫》以表里为本
《温疫论》中吴又可以为疫邪初犯并非直中三阳或三阴，而是深伏于“半表半里”之膜原。继而虽有九种传变，但“亦不出乎表里之间”，其治法方药也皆以“表里”为辨证分析基础。
温疫初起，其时邪在半表半里。邪不在表里，故不可发汗、泻下，汗则伤表气，下则伤胃气。吴氏达原饮组方配伍深谙“开达透泄”之妙：槟榔破气导滞为君，配伍厚朴宽中化浊、草果芳香逐秽，三药协同开泄膜原壅滞；佐以知母滋阴润燥，既制槟榔之燥烈，又救热灼之阴津；白芍柔肝和营，黄芩清解郁热，甘草调和诸药。若疫邪外溢少阳，则加柴胡疏解枢机；上犯太阳加羌活通阳达表；内传阳明辅葛根透热转气。
《温疫论》基于“邪伏胃腑”的病机特点，提出“逐邪不拘粪结”的核心治则。其辨证体系以舌象为关键指征：若见舌苔黄腻伴脘腹痞满，即以达原饮加生大黄通腑逐邪；若初现积粉苔经治未汗解反见舌根黄染向中央蔓延，提示邪气渐陷胃腑，当转投三消饮透热化浊；若全舌黄燥且伴里实热证，则直取承气类方攻下热结。对于舌现黑苔、芒刺或裂纹，兼见便闭、热结旁流、神昏谵语等危候，亦属急下存阴之证。吴氏对承气汤的差异化应用尤具创见：小承气汤主治上焦痞满而中下未实者；大承气汤配伍芒硝以攻坚润燥，专治燥屎内结之重证；调胃承气汤则用于瘀热宿结而无痞满者。针对患者不耐汤药或出现呕恶反应，创新性采用大黄细末制蜜丸、以汤剂送服的缓攻之法，既确保药效又兼顾脾胃受纳。这种以舌象为纲、分层定法的治疗策略，凸显了温疫治疗中“因势利导”的动态辨证思维。
书中提及胃当热结胃腑未及时攻下，可致蓄血、便血甚至神志异常，此时治疗仍以通降胃热为要。对于疫邪传里引发的黄疸证候，吴氏提出“治黄必利小便”的治标原则，但强调其本在胃腑移热。茵陈汤组方以大黄通腑泻热为君，直清胃家实火；辅以茵陈利胆退黄治其标，山栀清利小肠瘀热以疏水道。此三药协同作用，既解胃腑燥结之本，又祛湿热发黄之标，体现了“腑病疸除”的独特治疗理念。
透邪出表，总以汗解为法。疫邪初离膜原、表里交争之证，若见脉洪数、大渴多汗、壮热不退等症，乃邪热外越而未透之象，宜投白虎汤辛寒清透。对于邪偏表分者，治疗当分途施治：汗出不畅续投白虎汤辛凉透达；斑疹隐伏不显者予举斑汤宣毒透疹；汗斑并滞者则双法并进。若表邪未净而伏热复炽，间隔数日再现洪数脉象及发热征象者，仍循汗斑透解之法。对于外感引动伏邪者，当先解表疏邪，待表证解除后再按疫病传变规律施治。
至于表里相兼，更应辨证而施。对于表里分传证型，主张“先通里后解表”，予承气汤攻下腑实再行透表；若表里同病而热势缠绵，则投三消饮双解表里。若表里分传反复发作，仍以三消饮为治。当表证偏盛时表里同治，里证急重者则“专攻其里，表邪自解”。初起无里实者予达原饮疏透膜原，若兼经证则辅以三阳引经药。若脉象洪数伴阳明经热，当取白虎汤清气泄热；邪结上焦用瓜蒂散涌吐实邪，热聚下焦则选承气汤通腑逐秽。对于先见里实后现表热者，遵“先下后汗”原则：里实已去而脉浮身热者以白虎汤透热达表，气阴两虚汗源不足者则加人参益气生津。
4.2. 《四圣》以六经为要
《四圣悬枢·疫病解》以“六经”为纲，列举各经之治法。其认为“温疫营郁血热，六日而至厥阴”，六日未满，表解而血热未深，但汗出而无红斑；六经传至厥阴，红斑生则热退病解；六日之外；营血郁蒸，红斑转紫转黑，此为难治。故以“六日之内，……，刻不可缓也”[8]。
温疫病在太阳，发热头痛，治以浮萍汤，黄元御以为“温疫得之中风，亦是桂枝汤证”，但春夏之月，天气乍热无寒，故不用《伤寒》辛温之桂枝，改用浮萍为主药，以凉散卫分郁闭，配伍丹皮、芍药凉血和营，形成卫营双解之法。当症见身痛、脉紧、烦躁无汗时，乃卫阳郁闭、营热内燔之象，吴氏创制浮萍石膏汤：浮萍轻清透达卫分闭遏，石膏直清经络郁热，两药协同实现“透卫清营”之效。若有太阳经罢，兼入阳明，烦热燥渴者，太阳表证未解则用浮萍石膏，绝燥热入腑之源；表证解则用白虎加元麦汤，是以仲景之白虎汤合元参、麦冬而成，以清燥而生津，若气虚者，再加人参。
温疫病在阳明，目痛、鼻干者，吴氏改良《伤寒》葛根汤法：去麻、桂之辛温，减碍胃化湿之大枣，取浮萍透卫解表，配伍石膏、元参清燥保津，创制浮萍葛根汤。若兼泄利则主用浮萍葛根芍药汤，借芍药疏利胆腑、调畅气机；伴呕吐者增入半夏降逆止呕，立浮萍葛根半夏汤。此系列方剂通过药味加减，既承袭经方框架，又契合温疫“热郁气逆”的病机特点。温疫阳明腑证，潮热谵语、便结腹痛者，强调攻下需兼护阴血。在承气汤基础上加芍药、地黄等养阴凉血之品，形成调胃承气加芍药地黄汤、大小承气加芍药地黄汤等复合方剂。通过“通腑泄热”与“滋阴和营”的协同作用，既荡涤肠腑燥结，又促进营阴复生、邪热外透。
温疫病在少阳，“居二阳之里、三阴之表”，其证见目眩耳聋、口苦胁痛者，主用柴芩栝蒌芍药汤：柴胡疏解枢机，黄芩清泄胆火，栝蒌宽胸散结，芍药柔肝和营，共奏清透经热、阻断传经之效。温疫热炽少阳时，因“木郁化火、营热灼津”的特殊病机，多传阳明胃腑而非太阴脾脏，故治疗强调“清透并行，闭其入腑之途”。
“温病三阳经病，营郁热盛，势必内传胃腑”，脏阴充足可御外邪，则热不内陷，若入胃腑，则“腑阳日盛，脏阴日枯”，必用泄法。经证未解时先清少阳，经尽后急下存阴。对于“经热炽盛而脏寒不显”的特殊证型，若见烦渴引饮致水停胃腑，虽无四逆证却现水气不化，主用猪苓汤利水泄热；若兼表邪未解，则加浮萍实现表里双解。
温疫病在太阴，太阴以湿土主令，太阴受邪见腹满咽干者，主用浮萍地黄汤，取浮萍透达表邪，地黄、芍药滋脾育阴，形成滋脾达表的双向调节机制，既补脾阴以制胃阳亢盛，又借表透之力助邪外解。少阴经疫病多因春夏相火亢盛致“水火失济”，症见口燥舌干者，创制浮萍天冬汤：天冬、元参滋肾水以涵相火，丹皮凉血清热，浮萍轻透郁火，诸药协同实现“壮水制火、透热外达”之效。
5. 讨论
吴又可《温疫论》不拘于《伤寒》之法，以“疠气”为病因，以“膜原”为基础，以阳气郁滞为关键病机，将温疫从表里论治，开温疫学派之先河。其认为温疫初期应以疏利为主，故用达原饮等以开透膜原；温疫在表则以汗、斑发散，入里则以逐邪为重。而黄元御《四圣悬枢·疫病解》引《伤寒》之思路，以非时之“风”为病因，以“营郁热盛”为主要病机，以“六经”为核心论治温疫，并在仲景桂枝汤、白虎汤的基础上改创浮萍汤、白虎加元麦汤等治温方剂。
《温疫论》与《四圣悬枢》虽然在温疫发病、传变、论治等核心方向上思想迥然不同，但两者在某些方面仍有共通之处。吴又可认为温疫入里即是入胃，黄元御亦认为温病三阳经之病，营郁必内传胃里，故皆以泻下之法，“用承气辈，导邪而出”。二书都十分重视发斑的意义，亦可见《四圣悬枢》温疫虽与伤寒中风病因相仿，内在病机却不同，是故黄元御借“六经”之形而论己义。同时，两者俱以“半表半里”为枢机，一为温疫客邪传变初始之所，一为温疫寒热胜复、入脏入腑转化之地，从而形成决定病证传变全过程的关键。黄元御在《四圣悬枢·疫病解·寒温殊病》一篇有言：“温疫之病，止有寒泄之法，而无温补之条”，虽然其在实际应用中避之辛温，但仍注意补法的运用，如气虚烦渴加人参以益气、阳明腑证加芍药地黄以滋阴；吴又可亦有《温疫论·应补诸证》一篇专论温疫应补之证，如久病先亏、先受大劳之人，应补泻兼施；因行而增虚者，便急峻补。
二者在特定条件下可形成有效互补。在疫情初起、症状类似、传变迅速且病因未明时，吴又可“疠气–膜原”理论有助于快速抓住疾病共性，强调疏利透达、急下逐邪，适用于防控初期的“截断扭转”。当疫情发展进入相对稳定阶段，症候群呈现规律性传变时，黄元御的六经辨证则能提供更精细化的阶段划分与治疗方案，尤其在处理兼夹证、变证及后期调理方面优势明显。临床上，可将“辨疠气”与“辨六经”结合：初期以达原饮类方开达膜原、驱除戾气；随着病邪传变，则参照六经辨证纲领，选用浮萍、白虎、承气等系列方药进行针对性治疗，实现“因病(戾气)制宜”与“因证(六经)制宜”的统一。
本文通过比较《温疫论》与《四圣悬枢》的疫病辨治体系，揭示二者在六经传变规律、辨证及治法方面的理论异同与内在关联。吴又可立足于“异气–膜原–表里”体系，开创了温疫诊治的新范式；黄元御则秉承“岁气–六经–气化”思路，赋予了疫病诊治以经典理论的深度与系统性，深化了对明清温疫学派学术脉络的理解，以期拓宽温热类疫病的治疗思路，并为现代温热类疫病的诊治提供新视角。
NOTES
*通讯作者。