1. 引言
随着微创技术的发展，腹腔镜手术已广泛应用于胆囊切除术和阑尾切除术。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，特别是日间手术逐渐成为临床常规[1]。然而，由于腹腔镜手术需建立气腹，腹腔内压增高、血流动力学波动较大，选择合适的麻醉药物以维持术中稳定、促进术后快速苏醒至关重要[2]。
丙泊酚作为一种广泛应用的静脉麻醉药物，具有起效快、麻醉深度易控制的优势，但其常见的副作用包括血压下降、心动过缓及呼吸抑制等，给临床麻醉管理带来了一定挑战。近年来，瑞玛唑仑作为一种新型的超短效苯二氮䓬类药物逐渐受到关注，其起效快、代谢迅速、苏醒平稳且不良反应较少的特点，使其成为腹腔镜手术中全麻维持的潜在替代选择[3] [4]。
本研究旨在通过回顾性分析，比较瑞玛唑仑与丙泊酚在腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除术中的麻醉效果，评估瑞玛唑仑是否在维持血流动力学稳定、加速术后苏醒以及减少不良反应方面优于丙泊酚，以期为临床麻醉选择提供参考。
2. 方法
2.1. 研究设计
回顾性分析2023年1月至2025年10月网我院收治的择期行腹腔镜下胆囊切除术与阑尾切除术患者共200例，年龄18~60岁，BMI 18~28 kg/m2，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。入选标准：① 年龄18~60岁；② BMI 18~28 kg/m2；③ ASA分级Ⅰ~Ⅱ级；④ 择期行腹腔镜下胆囊切除术或阑尾切除术。排除标准：① 合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全；② 长期服用镇静催眠药物；③ 对麻醉药物过敏；④ 既往全麻后出现意识障碍；⑤ 酗酒或毒品成瘾。按麻醉方法不同分为瑞玛唑仑组(R组)和丙泊酚组(P组)，每组100例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。
Table 1. Comparison of general data of patients in the experimental group and the control group (x ± s)
表1. 实验组和对照组患者的一般资料比较(x ± s)
比较项目 |
P组(n = 100) |
R组(n = 100) |
t/χ2值 |
P值 |
性别(男/女) |
48/52 |
50/50 |
0.080 |
0.777 |
年龄(岁) |
43.5 ± 11.2 |
45.1 ± 10.8 |
1.057 |
0.292 |
身高(cm) |
165.3 ± 7.5 |
164.9 ± 8.1 |
0.381 |
0.704 |
体重(kg) |
62.1 ± 8.4 |
63.5 ± 9.1 |
1.185 |
0.237 |
BMI (kg/m2) |
22.7 ± 2.1 |
23.3 ± 2.4 |
1.941 |
0.054 |
手术持续时间(min) |
65.2 ± 15.8 |
63.9 ± 14.5 |
0.634 |
0.527 |
气腹持续时间(min) |
52.4 ± 13.7 |
50.8 ± 12.9 |
0.906 |
0.366 |
麻醉时间(min) |
90.5 ± 18.3 |
88.7 ± 17.1 |
0.747 |
0.456 |
术中瑞芬太尼总用量(mg) |
1.2 ± 0.4 |
1.2 ± 0.3 |
0.713 |
0.361 |
2.2. 麻醉过程
所有患者采用静吸复合全身麻醉，禁食禁饮8小时。入室后常规心电监护，监测无创血压(NIBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)，并开放静脉通路。
麻醉诱导：两组均采用舒芬太尼0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。R组静脉注射瑞玛唑仑0.4 mg/kg，P组静脉注射丙泊酚2 mg/kg，注药速率均为30秒内注完。待BIS < 60时经口插入相应型号的气管导管，接呼吸机行机械通气，潮气量8~10 ml/kg，呼吸频率12次/min，I:E = 1:2，维持PETCO2 30~35 mmHg。
麻醉维持：P组持续静脉输注丙泊酚4~8 mg/(kg∙h)，R组持续静脉输注瑞玛唑仑0.8~1.5 mg/(kg∙h)，同时静脉输注瑞芬太尼0.1~0.3 μg/(kg∙min)，根据BIS值50~60、体动反应和生命体征调整输注速度。维持肌松采用间断静脉注射阿曲库铵或罗库溴铵。术中输注晶体液，必要时输注胶体液维持循环稳定[5]-[7]。监测BIS、脑电双频指数、PETCO2、体温等。记录气腹前(T0)、气腹5 min (T1)、气腹30 min (T2)、气腹结束时(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。
手术结束前10 min停用肌松药，待自主呼吸恢复，潮气量 > 6 ml/kg时停用麻醉药。待患者睁眼、呼之能睁眼、握手有力、呼吸平稳、SpO2 > 95%时拔出气管导管。记录停药至患者睁眼的时间(苏醒时间)和拔管时间[8]-[10]。观察记录术中低血压(收缩压 < 90 mmHg或较基础值下降 > 20%)、心动过缓(HR < 50次/分)、呼吸抑制(SpO2 < 90%)等不良反应发生情况，并给予相应处理。
2.3. 观察指标
本研究的主要结局指标为两组患者围术期血流动力学变化情况，具体包括气腹前(T0)、气腹5 min (T1)、气腹30 min (T2)及气腹结束时(T3)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。
次要结局指标包括：① 停用麻醉药物至患者睁眼的时间(苏醒时间)及拔除气管导管时间；② 术中不良反应发生情况，包括低血压(收缩压 < 90 mmHg或较基础值下降 > 20%)、心动过缓(HR < 50次/分)及呼吸抑制(SpO₂ < 90%)。
2.4. 统计分析
采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料经正态性检验后，符合正态分布者以均数 ± 标准差(x ± s)表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者采用非参数检验。计数资料以例数(率)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。所有统计检验均为双侧检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。
3. 结果
根据表2和表3的结果，R组患者在气腹后的平均动脉压(MAP)和心率(HR)相对平稳，特别是在T1、T2、T3时间点，与P组相比，R组的波动较小，差异具有统计学意义(P < 0.05)。这表明R组患者在术中血流动力学变化方面更为稳定，可能反映了更好的麻醉控制和更少的应激反应(表2与表3)。
Table 2. Comparison of MAP at different time points during operation between the two groups (x ± s)
表2. 两组患者术中不同时点MAP的比较(x ± s)
组别 |
T0 |
T1 |
T2 |
T3 |
P组 |
100 |
87.1 ± 10.5 |
75.6 ± 12.3 |
78.2 ± 11.9 |
R组 |
100 |
85.4 ± 9.8 |
81.8 ± 10.1 |
83.5 ± 9.8 |
t值 |
|
1.085 |
4.736 |
5.428 |
P值 |
|
>0.05 |
<0.001 |
<0.001 |
Table 3. Comparison of HR at different time points during operation between the two groups (x ± s)
表3. 两组患者术中不同时点HR的比较(x ± s)
组别 |
T0 |
T1 |
T2 |
T3 |
P组 |
100 |
74.5 ± 11.2 |
88.3 ± 14.4 |
85.1 ± 13.0 |
R组 |
100 |
72.8 ± 10.5 |
78.4 ± 11.1 |
80.2 ± 10.6 |
t值 |
|
0.966 |
3.917 |
4.461 |
P值 |
|
>0.05 |
<0.001 |
<0.001 |
表4显示，R组患者的苏醒时间和拔管时间明显短于P组，且差异具有统计学意义(P < 0.01)。具体来说，R组的苏醒时间为8.6 ± 2.3分钟，而P组为14.2 ± 3.5分钟，拔管时间分别为12.3 ± 2.8分钟和18.5 ± 4.1分钟(表4)。
表5的结果展示，R组患者在术中低血压、心动过缓和呼吸抑制等不良反应的发生率显著低于P组。R组的总发生率为3%，远低于P组的14%。这表明R组患者在麻醉过程中不良反应发生的风险较低，体现了更好的麻醉稳定性和安全性(表5)。
Table 4. Comparison of awakening time and extubation time between the two groups (x ± s, min)
表4. 两组患者苏醒时间和拔管时间比较(x ± s, min)
组别 |
例数 |
苏醒时间 |
拔管时间 |
P组 |
100 |
14.2 ± 4.5 |
18.5 ± 5.1 |
R组 |
100 |
10.6 ± 3.3 |
14.3 ± 4.0 |
t值 |
|
6.587 |
7.923 |
P值 |
|
<0.001 |
<0.001 |
Table 5. Comparison of the incidence of intraoperative adverse reactions between the two groups [Number of cases (%)]
表5. 两组患者术中不良反应发生情况比较[例数(%)]
组别 |
例数 |
低血压 |
心动过缓 |
呼吸抑制 |
总发生率 |
P组 |
100 |
6 (6%) |
5 (5%) |
3 (3%) |
14 (14%) |
R组 |
100 |
2 (2%) |
1 (1%) |
0 (0%) |
3 (3%) |
χ² |
|
|
|
|
4.912 |
P |
|
|
|
|
<0.05 |
4. 讨论
本研究结果表明，瑞玛唑仑在腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除术的全身麻醉中，相较于丙泊酚，具有更好的血流动力学稳定性、更短的苏醒和拔管时间以及较低的不良反应发生率。
腹腔镜手术需建立人工气腹，腹腔内压增高，膈肌上抬，肺活量和功能残气量减少，易出现通气/血流比例失调；同时，血管阻力增加，回心血量减少，易出现血流动力学波动。此外腹腔镜手术多为日间手术，术后快速康复至关重要。因此，腹腔镜麻醉需要起效快、易控制麻醉深度、对呼吸循环影响小、苏醒迅速的药物。瑞玛唑仑作为新型超短效苯二氮䓬类药物，具有强效的中枢镇静作用。其通过与GABA受体的结合增强了GABA的抑制效应，从而显著减少了患者的焦虑和术中应激反应。相比之下，丙泊酚作为静脉麻醉药，是目前临床广泛使用的静脉麻醉药[11] [12]。虽具较强的麻醉效果，但其对心血管系统的抑制较为显著，尤其在较大剂量下易引起低血压和心动过缓[13] [14]。鉴于瑞玛唑仑起效快、效应可预测，通过调整输注速度很容易控制麻醉深度。同时其清除迅速，半衰期短，停药后苏醒和拔管时间明显缩短。这对需要快速康复的腹腔镜日间手术尤为重要。
本研究中发现瑞玛唑仑组术中低血压、心动过缓及呼吸抑制发生率均明显低于丙泊酚组，提示其更适合血流动力学易波动的腹腔镜手术。在血流动力学方面，气腹后R组患者的MAP和HR变化幅度明显小于P组，提示瑞玛唑仑能够更好地抑制气腹引起的应激反应，维持患者术中循环稳定。这可能与瑞玛唑仑良好的镇静和抗焦虑作用有关[15]-[17]。而丙泊酚虽然也能产生一定程度的抑制，但效果不如瑞玛唑仑显著。在苏醒质量方面，R组患者的苏醒时间和拔管时间均明显短于P组。这表明瑞玛唑仑代谢更迅速，残留效应小，有利于患者术后快速、平稳苏醒，减少气道并发症。而丙泊酚代谢相对缓慢，残留镇静作用可能延长患者苏醒过程。对于日间手术的腹腔镜胆囊和阑尾手术，瑞玛唑仑无疑是更理想的选择。
在安全性方面，R组术中低血压、心动过缓、呼吸抑制等不良事件发生率显著低于P组。分析原因，这主要得益于瑞玛唑仑良好的心血管稳定性和呼吸保护作用[18]。在临床推广应用中，除药理学优势外，还需客观评估其经济性。尽管瑞玛唑仑的药品直接成本可能高于丙泊酚，但本研究显示其在苏醒速度、循环稳定性和不良反应控制方面的优势，可能转化为更短的术后监护时间、更少的辅助药物使用以及更高的手术室周转效率。这些因素有助于从整体上降低围术期管理成本，对于追求高效运营的日间手术中心而言，可能具有更优的综合成本效益。
但本研究任然存在部分局限性，本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，结果有待更大样本的前瞻性随机对照试验进一步验证。其次，如何优化瑞玛唑仑的用药方案，进一步发挥其优势，也是今后研究的方向之一。
综上所述，相比丙泊酚，瑞玛唑仑用于腹腔镜胆囊切除术或阑尾切除术全麻维持时，术中血流动力学更加稳定，苏醒时间和拔管时间更短，不良反应发生率更低。瑞玛唑仑对呼吸循环影响小的特点，尤其适合易出现血流动力学波动的腹腔镜手术。
NOTES
*通讯作者。