1. 引言
冯全生系成都中医药大学教授，硕士、博士研究生导师，四川省名中医，师从全国著名温病学专家张之文教授，长期从事温病理论与消化系统疾病研究，临床经验丰富，对辨治慢性萎缩性胃炎有丰富经验，临床屡获良效，笔者有幸门诊跟师学习，收获颇丰，现整理冯全生教授辨治慢性萎缩性胃炎的特色用药经验，以期为临床治疗提供参考。
慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是慢性胃炎的一种类型，是指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少，伴或不伴肠腺化生或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。全球CAG患病率约23.9%，已对健康状况造成严重威胁，其中胃粘膜萎缩和肠上皮化生两种类型易进展为胃癌[2]。CAG临床表现多隐匿且缺乏特异性，常见症状包括上腹隐痛、饱胀、纳差、嗳气等，部分患者可伴有乏力、消瘦等全身表现。因症状与情志、饮食密切相关，易反复发作，迁延难愈。现代医学尚无防治CAG的特效药物，对慢性萎缩性胃炎的治疗多集中于根除幽门螺杆菌、改善胃黏膜微循环及对症处理，但难以有效逆转腺体萎缩与肠化病变[3]。中医药治疗CAG疗效可靠，且不良反应小。导师认为湿浊内蕴为CAG核心病机，贯穿疾病始终。导师强调，急性期应该以化湿降浊、理气和胃为要，缓解期则以健脾益气、疏肝活血为主，兼顾化湿降浊，防止湿瘀互结，防止癌变进展，临床应用疗效显著，值得推广。
2. CAG的中医病因病机
CAG在古代文献中并无记载，以其症状特点和疾病演变规律，常将其归属“胃痞”、“胃脘痛”等范畴。导师认为湿邪黏滞重浊易阻遏气机，影响中焦升降出入，导致清气不升、浊气不降，脘腹胀满、嗳气纳差等症状反复发作。湿浊久羁，气机阻滞，津血运行不畅，瘀热渐生，湿浊与瘀血互结，胃络失养日益加重，胃黏膜萎缩渐深，甚则肠上皮化生或异型增生，癌变风险随之升高。导师指出，湿浊内蕴贯穿疾病全程，尤以中焦气机失调为枢机，临证须审证求因，结合舌脉辨识湿浊偏盛与否，灵活施治，方能阻断病势进展。治疗上，导师主张分期辨治，急性期以化湿降浊、理气和胃为要，缓解期则以健脾益气、疏肝活血为主，兼顾化湿降浊，防止湿瘀互结，逆转黏膜萎缩。
3. 治法治则
3.1. 益气降浊
《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”导师指出，脾胃为气机升降之枢，CAG患者多因脾胃虚弱，清气不升，浊阴不降，致使中焦痞塞，水液代谢失常，湿浊内蕴遂成关键病机。治宜益气健脾以扶正，佐以降浊化湿。临证常以七味白术散加减，重用党参、白术益气健脾，茯苓、甘草助运和中，佐以木香、藿香辛散化湿，葛根升清降浊，兼顾气机升降。全方共奏健脾益气、化湿降浊之功，使中焦气机复常，胃黏膜得以修复[4]，从而延缓或逆转腺体萎缩与肠化进程。若脾气虚甚者，重用党参、白术，加用黄芪以补中；胃阴不足者，用沙参、麦冬以养胃阴；气滞明显者，加佛手、香橼以疏肝和胃。
3.2. 理气降浊
CAG与情志关系密切，肝主疏泄，调畅气机，情志不遂则肝气郁结，肝失疏泄则横逆犯脾，致脾不升清、胃失和降，湿浊内生发为本病。导师认为肝气不舒，是CAG发病的另一大关键因素，治当疏肝理气以助降浊，调达气机使升降有序，湿浊无由滞留。常用柴胡疏肝散加减，以柴胡疏肝解郁，配香附、郁金助其理气解郁之功，佐以白芍柔肝缓急，陈皮、枳壳理气和中，使肝气条达而脾不受侮。若肝郁化热者，加牡丹皮、山栀子清解郁热；兼瘀血阻络者，加丹参、桃仁活血通络。导师强调，调肝与健脾并重，升降复常则湿浊自化，胃络得养，病势可趋缓解。
3.3. 芳香降浊
脾胃为湿土之脏，易受湿邪困遏，湿性黏滞，最易阻滞气机。导师认为芳香之品性善行散，能醒脾化湿，拨开黏滞之邪，畅通中焦气机，使湿去而脾运得复，湿浊无从蕴结。临证以《温病条辨》中五个加减正气散灵活运用，以化湿运脾、行气和胃为核心，针对湿浊中阻之脘闷纳呆、呕恶苔腻等症，每能应手取效。常用藿香、佩兰芳香化湿，厚朴、陈皮行气除满，茯苓、薏苡仁健脾渗湿，佐以菖蒲、半夏化浊开胃，共奏化湿降浊、调理中焦之功。若湿盛，重用藿香、佩兰，加苍术、草果以增强燥湿运脾之力；若湿郁化热，见苔黄腻者，配伍黄连、滑石清热利湿；湿阻气机致腹胀甚者，加木香、大腹皮行气消胀。湿去则脾运自健，气机升降复常，腺体萎缩之势得以遏制，临床症状亦随之缓解。
3.4. 淡渗降浊法
淡渗降浊法以利水渗湿、通调三焦为要，使湿有去路，浊得降泄。尤适用于湿浊内盛、困遏中焦之证，症见脘腹胀满、纳呆便溏、舌苔厚腻、脉濡滑等。临证常用藿朴夏苓汤，以茯苓皮、大腹皮、泽泻、薏苡仁淡渗利湿，竹叶、车前子、木通、通草清热利尿，使湿浊从前阴而去；配伍半夏、厚朴、藿香辛开苦降，行气化湿，宣畅三焦，使中焦得运，湿浊下行，下窍得通，中满自除。湿去则脾运自复，浊降则胃气得和，三焦气化通畅，中州斡旋有序。正如《温病条辨》所言：“治中满者，但利其湿，宣展气机，即可愈也。此法尤重三焦气机的宣畅，湿浊虽去，若气机不展，则中焦仍痞塞，湿邪易复聚。故常佐以苏叶、枳壳等轻灵理气之品，以宣畅肺气，行气化湿，使三焦气机上下贯通，湿去而气行，气行而湿不复聚，中焦自无壅滞之患。”
3.5. 活血降浊
湿浊久羁，气机阻滞，血行不畅，终致瘀血内停，形成湿瘀互结之候。导师认为，活血降浊法应当贯穿疾病全程，应当早用，足量使用。湿瘀互结则病情缠绵，非活血无以行滞，非降浊无以祛邪。临证常选丹参、桃仁、红花、莪术等活血化瘀之品，常用剂量30 g，配伍半夏、陈皮、茯苓、泽泻以化痰降浊，使瘀去则络通，浊消则脾健。若瘀重者，加三棱、水蛭以破血通络；胃痛明显，刺痛固定，舌质紫暗者，则合失笑散活血化瘀止痛。痰瘀交阻者，合用涤痰汤加减，旨在痰化则气展，瘀除则血和。正如《血证论》所言：“瘀血去则新血生，气机畅则脾胃安。”活血降浊法不仅改善胃黏膜微循环，更可逆转腺体病理改变[5]，如此气血调畅，痰瘀自消，胃络得养，病势可望逆转。
在临证过程中，导师将萎缩性胃炎伴肠上皮化生者，视为癌前病变之兆，尤加警惕，强调早期干预以截断病势。主张在辨证基础上结合现代医学检查结果，结合病理变化，适时加用白花蛇舌草、半枝莲等具抗癌变作用的中药，以期抑制病邪进展，防止恶性转归[6] [7]。同时强调医患协作的重要性，CAG是一大慢性疾病，患者须调摄情志、节制饮食、规律作息，避免过劳及辛辣油腻之品，以防助湿生热，影响疗效。同时重视随访观察，定期复查胃镜及病理，动态观察腺体萎缩、肠化程度变化，评估中医药干预效果，适时调整方药配伍。
4. 验案一则
笔者取得患者同意后，记录导师从湿浊辨治慢性萎缩性胃炎病例一则，以飨诸君。患者某，女，45岁，2023年4月9日初诊，患者右上腹胀痛2月余，于金牛区人民医院行胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎，C2？活检：胃体，慢性萎缩性胃炎。HP (+)刻下症见：右上腹胀痛，餐后尤甚，伴嗳气频繁，偶有反酸，纳差，眠可，二便调，舌质淡红，苔白腻，脉濡缓。西医诊断：慢性萎缩性胃炎(C2)；中医诊断：胃痞(湿浊中阻，脾胃气滞证)。治法：化湿降浊，理气和胃。予以加减正气散化裁，处方：藿香25 g，厚朴15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，佛手20 g，乌药20 g，炙甘草5 g，炒麦芽25 g，焦山楂25 g，莱菔子25 g，三棱25 g，莪术25 g。7剂，每2日1剂，水煎800 ml，早晚两次温服。并嘱咐患者注意饮食清淡，忌生冷油腻，调畅情志，规律作息。
二诊(2023年4月23日)：患者右上腹胀痛较前减轻，嗳气减少，纳食稍有增加，仍感胃脘痞闷，舌淡红，苔白腻较前薄，脉濡。上方有效，湿浊渐化，气机稍畅。守上方去薏苡仁，加佩兰25 g，以芳香降浊，化浊行脾，增强运化之力。继服10剂，煎服法同前。
三诊(2023年5月7日)：患者右上腹已无明显胀痛，偶有轻微痞闷感，嗳气、反酸消失，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉缓。复查呼气试验：HP (−)。湿浊已去大半，脾胃功能渐复。治以健脾益气，兼化湿浊，巩固疗效。予七味白术散加减，处方：党参25 g，白术15 g，茯苓15 g，炙甘草5g ，陈皮15 g，佛手20 g，乌药20 g，芦根25 g，藿香25 g，炒麦芽25 g，焦山楂25 g，莱菔子25 g，三棱25 g，莪术25 g。10剂，煎服法同前。
四诊(2023年5月21日)：患者诸症消失，饮食、精神如常。舌淡红，苔薄白，脉和缓。为巩固疗效，防止复发，予香砂六君子丸调理1月，每日3次，每次6 g，温水送服。并嘱咐患者定期复查胃镜。半年后随访，患者未再复发，胃镜复查提示：慢性萎缩性胃炎C1。
按语：本案患者以右上腹胀痛、餐后尤甚、嗳气纳差为主症，结合舌淡红、苔白腻、脉濡缓，显系湿浊中阻、脾胃气滞之候。湿浊黏滞，阻遏中焦气机，脾胃升降失常，故见脘腹胀痛、嗳气；湿困脾土，运化无力，则纳差。导师首诊以一加减正气散为基础化裁，方中藿香芳香化湿、醒脾开胃为君，厚朴、陈皮行气除满、燥湿运脾为臣，茯苓、薏苡仁健脾渗湿，佛手、乌药理气和胃、疏肝解郁，炒麦芽、焦山楂、莱菔子消食导滞、助脾运化，三棱、莪术活血化瘀，行气止痛，针对湿浊久羁易致血瘀之虞，防患于未然，炙甘草调和诸药。全方共奏化湿降浊、理气和胃之功，使湿浊得化，气机调畅。二诊时，患者胀痛减轻，嗳气减少，纳食稍增，苔腻渐薄，示湿浊渐化，气机稍畅，但仍有胃脘痞闷，故去薏苡仁之渗利，加佩兰增强芳香化湿之力，以助脾运。三诊时，湿浊已去大半，脾胃功能渐复，胀痛、嗳气、反酸等症消失，此时病机已转向脾虚为本，湿浊为标，故转以七味白术散加减，健脾益气以固其本，佐以藿香、陈皮等化湿理气以杜其标，并加芦根清热生津，防湿郁化热伤阴，三棱、莪术活血化瘀，防止湿瘀复结。四诊时诸症悉除，予香砂六君子丸健脾益气、和胃化湿，巩固疗效，防止复发。整个治疗过程，导师紧扣湿浊内蕴、脾胃气滞之核心病机，急性期以祛邪为主，化湿降浊、理气和胃；湿浊渐化则兼顾扶正，健脾益气以杜生湿之源，体现了“急则治标，缓则治本”及“分期辨治”的学术思想。同时，辅以饮食调摄、情志疏导，终获良效，不仅改善了患者的临床症状，且成功逆转了胃黏膜萎缩程度，充分展示了中医药治疗CAG的独特优势。
基金项目
四川省自然科学基金项目(2026NSFSC1883)；四川省自然科学基金(No. 2024NSFSC1829)；成都中医药大学“杏林学者”学科人才科研提升计划项目(BSH2020012)；教育部人文社会科学研究青年基金项目(23YJC870002)。
NOTES
*通讯作者。