1. 引言
中医助理全科医生(以下简称助培生)是基层医疗卫生服务网的坚实基石，其能力素质直接关系到分级诊疗制度的落地和中医药服务的可及性。医患沟通作为医疗实践的核心软技能，是建立信任、收集信息、实施中医“整体观念”指导和提升患者依从性的关键。然而，在医学生从学生正式步入医院的重要过渡阶段，传统以理论传授为主的教学模式存在理论与实践脱节的弊端，难以使助培生获得应对复杂临床沟通场景的自信与能力。
情景模拟教学法通过创设高仿真、低风险的临床情境，为学习者提供了“在做中学”与“在反思中成长”的理想平台，已在多医学领域证明其有效性[1] [2]。但现有研究多聚焦于西医临床技能，将其系统应用于中医助理全科医生培养，并综合评估其对沟通态度、共情能力等深层素养影响的研究尚显不足。
本研究基于当前中医全科人才培养的痛点，设计并实施一套融入中医特色的情景模拟教学方案，通过随机对照研究，全面评价该方法对助培生医患沟通能力、共情能力及综合成绩的影响，以期为创新中医助理全科职业教育模式提供实证依据。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
选取重庆市某区中医院2023级与2024级共40名中医助理全科规范化培训学员为研究对象。采用随机数字表法，按年级分层(确保每个年级两组人数均衡)，将其分为实验组与对照组，每组各20人(每个年级各10人)。参与者平均年龄为23.2岁，其中男性14名(35%)，女性26名(75%)。两组学员在年龄、性别、入学笔试成绩得分上差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。所有学员均知情同意。
2.2. 研究方法
干预方法
1) 对照组：采用传统教学法，进行医患沟通理论授课。
核心原则：以教师为中心、系统传授医患沟通相关理论与原则的教学模式。
教学总时长：为控制教学时长变量，对照组教学总时长与实验组保持一致，共计8学时。
课程结构与内容：全部为理论授课，采用多媒体讲座、案例分析(以教师讲解为主)及课堂提问的形式。
课程大纲：① 医患关系概念和医患心态：医患关系广义定义和侠义定义，医生常见心态、患者常见心态及两者差异；② 医患沟通模式：医患沟通的方式及提前准备、医患沟通的内容及技巧；③ 医务人员言语沟通技巧详讲：如何告知坏消息、处理医患分歧与投诉、与特殊患者(如老年、儿童)沟通；④ 法律法规与医疗安全：《民法典》相关条款、医疗纠纷预防与处理、医患沟通“忌语”。
师资：由长期开展规培生岗前培训的高年资医师进行授课。
2) 实验组：在传统教学基础上，实施情景模拟教学法，为期两个月，课程时长为8学时。
案例设计：教学团队围绕基层常见病、多发病及中医沟通特色，设计标准化案例。内容涵盖：① 初诊信息收集(如何围绕“十问歌”进行有效问诊)；② 病情解释与健康教育(如何用通俗语言向家属普及疾病常识)；③ 处理质疑与冲突(患者对疗效怀疑的应对)；④ 告知与安慰(如何向家属传达病情)。
循环模拟与角色扮演：学员以小组为单位，轮流扮演医生、患者(或家属)及观察员。在模拟诊室中完成从接诊到结束的全流程沟通。
中医特色融入：要求学员在沟通中自然融入中医元素，例如：运用“十问歌”系统性采集信息；尝试从“肝主疏泄，脾主运化”角度解释患者“压力大–胃胀痛”的关联；结合舌脉信息，用生活化语言解释“肝郁脾虚”的证候概念；提供“情志调摄(舒肝)”和“饮食建议(健脾)”的中医特色健康指导。
结构化复盘反馈：模拟结束后，实行“学员自评→同伴互评(观察员)→导师讲评”的三级反馈机制。指导教师依据观察记录，结合CSAS和沟通行为量表的维度进行针对性指导。
情景模拟教学具体实施流程(以单次课程为例)：
① 理论聚焦(15分钟)：教师简要讲解与案例相关的核心中医沟通要点(如特定病证的问诊提纲、情志致病特点的解释方式)。
② 情景模拟(30分钟/轮)：
案例示例(肝郁脾虚型胃脘痛初诊)：一位因工作压力大、胃脘胀痛反复发作的中年患者，情绪焦虑，对长期服用中药有疑虑。
分组与角色：5名学员为一组，分别扮演接诊医生、患者、患者家属(可选)及观察员。在模拟诊室中，医生独立完成从接诊到初步健康指导的全过程。
③ 结构化复盘与反馈(30分钟/轮)：
自我反思：扮演医生的学员首先陈述自己的沟通思路、遇到的困难及对中医理论应用的体会。
同伴反馈：观察员进行点评，重点关注中医思维在沟通中的体现。
导师引导性反馈：指导教师回顾关键片段，结合结构化观察表(基于SEGUE框架结合中医问诊特色设计)从医学准确性、沟通技巧、中医人文关怀等维度进行深入剖析，并示范优化方案。例如，指导教师示范如何将“你要放松心情”这句笼统的建议，转化为中医特色的具体指导：“根据中医理论，‘肝’负责调畅情绪，您的情况我们可以尝试通过散步、听舒缓音乐来‘疏肝’，这对缓解胃胀会有帮助。”
④ 角色轮换与重复练习(40分钟)：
小组内轮换角色，基于反馈进行再次模拟，以巩固学习成果。
2.3. 评价指标
干预前及干预后收集数据。
沟通态度与行为：采用中文版医学生沟通技能态度量表(CSAS) [3] (包含积极态度和消极态度2个维度)和医学生医患沟通行为量表(自评) [4]。
临床共情能力(JSE-S)：采用中文版杰弗逊共情量表(医学生版) [5]。
客观绩效指标：比较两组的出科理论及技能考核成绩、带教教师综合评价。
2.4. 统计学方法
采用SPSS 26.0软件。组间比较采用独立样本t检验，组内前后测比较采用重复测量方差分析。
3. 结果
Table 1. Comparison of baseline levels of the two groups of students
表1. 两组学员基线水平比较
组别 |
n |
CSAS-PAS |
CSAS-NAS |
医患沟通行为 |
临床共情 |
实验组 |
20 |
3.58 ± 0.51 |
3.02 ± 0.45 |
62.35 ± 7.21 |
104.25 ± 10.33 |
对照组 |
20 |
3.62 ± 0.49 |
2.98 ± 0.43 |
63.10 ± 6.88 |
102.90 ± 9.87 |
t值 |
|
−0.255 |
0.289 |
−0.339 |
0.432 |
p值 |
|
>0.05 |
>0.05 |
>0.05 |
>0.05 |
干预前，对两组学员的医患沟通行为与态度、临床共情能力等得分进行独立样本t检验，结果显示所有指标均无显著差异(p > 0.05)，具有可比性，详见表1。
Table 2. Comparison of scores of primary indicators before and after intervention between the two groups of students and the results of repeated measures variance analysis
表2. 两组学员干预前后主要指标得分比较及重复测量方差分析结果
|
组别 |
前测 |
后测 |
时间主效应 |
组别主效应 |
时间 ×
组别交互效应 |
后测时点组间比较 |
CSAS-PAS |
实验组 |
3.58 ± 0.51 |
4.35 ± 0.42 |
F = 125.37, P < 0.01, η2 = 0.77 |
F = 5.89, P = 0.020, η2 = 0.13 |
F = 18.45, P < 0.01, η2 = 0.32 |
t = 3.25, P = 0.02 |
对照组 |
3.62 ± 0.49 |
3.91 ± 0.48 |
|
|
|
|
CSAS-NAS |
实验组 |
3.02 ± 0.45 |
2.10 ± 0.33 |
F = 198.52, P < 0.01, η2 = 0.84 |
F = 12.34, P = 0.01, η2 = 0.24 |
F = 25.67, P < 0.01, η2 = 0.40 |
t = −4.62, P < 0.01 |
对照组 |
2.98 ± 0.43 |
2.65 ± 0.41 |
|
|
|
|
沟通行为总分 |
实验组 |
62.35 ± 7.21 |
78.65 ± 5.12 |
F = 285.41, P < 0.01, η2 = 0.88 |
F = 15.78, P < 0.01, η2 = 0.29 |
F = 45.23, P < 0.01, η2 = 0.54 |
t = 4.89, P < 0.05 |
对照组 |
63.10 ± 6.88 |
70.20 ± 6.34 |
|
|
|
|
JSE-S |
实验组 |
104.25 ± 10.33 |
115.40 ± 8.75 |
F = 88.96, P < 0.01, η2 = 0.70 |
F = 6.54, P = 0.05, η2 = 0.15 |
F = 12.88, P = 0.01, η2 = 0.25 |
t = 3.28, P = 0.02 |
对照组 |
102.90 ± 9.87 |
106.55 ± 9.20 |
|
|
|
|
3.1. 沟通技能态度(CSAS)比较
重复测量方差分析显示，对于CSAS-PAS和CSAS-NAS，时间与组别的交互作用均显著(P < 0.01)。简单效应分析表明，两组在后测时的PAS得分均高于前测，但实验组的提升幅度显著更大(F = 18.45, P < 0.01)；两组在后测时的NAS得分均低于前测，但实验组的下降幅度显著更大(F = 25.67, P < 0.01)。在后测时，实验组PAS得分显著高于对照组，而NAS得分显著低于对照组(P < 0.01)。
3.2. 两组医患沟通行为自评得分比较
重复测量方差分析显示，时间与组别在沟通行为总分上存在显著的交互作用(F = 45.23, P < 0.01)。简单效应分析显示，两组后测得分均显著高于前测，但实验组得分的增长(从62.35到78.65)大于对照组(从63.10到70.20)，导致在后测时点，实验组得分显著高于对照组(t = 4.89, P < 0.01)。具体统计结果见表2。
3.3. 两组临床共情能力(JSE-S)比较
重复测量方差分析显示，时间与组别在JSE-S总分上存在显著的交互作用(F = 12.88, P = 0.01)。简单效应分析表明，实验组后测JSE-S总分(115.40)显著高于其前测(104.25)及对照组后测(106.55)，而对照组内部前后测变化较小。
3.4. 客观绩效指标比较
实验组在出科考核成绩(包括理论知识与技能操作)和带教教师综合评价方面，得分均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。
4. 讨论
本研究通过随机对照设计证实，在同等理论授课基础上，系统化、融入中医思维的情景模拟教学法，能显著提升中医助培生的医患沟通能力与临床共情水平。
4.1. 变“被动接受”为“主动建构”，重塑沟通态度与行为
本研究不仅关注沟通行为，更深入探究了其背后的态度动机。通过对照组同等时长的系统理论授课，有效控制“是否有结构化沟通教学”的影响，聚焦于检验“情景模拟”这一特定教学形式的增值效应。CSAS量表的结果变化清晰地揭示了这种增值效应的本质：系统的理论教学(对照组)可能为学员建构了完善的认知框架，但未能有效化解其面对真实互动时的情感焦虑(NAS得分降幅有限)。而实验组NAS得分的显著下降与PAS得分的更大提升，表明情景模拟提供的“安全试错”与“成功体验”，实现了从“知道重要性”到“感受可行性”的关键跨越，将外在的认知要求，内化为主动学习和提升的积极意愿。这种内在动机的转变，是沟通技能得以持续发展的根本动力。
4.2. 构建“中医思维–沟通行为”的实践桥梁
本研究的核心创新在于，通过情景模拟，为中医理论向沟通实践的转化搭建了可操作的训练路径。在接受了同等理论教学后，实验组学员在“中医特色信息收集”和“信息给予与解释”维度表现更优。这证明，情景模拟训练成功地将“肝主疏泄”、“脾主运化”等抽象概念，以及“十问歌”等问诊纲领，转化为一系列自然、关切、有逻辑的对话行为。学员学会了如何用“正气不足，外邪易侵”来解释反复感冒，用“脾胃运化功能减弱”来解释消化不良，使得中医理论不再是书本上的条文，而是与患者沟通时鲜活、可信的语言。这种“转化能力”正是临床胜任力的核心。
4.3. 以“代入”促“共情”：深化中医人文关怀的实践体验
在角色扮演中，通过“代入”患者角色，学员得以切身体验在病痛中对医生清晰解释的渴望、对不确定性的焦虑以及对被关怀的期待。这种深刻的体验式学习，极大地促进了其换位思考能力。当回归医生角色时，他们更能自然而然地运用“语言疏导”、“移情易性”等中医情志疗法理念去理解和回应患者的情感需求。患者满意度评价的显著差异，有力地验证了这种基于深度共情的沟通所带来的积极医患关系效应，也凸显了情景模拟在培养“仁心仁术”中的独特作用。
4.4. 研究局限性
本研究存在若干局限：首先，样本量相对较小(每组20人)，且来自单一培训基地，可能限制结果的普适性，未来需开展多中心、大样本研究加以验证。其次，尽管采用随机分组并控制了理论教学变量，但无法完全排除霍桑效应，可能存在实验组学员因知晓参与新教学项目而表现更积极。第三，患者的满意度评价可能受到就诊环境、疾病严重程度等混杂因素的影响。最后，研究主要关注了近期效果，缺乏对学员毕业后长期沟通行为与职业表现的追踪。
5. 结论与展望
情景模拟教学法是一种高效、综合的中医助理全科医生培养策略，能显著改善助培生的医患沟通态度与行为，深化其临床共情能力，并全面提升其学业成绩和临床评价。
展望：
课程体系化：将情景模拟作为中医助理全科医生培养的核心教学方法之一，开发系列化、标准化的中医特色沟通案例库。
评价多元化：建立融合态度、行为、共情、绩效等多维度的综合评价体系，以更全面地衡量教学成效。
师资专业化：加强对带教教师情景模拟教学设计与引导反馈技能的培训，提升教学质量。
长期追踪研究：建立学员培训档案，追踪其进入工作岗位后的沟通实践表现与患者评价，以评估教学效果的长期保持性。