动脉–输尿管瘘的诊疗进展

Progress in the Diagnosis and Treatment of Arterio‑Ureteral Fistula

摘要: 动脉–输尿管瘘(Arterio‑ureteral fistula, AUF)是泌尿外科术后罕见但危及生命的并发症，尤其在盆腔手术、放疗或长期留置输尿管导管后易发生。临床表现为间歇性肉眼血尿(97%~100%)，可突发大出血致低血容量性休克，诊断困难，易延误治疗。本文结合最新系统综述与多篇病例报告，系统阐述AUF的流行病学特征、危险因素、临床表现、影像学诊断及治疗策略，强调多学科协作与早期干预的重要性，以提升临床诊治水平。

Abstract: Arterio‑ureteral fistula (AUF) is a rare but life‑threatening complication following urological surgery, especially after pelvic surgery, radiotherapy, or long‑term indwelling ureteral catheterization. Clinical manifestations include intermittent gross hematuria (97%~100%), which may progress to massive hemorrhage and hypovolemic shock. Diagnosis is challenging and often delayed. This review integrates recent systematic reviews and multiple case reports to summarize the epidemiology, risk factors, clinical features, imaging diagnosis, and treatment strategies of AUF, emphasizing the importance of multidisciplinary collaboration and early intervention to improve clinical outcomes.

1. 引言

动脉–输尿管瘘(AUF)是泌尿外科术后罕见但具有致命风险的不良事件，尤其在盆腔广泛手术、放射治疗或长期留置输尿管支架后。其发病机制复杂，临床表现隐匿，诊断常依赖多次影像学检查。目前尚无统一的诊疗指南，临床处理多依赖个体化策略。AUF一旦发生，若不及时干预，死亡率极高。本文旨在系统综述AUF的发病机制、临床表现、诊断方法与治疗进展，并结合最新系统综述数据与病例报告，提出临床诊疗建议。

2. 发病机制及危险因素

AUF多继发于以下高危因素，包括：盆腔手术(如根治性膀胱切除术、子宫切除术等)、长期留置输尿管支架、肿瘤放疗、恶性肿瘤史(以妇科、结直肠和泌尿系肿瘤常见)以及血管疾病史。手术或放疗可导致血管壁损伤、缺血、纤维化，进而形成假性动脉瘤。输尿管与血管之间的粘连、压迫与搏动传导，最终促使瘘管形成。文献报道，约38%的AUF病例伴随髂动脉假性动脉瘤，其中髂总动脉最为常见(47.7%)，其次为髂外动脉(19.6%)和髂内动脉(15.7%) [1]。罕见部位包括腰动脉[2]、髂内动脉瘤直接侵蚀[3]等。继发性AUF占85%，常与盆腔肿瘤手术及放疗相关；原发性AUF占15%，多源于血管本身的退行性疾病或动脉瘤[4] [5]。长期留置的输尿管支架引起的慢性炎症和动脉持续搏动是形成AUF的关键机制[6]-[8]。荷兰一项全国性问卷调查显示，AUF的估计年发病率为3.5例/年，且发病率可能被低估。所有患者均有肉眼血尿，91%表现为或进展为大量血尿，9%为间歇性镜下血尿。最常见的瘘管部位为髂总动脉(73%)，右侧稍多于左侧[9]。

3. 临床表现

典型症状为间歇性肉眼血尿(97%~100%)，尤其在输尿管支架更换时更为常见(占19.1%)。约31.5%的患者就诊时已出现循环不稳定，甚至低血容量性休克[1]。其他症状包括腰痛(14.9%)、贫血(18.7%)等。由于症状间歇性出现，常导致诊断延迟，平均需进行2.2~2.4次影像学检查才能确诊[3]。少数病例可表现为消化道出血(如髂动脉–输尿管–结肠瘘) [4]或膀胱颈部大出血(如髂内动脉瘤压迫) [7]。值得注意的是，AUF的初始表现可能仅为镜下血尿，随后进展为致命性大出血，尤其在老年多病患者中诊断更为困难[6]。部分患者可出现腹痛、发热或尿路感染症状[5]。若AUF合并已存在的输尿管–结肠瘘或输尿管–阴道瘘，出血可能迅速通过瘘道进入肠腔或阴道，失去尿路内的填塞效应，导致出血迅猛且诊断困难，甚至发生猝死[10]。

4. 影像学检查

CT增强扫描：是初步筛查的重要手段，可显示假性动脉瘤、血肿、尿外渗、肾积水等间接征象。但其诊断阳性率仅为37.6%，因瘘管可能被血块或支架暂时封闭。文献报道其敏感性在42%至55.5%之间，对于显示输尿管与动脉的密切接触有提示意义[11]-[13]。

血管造影：为诊断金标准，诊断阳性率达66.3%。可在诊断同时进行介入治疗，是血流动力学不稳定患者的首选。对于常规造影阴性者，可采用“激发性血管造影”(在操作输尿管支架或对疑似区域进行机械刺激时进行)，可将敏感性显著提高，但存在诱发大出血的风险，需在做好紧急处理准备的前提下进行[5] [13] [14]。一项系统综述显示，血管造影在79.6%的患者中进行，其中66.3%对诊断有帮助[15]。对于常规血管造影阴性但仍高度怀疑AUF的患者，采用亲水导丝在输尿管支架原位的情况下探查瘘口，是一种安全有效的诊断方法，且出血风险较低[16]。

逆行肾盂造影：在部分血管造影阴性但仍高度怀疑AUF的情况下具有辅助诊断价值，阳性率约73.9%。有研究显示其敏感性约为52% [12]。

输尿管镜：虽然直接观察瘘管的阳性率高(88.2%)，但因可能诱发大出血，一般不作为首选。

膀胱镜与超声：可用于初步定位出血侧和评估肾积水。膀胱镜诊断AUF的敏感性很低(约2%~40.58%)，但有时可观察到输尿管口的搏动性出血。

诊断挑战：AUF的诊断极具挑战性，影像学检查常有假阴性。一项对445例患者的系统综述显示，在确诊前平均每名患者接受了2.4次检查，血管造影、CT和逆行肾盂造影的敏感性分别为59.83%、47.01%和47.75%。因此，即使影像学阴性，对于具有典型危险因素和临床表现的患者，仍应高度怀疑AUF。在紧急大出血病例中，手术探查既是诊断也是治疗手段[13]。

5. 治疗

治疗应达到三个主要目标：控制出血、消除瘘管和控制感染。治疗方式主要包括血管内治疗、开放手术和杂交手术。

5.1. 血管内治疗

目前已成为一线治疗方式(占64.3%)，尤其适用于血流动力学不稳定的患者。主要包括：

5.1.1. 覆膜支架植入

最常用(占血管内治疗的86.1%)，可快速封闭瘘口。新一代球囊扩张式覆膜支架(如GORE VIABAHN VBX)可通过更小口径的输送系统(如7F)置入，减少血管穿刺并发症，尤其适用于高龄或出血风险高的患者[7] [16]。支架植入成功率高，能迅速控制危及生命的出血。球囊扩张式覆膜支架(如ADVANTA^TM)定位精确，能够更好地保留髂内动脉血流，是治疗AUF的一种安全有效的方法。

5.1.2. 动脉栓塞术

适用于无法植入支架或合并感染的情况，如髂内动脉瘤引起的AUF [17]。对于累及髂总或髂外动脉的AUF，弹簧圈栓塞通常不作为首选，因其可能导致下肢缺血而需额外血运重建[5]。

5.1.3. 联合治疗

必要时可联合髂内动脉栓塞以减少内漏风险。对于累及尿路的复杂病例，可同时进行输尿管栓塞(如使用弹簧圈或组织胶)以封堵尿路端。血管内治疗的主要优势是微创、快速，并能保持动脉血流，避免了创伤较大的旁路手术，特别适用于病情不稳定或开放手术风险高的患者[18]。主要担忧是移植物感染风险，但多数报道病例中并未成为主要问题。术后再干预率约18.3%，主要原因为复发(62.8%)与感染。长期随访发现，支架内血栓形成和复发性血尿是可能发生的并发症。一项针对8例患者的回顾性研究显示，血管内治疗成功控制了所有患者的出血，中位随访987天，3例患者出现复发(平均6.3个月)，其中2例接受了手术治疗[19]。另一项纳入10例AUF的研究也证实了球囊扩张式覆膜支架植入的安全性，所有手术成功，无并发症，30天死亡率为零，中位随访6个月[16]。

5.2. 开放手术

适用于血管内治疗失败、合并感染、脓肿形成、支架感染或解剖结构复杂的患者(占29.8%)。术式包括瘘管直接修补、血管重建(如髂动脉结扎联合股–股动脉旁路术)、输尿管部分切除/吻合、肾输尿管切除术等[14]。开放手术死亡率较高(11.4%)，尤其在既往有盆腔手术或放疗史的患者中，因组织纤维化和粘连严重，操作困难[17]。然而，在移植物感染、大动脉瘤或血管内治疗无效的情况下，开放手术仍是必要的。

5.3. 泌尿外科治疗

较少使用(1.3%)，主要包括输尿管栓塞联合肾造瘘术，适用于肾功能已丧失或无法耐受血管/开放手术的患者[20]。

5.4. 治疗趋势与预后

随着介入技术进步，血管内治疗比例逐年上升，已成为AUF的主要治疗方式。开放手术死亡率较高(11.4%)，血管内治疗死亡率较低(4.7%)，但术后再干预率约18.3%，主要原因为复发(62.8%)与感染。长期随访(至少1年)至关重要，因复发多发生在术后1年内。Van den Bergh等人的系统综述发现，接受血管内支架移植物治疗的患者无瘘管相关死亡，但部分患者出现支架血栓或复发性血尿。总体死亡率已从1980年前的66%降至近年的13%左右，主要归因于重症监护管理和血管内治疗的进步[21]。荷兰的研究显示，AUF特异性死亡率约为6%，但总体死亡率高达45%，主要与患者合并的肿瘤及血管疾病等基础病有关[9]。

罕见并发症：血管内治疗AUF后，存在发生支架血栓形成及继发性输尿管–动脉–肠瘘的可能，这强调了治疗后需密切监测及对复杂病例保持高度警惕的重要性[22]。

6. 诊疗流程图建议

基于系统综述，建议以下临床路径：

1) 高危患者出现血尿→首选CT增强扫描(若血流动力学稳定)。

2) CT阳性或高度怀疑→立即行血管造影(备血管内治疗)。

3) 血管造影阴性但仍高度怀疑→考虑“激发性血管造影”(需在可控条件下)或逆行肾盂造影。

4) 确诊后→优先选择血管内覆膜支架治疗(对于适合的患者)。

5) 治疗失败、合并感染或解剖复杂→转为开放手术(如瘘管修补、血管结扎联合旁路术)或杂交手术。

6) 所有患者→需长期随访，监测支架通畅性、感染迹象及复发。

近期文献进一步支持并细化了该流程。对于具有典型“三联征”(长期留置输尿管导管CIUC、盆腔手术史HPS、盆腔放疗史HRT)的患者，即使CT血管造影阴性，也应高度怀疑AUF，并立即进行激发性血管造影。在激发性血管造影时，应做好同期进行血管内治疗的准备，因为操作可能引发大出血。对于血流动力学不稳定的患者，应首先进行复苏稳定，然后紧急行CT血管造影和/或选择性血管造影[23]。诊断和治疗AUF需要多学科团队(泌尿外科、介入放射科、血管外科)的紧密合作[24]。

7. 结论

AUF虽罕见，但具有高致死风险，临床应高度重视。早期识别危险因素(盆腔手术、放疗、长期支架)、对间歇性血尿保持警惕、重复影像学检查、多学科协作(泌尿外科、血管外科、介入放射科)是提高诊断与治疗成功率的关键。血管内治疗因其微创、快速已成为首选，但需警惕感染、支架血栓与复发风险，并需长期随访。血管内治疗因其微创、快速已成为首选，但在合并感染或感染高风险环境中应用需谨慎。此类情况下，植入支架可能加重局部感染、诱发移植物相关脓毒症，并增加后续干预风险。治疗前应积极控制感染，评估支架植入的适宜时机，部分患者仍须转为开放手术处理。此外，血管内治疗仍需警惕支架血栓、感染与复发风险，并需长期随访。开放手术在血管内治疗不可行或失败、尤其合并严重移植物感染时，仍是重要的救治手段[25]。未来需更多前瞻性研究以形成共识性诊疗指南，并关注新型支架材料与联合治疗策略的长期疗效。此外，提升病历信息的即时可及性(如通过电子微芯片等设想)可能有助于在紧急情况下优化决策。临床医生应充分认识AUF的致命性，在具有相关风险因素的患者出现血尿时，始终保持高度怀疑，以利于早期诊断和及时干预。

致 谢

感谢参与本研究所有人员的辛勤付出。

NOTES

^*通讯作者。