1. 引言
脐静脉置管(umbilical venous catheterization, UVC)是新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit, NICU)救治围生期危重新生儿的常见侵入性操作之一[1]。它为早产儿提供了出生后立即获得静脉输液或紧急药物的途径，也可用于高渗液体的管理，如全肠外营养、血管活性药物或电解质等[2]。UVC技术能够为高危早产儿提供无痛且快速的血管通路，在危重新生儿的早期救治中具有重要价值。
然而，UVC的使用与多种并发症相关，包括导管相关性血流感染(central line-associated bloodstream infection, CLABSI) [3]、静脉血栓[4]、肝脏并发症[5]以及心脏并发症[6]等，但其发病率尚不明确。正确的导管位置对避免严重并发症至关重要[7] [8]。标准的中心UVC位置为导管尖端位于下腔静脉胸段或下腔静脉与右心房交界区，即第8~9胸椎水平(高位UVC) [9]。然而，临床中常出现导管尖端未达到中心静脉位置，而是深度位于3~5 cm高度(低位UVC)，其原因可能包括早产儿血管解剖位异常或产房紧急复苏时为快速建立静脉通路而临时放置[10]。导管位置的异常可能增加并发症的发生风险，因此，明确UVC位置与并发症的关系具有重要的临床意义。
2014年，英国围产医学协会和国家卫生服务报告系统报道了2例与低位UVC外渗相关的死亡病例，均因输注肠外营养引起[11]。这一事件引起了学术界对UVC安全性的广泛关注。然而，目前尚无其他本地数据显示UVC的实践和并发症发生率。事实上，UVC在不同NICU中的实践存在较大差异，且国际上关于其并发症的研究文献较少，尤其是针对早产儿群体的研究更为有限。因此，系统评估UVC相关并发症的发生率及其危险因素，对于优化UVC的临床应用具有重要意义。
本研究旨在评估UVC相关并发症的发生率极其危险因素，重点探讨UVC位置与并发症的关系。据我们所知，这是宁夏地区首次对UVC的使用及其并发症进行系统性研究。通过回顾性分析156例接受UVC的早产儿临床数据，我们期望明确UVC相关并发症的发生规律及其影响因素，为临床医生提供关于UVC风险和益处的深入见解。研究结果不仅有助于优化UVC的置管技术和使用策略，还可为早产儿的个体化治疗提供科学依据，从而改善新生儿重症监护的临床结局。
2. 对象和方法
2.1. 研究对象
本研究为一项回顾性队列研究，在宁夏某三级甲等妇幼保健院的新生儿重症监护病房开展。研究方案经北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院伦理委员会审批通过。研究共纳入2022年7月至2023年7月期间住院并接受脐静脉导管置入的156例早产儿。纳入标准为出生胎龄 < 37周且进行UVC置管的早产儿；排除标准包括UVC拔除后48小时内提前出院、导管意外脱出、临床资料不完整或存在明确医疗纠纷的病例。研究收集了患儿基线人口学资料、UVC使用时间、置管日期、导管位置及相关并发症等信息，并进行系统分析。
2.2. 研究方法
2.2.1. 数据收集与质量控制
数据采集由研究者填写预先设计的原始数据表，随后由专人录入数据库。所有数据均经过去身份化处理。观察终点设定为UVC拔除后48小时。收集的数据涵盖人口学信息及临床基线数据(如胎龄、出生体重、性别、母孕期情况及住院时间等)，以及UVC主要结局指标(包括导管尖端位置、留置时间和并发症)。并发症发生率以“例次/1,000导管日”计算。UVC相关并发症(如CLABSI、堵管、尖端移位等)的定义均参照中国新版相关指南及《新生儿急救学》第4版[12]-[14]。参与研究的NICU医护人员均通过正规UVC操作培训并考核合格。
2.2.2. 分组
根据UVC尖端位置，将研究对象分为高位组和低位组。高位组定义为UVC尖端位于下腔静脉胸段至下腔静脉与右心房交界区(超声评估)，或导管尖端位于第8~9胸椎水平(胸腹部X线片评估)。低位组定义为UVC尖端未达到中心静脉部位，退至3~5 cm并回抽有血。异位导管指侧向进入肝循环的导管。回顾性分析的并发症包括导管相关感染(CABSI)、堵管、外渗、心律失常、心包积液、胸腔积液、血栓及死亡等。
2.3. 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差(means ± SD)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数(%)表示，组间比较采用2检验。以双侧P < 0.05为差异具有统计学意义的判定标准。此外，采用描述性统计方法分析早产儿的人口学特征，并以均数±标准差(means ± SD)形式呈现。
3. 结果
3.1. 一般情况
2022年7月至2023年7月期间，共纳入符合标准的早产儿200例。经排除UVC置管后48小时内非置管相关死亡1例、UVC拔除后48小时内自动出院13例以及临床资料不完整者30例后，最终共有156例早产儿纳入分析。所有早产儿的平均胎龄为(32.17 ± 2.53)周，平均出生体重为(1597.34 ± 466.86) g。
根据UVC导管末端位置，将其分为高位组(n = 112, 71.79%)与低位组(n = 44, 28.21%)。两组在平均胎龄(高位组32.04 ± 2.43周vs.低位组32.51 ± 2.77周，P = 0.297)及平均出生体重(高位组1580.36 ± 460.05 g vs.低位组1640.60 ± 486.47 g，P = 0.470)方面均无统计学差异。两组在性别、孕母年龄、不良孕产史及产前抗生素使用等基线特征上亦无显著差异(均P > 0.05)。
全部患儿UVC的平均留置时间为7天(IQR：3~9天)。高位组总导管使用日为889天，平均留置时间为8天(IQR：6~9天)；低位组总导管使用日为83天，平均留置时间为2天(IQR：1~2天)。两组留置时间差异具有统计学意义(P < 0.001)。具体数据详见表1。
Table 1. Basic demographic characteristics of preterm infants with umbilical vein catheterization in neonatal intensive care unit
表1. 新生儿重症监护病房脐静脉置管早产儿基线人口学特征
分类 |
例数(%) |
高位 |
低位 |
统计量(P) |
性别 |
|
|
|
0.261 (0.609) |
男 |
80 (51.28) |
56 (50.00) |
24 (54.55) |
|
女 |
76 (48.72) |
56 (50.00) |
20 (45.45) |
|
出生胎龄(week) |
32.17 ± 2.53 |
32.04 ± 2.43 |
32.51 ± 2.77 |
−1.047 (0.297) |
出生体重(g) |
1597.34 ± 466.86 |
1580.36 ± 460.05 |
1640.57 ± 486.47 |
−0.724 (0.470) |
孕母年龄(year) |
29.41 ± 4.55 |
29.27 ± 4.72 |
29.77 ± 4.10 |
−0.623 (0.534) |
不良孕史 |
|
|
|
0.614 (0.575) |
是 |
31 (19.87) |
21 (18.75) |
11 (25.00) |
|
否 |
125 (80.13) |
91 (81.25) |
34 (75.00) |
|
抗生素 |
|
|
|
0.101 (0.750) |
是 |
26 (16.67) |
18 (16.07) |
8 (18.18) |
|
否 |
130 (83.33) |
94 (83.93) |
36 (81.82) |
|
留置时程(day) |
7 (3, 9) |
8 (6, 9) |
2 (1, 2) |
164.500 (<0.001) |
3.2. 两组早产儿UVC术后并发症发生情况
本研究共纳入156例接受UVC的早产儿，其中高位组与低位组共发生UVC相关并发症28例，总体发生率为17.95% (28/156)，对应发生密度为28.8例次/1,000导管日。其中高位组并发症发生率为16.96% (19/112)，低位组并发症发生率为20.45% (9/44)。并发症组患儿中，男性12例(42.86%)，女性16例(57.14%)；出生胎龄 < 32周者15例(53.57%)，32~33+6周者4例(14.29%)，≥34周者9例(32.14%)；出生体重 < 1500 g者16例(57.14%)，≥1500 g者12例(42.86%)。孕母年龄 ≥ 35岁者4例(14.29%)，有不良孕产史者4例(14.29%)，产前使用抗生素者3例(10.71%)。UVC留置时间 < 7天者7例(25.00%)，≥7天者21例(75.00%)。高位组19例(67.86%)，低位组9例(32.14%)。
结果显示，UVC并发症的发生与导管留置时间及导管位置(高位/低位)显著相关(P < 0.05)，提示在临床实践中应重点关注上述因素，以降低相关并发症风险(见表2)。
Table 2. Comparison of complications in premature infants with umbilical vein catheterization in neonatal intensive care unit
表2. 新生儿重症监护病房早产儿脐静脉置管并发症发生情况比较
分类 |
例数(%) |
并发症组 |
无并发症组 |
卡方值(P) |
性别 |
|
|
|
0.970(0.325) |
男 |
80 (51.28) |
12 (42.86) |
68 (53.13) |
女 |
76 (48.72) |
16 (57.14) |
60 (46.87) |
出生胎龄 (周) |
|
|
|
3.312 (0.191) |
<32 |
68 (43.59) |
15 (53.57) |
53 (41.41) |
32−33+6 |
44 (28.21) |
4 (14.29) |
40 (31.25) |
≥34 |
44 (28.21) |
9 (32.14) |
35 (27.34) |
出生体重 (g) |
|
|
|
1.658 (0.198) |
<1500 |
72 (46.15) |
16 (57.14) |
56 (43.75) |
≥1500 |
84 (53.85) |
12 (42.86) |
72 (56.25) |
孕母年龄 (岁) |
|
|
|
0.003 (0.954) |
＜35 |
137 (87.82) |
24 (85.71) |
113 (88.28) |
≥35 |
19 (12.18) |
4 (14.29) |
15 (11.72) |
不良孕史 |
|
|
|
0.669 (0.413) |
是 |
31 (19.87) |
4 (14.29) |
27 (21.09) |
否 |
125 (80.13) |
24 (85.71) |
101 (78.91) |
使用抗生素 |
|
|
|
0.427 (0.514) |
是 |
26 (16.67) |
3 (10.71) |
23 (17.97) |
否 |
130 (83.33) |
25 (89.29) |
105 (82.03) |
留置时程 (d) |
|
|
|
9.909 (0.002) |
<7 |
81 (51.92) |
7 (25.00) |
74 (57.81) |
≥7 |
75 (48.08) |
21 (75.00) |
54 (42.19) |
UVC位置 |
|
|
|
9.736 (0.001) |
高位组 |
112 (71.79) |
19 (67.86) |
93 (72.66) |
低位组 |
44 (28.21) |
9 (32.14) |
35 (27.34) |
3.3. 两组早产儿UVC术后各类并发症发生情况
本研究两组UVC相关主要并发症的发生密度如表3所示。高位组每1000导管日并发症发生密度较高的为CLABSI (9例次)，其次为导管尖端移位与NEC (均为3.4例次)。低位组每1000导管日并发症发生密度较高的为堵管(48.2例次)和导管尖端移位(24.1例次)，CLABSI与脐根渗血均为12例次(见表3)。
Table 3. Comparison of various complications in different umbilical venous catheterization tip locations in neonatal intensive care unit
表3. 新生儿重症监护病房不同脐静脉置管尖端位置组并发症发生情况比较
组别 |
例数 |
CLABSI |
堵管 |
导管尖端移位 |
确诊NEC |
胸腔积液 |
心律失常 |
脐根渗血 |
高位组 |
112 |
8 |
2 |
3 |
3 |
1 |
2 |
0 |
低位组 |
44 |
1 |
4 |
2 |
1 |
0 |
0 |
1 |
F |
|
0.433 |
0.107 |
0.871 |
>0.999 |
>0.999 |
>0.999 |
0.564 |
P |
|
0.428 |
0.094 |
0.928 |
0.676 |
0.627 |
0.919 |
0.627 |
3.4. 两组早产儿UVC术后并发症的影响因素分析
多因素logistic回归分析显示，UVC导管位置和留置时间是早产儿发生UVC相关并发症的独立危险因素(均P < 0.05) (见表4)。
Table 4. Analysis of influencing factors for complications after umbilical vein catheterization in neonatal intensive care unit
表4. 新生儿重症监护病房脐静脉置管术后并发症影响因素分析
项目 |
β |
Wald |
P |
OR |
95%CI |
UVC位置 |
−4.250 |
15.616 |
0.002 |
0.014 |
(0.002, 0.117) |
留置天数 |
2.856 |
28.141 |
<0.001 |
17.388 |
(6.054, 49.944) |
常数 |
−2.345 |
35.119 |
<0.001 |
0.096 |
|
3.5. 两组早产儿发生CLABSI的情况
在156例置入UVC的早产儿中，共9例(5.8%)发生导管相关血流感染(CLABSI)，均予以拔除导管并接受抗生素治疗。感染病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌(6例)和革兰阴性杆菌(3例)最为常见。
对CLABSI病例的进一步检测显示，4例患儿脐带血培养呈阳性(该检测未作为常规开展)。导管尖端培养共检出6例凝固酶阴性葡萄球菌、3例革兰阴性杆菌，其中2例合并心律失常(溶血葡萄球菌)，1例并发坏死性小肠结肠炎(金黄色葡萄球菌)；另检出蜡样芽孢杆菌、白色念珠菌及解脲支原体各1例(见表5)。
Table 5. Details of umbilical venous catheterization-associated bloodstream infections (CLABSI) in the neonatal intensive care unit
表5. 新生儿重症监护病房CLABSI的详细情况
胎龄(w) |
出生
体重(g) |
UVC使用时间(d) |
UVC
位置 |
血培养 |
其它培养 |
临床表现 |
结果 |
35 + 4 |
1720 |
6 |
高位 |
|
表皮葡萄球菌 |
未成熟中性粒细胞总数比例升高，腹胀 |
对症治疗 |
30 + 3 |
1260 |
12 |
高位 |
|
白色念珠菌 |
喂养不耐受，呕吐
腹胀，呼吸暂停 |
禁食3天，
对症治疗 |
30 + 5 |
1440 |
9 |
高位 |
|
溶血葡萄球菌 |
C反应蛋白升高，心率增快 |
对症治疗 |
28 |
1200 |
7 |
高位 |
|
解脲支原体阳性 |
呼吸暂停 |
呼吸机，对症治疗 |
续表
29 |
1230 |
7 |
高位 |
|
蜡样芽孢杆菌 |
未成熟中性粒细胞总数比例升高，呕吐 |
对症治疗 |
28 + 6 |
1045 |
10 |
高位 |
表皮葡萄球菌 |
表皮葡萄球菌 |
C反应蛋白升高，频繁呼吸暂停 |
呼吸机，对症治疗 |
27 |
950 |
4 |
高位 |
|
革兰阴性杆菌 |
白细胞计数明显增高，腹胀呕吐 |
对症治疗 |
32 + 2 |
1380 |
8 |
高位 |
|
革兰阴性杆菌 |
呼吸费力，血氧饱和度
不稳定 |
呼吸机，对症治疗 |
28 + 2 |
950 |
4 |
高位 |
|
金黄色葡萄球菌 |
发热，肤色发花，血氧饱和度不稳定 |
对症治疗 |
4. 讨论
脐静脉置管(UVC)是一种通过新生儿脐静脉将导管置入下腔静脉以建立中心静脉通路的技术。该技术能为临床给药和肠外营养提供有效通道，减少反复外周穿刺带来的皮肤损伤与患儿痛苦。新生儿出生后脐部血管尚未完全闭合，便于观察与操作；与外周静脉及头静脉相比，脐静脉直径较大、操作相对简便、一次置管成功率高，因此在危重新生儿尤其是早产儿的救治中具有重要价值。然而，UVC作为一种侵入性操作，与其他中心静脉导管一样，可能引起导管相关血流感染(CLABSI)、导管堵塞、移位等一系列并发症[15]，这些并发症不仅可能导致导管非计划拔除，还可能加重患儿全身情况，降低UVC的应用效益，甚至增加死亡风险[16] [17]。
在新生儿重症监护病房(NICU)临床实践中，并非所有UVC均能将导管尖端置于理想高位(即下腔静脉与右心房交界处) [9]。低位UVC常被用作外周深静脉通路。本研究纳入的156例早产儿中，低位UVC占28.21%，中位留置时间为2 (1, 2)天。与Shabeer MP等[9]的研究(低位UVC占31.7%~33%，留置时间4.5 (3, 6)天)相比，本中心对低位UVC采取了更为保守的留置策略，常规于置管后2天拔除，不论是否出现并发症(如堵塞、渗液等)。高位组与低位组患儿在人口学与基线临床特征上无显著差异，但高位组总体并发症发生率低于低位组。值得关注的是，在并发症组患儿中，尽管低位组并发症绝对值较低，但考虑到其留置时间短，若按发生密度计算，其并发症发生率相对较高。尽管如此，由于高位UVC并发症的绝对数量更多，且与更严重的临床结局相关，本研究强调应尽量避免低位UVC的使用，并更加重视高位UVC的规范管理。两组最常见的并发症均为导管尖端移位和CLABSI，但其发生密度排序存在差异。本研究UVC相关并发症总发生率为17.95%，与王瑞露等[18]报道的结果(24.15%)相近，两项研究均将堵管、渗漏、心律失常、心包积液、胸腔积液、血栓、导管相关败血症/血流感染及死亡等纳入并发症评估标准。
多因素分析显示，导管位置较高与留置时间较长是UVC发生并发症的独立危险因素。UVC操作虽相对简便，但仍属侵入性操作，导管经脐静脉进入下腔静脉。若置管深度不足、导管位置过浅，易发生移位或脱出，且可留置时间较短。为最大限度减少导管对新生儿的刺激，须确保操作标准、定位准确，使导管尖端到达下腔静脉合适深度。此外，本研究证实UVC并发症与留置时间密切相关，这与Kim Gibson [1]及刘姣汝[8]等的研究结论一致。作为侵入性通路，UVC留置时间越长，对局部组织与全身免疫的影响可能越大，从而增加感染等相关并发症风险。同时，胎龄越小、出生体重越低的早产儿，器官功能发育越不成熟、营养储备越不足，往往需要更长时间的静脉营养支持，而长期置管则会增加细菌沿导管侵入血流的风险，导致败血症发生，因此长期置管成为并发症的独立危险因素。
值得注意的是，本研究观察到高位UVC并发症数量明显多于低位组，这一现象可能与高位导管留置时间普遍较长有关，同时也提示护理过程中对高位导管的日常维护与感染防控可能存在不规范之处。因此，在必须进行长期留置的情况下，应特别重视高位UVC的护理优化，具体包括：严格执行无菌操作、定期评估导管位置与功能、加强穿刺点观察与敷料管理、规范输液接头的消毒与更换流程，并对护理人员进行针对性的UVC维护培训，以降低相关并发症风险。
CLABSI是UVC最常见并发症之一，可使新生儿发病率及病死率增加7%~11% [19] [20]。Dubbink-Verheij等[21]研究提示，CLABSI发生与肠外营养、男性及出生体重有关。亦有研究认为，胎龄与出生体重并非感染的直接危险因素，但胎龄小、体重低的患儿因置管时间较长，间接增加了CLABSI风险[22]。本研究病原学培养结果显示，CLABSI以细菌感染为主，出生后预防性使用抗生素可能有助于降低其发生风险[23]。
本研究的局限性包括：(1) 为单中心研究，样本量较少；(2) 未深入探讨母亲产前及新生儿出生后抗菌药物暴露对UVC留置时间及并发症的影响，这可能是未来研究的重点方向。尽管近年来新生儿感染防控及抗菌药物使用的指南不断更新[12] [13] [24]，但如何有效落实这些指南的推荐意见仍然是NICU临床实践的重点。
5. 结论
UVC相关并发症发生率较高，可能严重威胁新生儿的生命健康。为提升UVC操作的安全性与有效性，需结合新生儿具体情况制定并落实有效护理措施，以预防术后并发症的发生。本研究以第8~9胸椎水平作为UVC尖端位置的影像学参考标准，但近期一项Meta分析[25]指出，X线评估UVC尖端位置存在一定误差，综合观察膈肌、椎体及心影的诊断效能优于单独依据椎体判断。因此，建议在置管成功后应尽量缩短导管留置时间，并通过改进置管技术降低并发症发生率，从而改善新生儿预后。
此外，医院应系统制定UVC常见并发症的预防与管理策略，并对相关医护人员开展规范化培训，确保其熟练掌握UVC置入及维护技能，通过考核后方可参与临床操作。
声 明
本研究获得北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院伦理委员会批准(审批号：KJ-LL-2022-121)，患者均签署知情同意书。
基金项目
中央高水平医院临床科研业务费资助(北京大学第一医院青年临床研究专项) (2024YC15)，宁夏科技惠民项目(2023CMG03037)，宁夏回族自治区重点研发计划项目(2024BEG01002)。
NOTES
*共同第一作者。
#通讯作者。