1. 引言
阿尔茨海默病(Alzheimers Disease, AD)又称为老年性痴呆，是一种多见的慢性器质性疾病，是以脑萎缩、变性为主的脑部广泛性退行性病变，患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常[1]。
压疮：压疮是指发生在皮肤或(和)潜在皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突出部位，或与医疗器械及其他器具相关[2]。
2. 临床资料
2.1. 病例介绍
患者，女，77岁，1年余前出现进行性记忆力下降，主要表现为近期记忆减退，日常生活尚能自理。2024年7月7日中暑后症状加重，主要表现为近期记忆减退，出现胡语，伴眠差，有摸索行为，日常生活能力明显下降，卧床为主。于2024年7月29日拟“阿尔茨海默病性痴呆”收住入院，带入右侧髋部3*5 cm二期压疮，表面有渗液，无渗血，右大腿根部陈旧性刀疤处有1.5*3 cm不可分期黑色结痂，另有2*3 cm二期压疮，表皮破损，有渗液，无渗血。既往史：患者既往有2型糖尿病史，血糖控制稳定。体格检查：体温36.8℃、脉搏78次/分、呼吸19次/分、血压112/53 mmHg。压疮13分，跌倒17分，Barthel (ADL) 45分。VTE评分为4分，营养评分：5分。实验室检查：总蛋白，46.9 g/L，白蛋白，29.4 g/L。D-二聚体，2.678 μg/mL；颅脑CT平扫：右侧半卵圆中心腔隙灶，老年性脑改变，双侧内侧颞叶萎缩。诊断为：1) 阿尔茨海默病性痴呆；2) 2型糖尿病；3) 压疮。
2.2. 治疗结果
2024年7月29日入院评估患者全身压疮情况：右侧髋部3*5 cm二期压疮，表面有渗液，无渗血。右大腿根部陈旧性刀疤处有1.5*3 cm不可分期黑色结痂，另有2*3 cm二期压疮，表皮破损，有渗液，无渗血。给予体位管理，伤口护理后，2024年8月27日患者压疮愈合。2024年7月30日营养评分为5分，总蛋白46.9 g/L，白蛋白29.4 g/L，营养门诊医生会诊，给予营养支持，予肠内营养粉20 g每日5次温水冲服，瑞代500 ml每日口服，乳清蛋白粉20g每日补充白蛋白。2024年8月27日复查总蛋白54.2 g/L，白蛋白35.7 g/L。2024年7月29日给予患者完善MMSE量表的评估，MMSE量表得分为17分。并根据MMSE量表5个维度给予针对性地制定个体化的认知功能训练。分别得分为(1) 定向力：7分；(2) 记忆力：0分；(3) 注意力和计算力：1分；(4) 回忆能力：0分；(5) 语言能力：8分。其中记忆力，注意力和计算能力，回忆能力分值明显降低，给予对应的认知训练后记忆力2，注意力和计算能力3，回忆能力2分。2024年9月28日出院时MMSE量表评分为：23分。2024年7月30日给予生活自理能力训练：患者入院时Barthel (ADL)评分为40分，为重度生活自理能力缺失。通过早期的生活自理能力康复训练，2024年9月28日出院时Barthel (ADL)评分为70分，为轻度自理能力缺失。2024年7月29日：给予Berg平衡量表评分为21分。2024年9月6日予康复科会诊予运动疗法每日1次改善平衡。2024年9月28日：Berg平衡量表为41分，能独立步行。2024年7月30日患者卧床为主，D-二聚体，2.678 μg/mL。给予患者被动进行踝泵运动，每日踝泵运动每次5分钟，每日做2~3次。增加饮水量，每日饮水量不少于2000 ml。2024年9月26日患者查D-二聚体，1.017 μg/Ml；9月28日出院时患者未发生深静脉血栓。
该病例信息收集、分析及发表获得了患者家属/监护人的书面知情同意，并已确保隐去了患者的身份识别信息。
3. 护理
3.1. 体位管理
科学的体位管理和支撑面使用是预防压疮的重要措施，床头抬高会显著增加皮肤和床面之间的界面压力，而患者在床上的滑动则会产生摩擦和剪切力，三者共同加剧皮肤受损的风险[3]。本例案例给予患者：1. 患者卧床气垫床，使用三角枕，侧卧翻身及床头抬高角度不超过30˚角，以减少剪切力的产生。2. 严格每2小时翻身一次，翻身时不拖、拉、拽患者，减少患者皮肤与床单的摩擦力。3. 肢体功能位摆放，防止肢体血液循环不畅引起的并发症。
3.2. 伤口护理
伤口清洗可去除伤口表面及其周围皮肤上的污染物、细菌和旧敷料的残留物，对伤口敷料的运用及提倡湿润疗法，有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合[3] [4]。本案例在血糖控制稳定的情况下(血糖控制详见表1)伤口处理方法如下：2024年7月29日右侧髋部3*5 cm二期压疮，表面有渗液，无渗血，处理：碘伏消毒，生理盐水清洗后外用重组人表皮生长因子外喷。2024年8月1日右侧髋部二期压疮创面1.5*2 cm，周边皮肤发红，略有渗液，无渗血，给予消毒后藻酸盐覆盖，水胶体贴保护。2024年8月10日伤口愈合(详见图1)。2024年7月29日右大腿根部陈旧性刀疤处有1.5*3 cm不可分期黑色结痂，另有2*3 cm二期压疮，部分结痂，表面有渗液，无渗血。处理：碘伏消毒，生理盐水清洗后外用重组人表皮生长因子外喷。2024年8月1日右大腿根部陈旧性刀疤处受尿液浸渍，形成不规则压疮大小约6*8 cm，其中不可分期压疮黑色结痂处大小约1.8*0.8 cm，另有黄色结痂1.8*3.5 cm，两者相连接，周边皮肤表皮脱落，有渗液、无渗血，周围皮肤发红1.5 cm，皮温高。处理：给予碘伏消毒，生理盐水冲洗待干后予清创胶外涂，银离子藻酸盐覆盖，压疮泡沫敷贴保护。患者伤口渗液多时给予每日更换压疮泡沫贴，如泡沫敷贴有卷边、大、小便污染或部分脱落则及时更换。2024年8月12日右大腿根部陈旧性刀疤处创面缩小，形成两个创面，分别为不可分期压疮1.5*2.5 cm，表面有黄色结痂，不可分期压疮2*4 cm，表面有黄色结痂，有渗液、无渗血。处理：碘伏消毒，生理盐水冲洗待干后予清创胶外涂，藻酸盐覆盖，压疮泡沫敷贴保护。2024年8月16日原不可分期压疮黑色结痂大小约1.5*2.5 cm转三期压疮，大小约0.5*1.5 cm。原不可分期压疮大小约2*4 cm转三期压疮，大小约1.2*1.4 cm。两处压疮周围皮肤颜色正常，有渗液、无渗血。处理：碘伏消毒，生理盐水冲洗待干后予藻酸盐，水胶体敷料保护。2024年8月22日原三期压疮，大小约0.5*1.5 cm转二期，大小约0.2*0.3 cm。原三期压疮，大小约1.2*1.4 cm转二期，大小约0.3*0.5 cm。两处压疮有少许渗液，无渗血。处理：碘伏消毒，生理盐水冲洗待干后予藻酸盐，水胶体敷料保护。2024年8月27日右大腿根部陈旧性刀疤处压疮愈合(详见图2)。本案例中陈旧性刀疤为瘢痕性伤口，瘢痕增生使局部血液循环变差，导致组织缺氧和炎症反应持续，以藻酸盐为主要成分的藻酸盐类敷料吸收性高，可为创面提供理想的湿润的康复条件，缓解伤口疼痛，促进愈合，水胶体类敷料为水溶性高分子颗粒，吸附性强，可较好促进创面愈合[5]。
Table 1. Blood glucose control chart
表1. 血糖控制表
时间阶段 |
空腹血糖(mmol/L) |
餐后2小时血糖(mmol/L) |
血糖干预措施 |
第一周 |
5.94~6.9 |
11.6~12.4 |
人胰岛素3U + 甘精胰岛素 |
第二周 |
5.54~6.2 |
11.4~14.9 |
人胰岛素3U + 甘精胰岛素 |
第三周 |
5.25~6.9 |
10.2~13.28 |
人胰岛素3U + 甘精胰岛素 |
第四周 |
5.4~6.1 |
7.9~14.9 |
人胰岛素3U + 甘精胰岛素 |
Figure 1. Pressure injury healing progression
图1. 压疮伤口愈合进展
Figure 2. Healing of a pressure injury at the site of an old scar in the right inguinal region
图2. 右大腿根部陈旧性刀疤处压疮愈合
3.3. 营养支持
营养支持不仅能改善患者营养不良、纠正低蛋白血症，饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力[6]。2024年7月30日患者查：总蛋白：46.9 g/L，白蛋白：29.4 g/L，患者白蛋白低，营养风险筛查评分为5分，给予营养门诊医生会诊后，结合患者身高，患者每日总能量需求为1300 Kcal，蛋白质54 g。给予：1. 患者肠内营养粉20 g (1袋)每日5次温水冲服。2. 瑞代500 ml口服每日。3. 乳清蛋白粉20 g口服每日补充白蛋白。2024年8月27日患者复查总蛋白：54.2 g/L，白蛋白，35.7 g/L。
3.4. 认知评估
3.4.1. 痴呆患者可通过认知训练、治疗性环境、认知刺激等措施提高患者认知能力[7]
完善MMSE量表评分并进行分析。2024年7月29日测得患者MMSE得分为17分。根据MMSE量表5个维度分别为(1) 定向力：10分；(2) 记忆力：3分；(3) 注意力和计算力：5分；(4) 回忆能力：3分；(5) 语言能力：9分；量表总分为30分。维度得分越低，对应能力表现越差。最终患者每个维度得分为(1) 定向力：7分；(2) 记忆力：0分；(3) 注意力和计算力：1分；(4) 回忆能力：0分；(5) 语言能力：8分。其中记忆力，注意力和计算能力及回忆能力分值最低，给予患者针对性地制定个体化的认知功能训练。
3.4.2. 认知训练
Figure 3. Examples of cognitive training materials
图3. 认知训练材料示例
(1) 记忆力训练，2024年7月29日~2024年9月28日。① 通过间隔不断重复的强化记忆，例如在不同时间段多次复习重复。通过照片、视频等引导患者回忆往事，每周1次。向患者反复复述颜色、地点、时间、季节、生活物品等熟悉信息，使其信息量增加。② 创造记忆联结：患者可以将要记忆的信息与已知的信息进行联系，创造关联性，例如，将要记忆的姓名与特定的面部特征、职业或兴趣爱好联系起来，有助于加深印象和提高记忆效果。③ 分步学习：将待记忆的信息分成较小的部分，逐个记忆和理解，逐步增加难度并逐渐整合各个部分，以帮助记忆力逐渐恢复。④ 通过进行各种认知训练游戏和活动，如拼图、数独、字谜、记忆游戏等(详见认知训练材料图片示例图3)，可以锻炼和刺激大脑，提高记忆。(2) 注意力、计算能力训练。2024年8月6日~2024年9月28日，① 纸牌游戏，可以帮助改善注意力集中能力。这些游戏需要玩家集中精力，思考解决问题，可以锻炼大脑的专注力和持续集中注意力的能力。② 分段集中：将任务分成一段段小的片段，集中精力在每个小片段上。例如，如果一项任务需要半小时完成，可以将其分成三个10分钟的小段，每个小段都要求全力以赴。这样做，不仅可以提高注意力的集中程度，还能有效避免长时间对同一件事进行思考导致注意力逐渐分散。(3) 回忆能力训练，2024年7月30日~2024年9月28日。① 通过展示图片卡，让患者注视每张卡片5秒，然后收起卡片，患者尝试写下所看到的物品名称。成功后增加卡片的数量和行数，逐步增加难度。② 平时可以进行适当的回忆功能锻炼，例如记下身边人物穿着细节，并在睡前尝试回忆这些细节。坚持一段时间，记忆能力和观察能力会有所提升。认知训练每次训练时长20~30分钟，训练需从低难度开始逐步递增，训练时关注老人的情绪变化，多以鼓励及表扬为主，如老人存在显著的情绪变化时及时停止训练。2024年9月28日出院时该案例MMSE量表评分为：23分。其中：记忆力2分，注意力和计算能力3分，回忆能力2分，较前有明显的提升。
3.4.3. 早期生活自理能力康复训练
早期康复训练是通过日常生活技能训练、家庭活动训练等方法，帮助患者提高自我照料能力，包括进食、洗漱、穿衣、如厕等方面自理能力，使患者更加独立，减少生活依赖[8]。2024年7月30日：患者Barthel (ADL)评分为40分，为重度生活自理能力缺失。以循序渐进为原则，先实施张口、握手、取放物品等简单训练，改善上半身的协调性，再过渡到四肢、躯体活动，在此过程中引导并协助患者完成穿衣、进食、打电话、铺床、洗漱、上下床等日常生活能力训练，入院第二天教导患者进行日常生活自理的能力训练，如洗漱、穿衣、进食等。20~30分钟/天。2024年9月28日：患者Barthel (ADL)评分为70分，为轻度自理能力缺失。
3.4.4. 康复运动训练
2024年9月6日：给予Berg平衡量表评[9]分为21分。评价平衡能力，共0～56分，其中：平衡能力差(0~20分)；平衡能力中等，可借助助行器行走(21~40分)；平衡能力良好，可独立行走(41~56分)；分值越高则平衡能力越好。
运动干预：2024年9月6日~2024年9月28日站位平衡训练：让患者站在床边，将一只脚抬起，保持身体平衡，尽量放松身体，保持姿势一段时间后再换另一只脚，逐渐增加站立的时间。步行训练：在康复师指导下进行步行训练，包括正行和倒行方向相反，运动量以患者自我耐受能力为主。关节活动训练：通过伸展运动，拉伸、扭转等有效改善关节灵活性及柔韧性。每次30 min，每日2次。2024年9月28日：Berg平衡量表为41分，可独步行走。
3.4.5. 并发症预防
踝泵运动是ＤＶＴ基础预防中最简便易行的一种方法，肌肉的挤压可在血管内形成小旋涡，对血管壁起到冲刷作用，减少血液中血小板沉积和凝血因子聚集，可有效降低DVT发生率[10] [11]。2024.7.30患者卧床为主，D-二聚体，2.678 μg/mL。给予患者被动活动踝泵运动：屈伸运动：① 双腿伸直，脚尖最大限度向上勾起(背伸)，保持5~10秒。② 脚尖向下(跖屈)至最大限度，保持5~10秒。③ 重复10~15次为一组，动作缓慢匀速。环绕运动：以踝关节为中心，脚尖顺时针、逆时针各做360度环绕10~15次。每日踝泵运动每次5分钟，每日做2~3次。另外增加饮水量，每日饮水量不少于2000 ml。2024.9.26患者查D-二聚体，1.017 μg/mL；9月28日出院时患者未发生深静脉血栓。
4. 小结
本案例总结了一例老年压疮伴痴呆患者的护理干预，通过压疮的管理，认知功能的评估制定个性化的认知训练，早期的生活自理能力康复训练及运动训练和预防VTE并发症的发生，最终该患者压疮愈合，认知功能改善，生活自理能力及活动能力得到了提升，且未发生其他护理并发症，为患者减轻医疗负担的同时，大大提高了患者的生命质量，今后在临床护理工作中可提供参考。