1. 引言
Graves病(Graves’ Disease, GD)，弥漫性毒性甲状腺肿，是一种自身免疫性疾病，其发病机制错综复杂，涉及遗传、环境、免疫等多个因素[1]。患者体内会产生抗体，刺激甲状腺过度分泌甲状腺激素，从而引发一系列高代谢症状，如心悸、多汗、体重下降、情绪激动等[2]。这些症状不仅严重影响患者的生活质量，若长期得不到有效控制，还可能对心血管系统、骨骼代谢等造成损害，甚至危及生命。在GD的治疗领域，传统西医治疗手段主要包括抗甲状腺药物、放射性碘治疗以及手术治疗[3]，其中抗甲状腺药物通过抑制甲状腺激素的合成来控制病情，但部分患者可能出现药物不良反应，如肝功能损害、白细胞减少等；放射性碘治疗可能导致甲状腺功能减退等[4]；手术治疗则风险较大，术后可能出现喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症。
夏枯草口服液，作为一种古老的中药材，性寒、味苦辛，归肝、胆经，具有清肝泻火、明目、散结消肿等功效。现代药理研究表明，夏枯草富含多种活性成分，如夏枯草苷、齐墩果酸、熊果酸等，这些成分在抗炎、抗氧化、调节免疫等方面发挥着积极作用[5]。
维生素D，这一脂溶性维生素，在维持人体钙磷代谢平衡、促进骨骼健康方面的作用早已广为人知。然而，近年来大量的研究发现，维生素D还与免疫系统功能密切相关。它能够调节免疫细胞的增殖、分化与功能，抑制过度免疫反应，对自身免疫性疾病具有潜在的防治作用[6]。在GD患者中，维生素D缺乏的情况较为普遍。本研究旨在探索讨论在治疗GD时加入夏枯草口服液或维生素D，是否更具有临床意义。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
选取青岛大学附属医院内分泌门诊就诊的149名GD患者，其中男性20例，女性129例。
2.2. 纳排标准
纳入标准：
1) 符合2022版《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》及《Graves病中西医结合诊疗指南》中的Graves病(GD)诊断标准；
2) 促甲状腺激素受体抗体(Thyrotropin Receptor Antibody, TRAb) ≥ 5.25 (IU/L)；
3) 无合并心脑血管疾病及肺、肾等器官功能差者。
排除标准：
1) 近1个月内服用夏枯草制剂或其他同类中药治疗本病的患者；
2) 近3个月使用糖皮质激素的患者；
3) 符合手术指征的患者；
4) 实验室检查指标丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶 > 参考值上限1.5倍或血肌酐 > 参考值上限者；
5) 妊娠期、哺乳期的患者，以及半年内有生育计划的患者；
6) 合并甲状旁腺肿瘤、甲状腺髓样癌以及其他恶性肿瘤，或合并严重的心血管疾病、肝肾疾病、治疗中的骨质疏松患者，或有精神病史的患者。
2.3. 治疗方案
按照治疗方案，分为MMI组(62例，对照组)、MMI + 夏枯草口服液组(44例)、MMI + 维生素D组(23例)、MMI + 夏枯草口服液 + 维生素D组(20例，联合组)四组，四组中甲巯咪唑片均选择同一厂家规格进行口服治疗(甲巯咪唑，10 mg/片)，具体剂量据患者实际病情而定；夏枯草口服液的规格：10 ml/支；口服用量：1支/次，每日两次；维生素D剂量参考2011年美国指南，当25(OH)D3 ≤ 20 ng/ml时，补充1600~2000 IU/d；当20 ng/ml < 25(OH)D3 < 30 ng/ml时，补充1200~1600 IU/d；当25(OH)D3 > 30 ng/ml，800 IU/d维持。
2.4. 观察指标
收集纳入患者基线资料：年龄、性别、高血压人数、突眼人数、病程、MMI初始剂量；同时收集患者纳入时及治疗后的空腹静脉抽血指标：TRAb、甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-Thyroid Peroxidase Antibody, TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(Antithyroglobulin Antibody, TgAb)、促甲状腺激素(Thyroid Stimulating Hormone, TSH)、游离三碘甲腺原氨酸(Free Triiodothyronine, FT3)、游离甲状腺素(Free Triiodothyronine, FT4)、白细胞计数、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数等。
2.5. 统计学方法
应用SPSS 27.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以
± s描述，非正态变量以M(P25, P75)、估算边际均值描述，其余指标比较用广义估算方程(Generalized Estimation Equation, GEE)；计数、分类资料用χ2检验。四组TRAb、TPOAb、TgAb、TSH、FT3、FT4等指标采用GEE比较，多重比较利用Bonferroni校正，以p < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般情况比较
本研究纳入149例研究对象，其中四组的年龄、性别、高血压人数、突眼人数差异无统计学意义(p > 0.05)，病程有统计学差异(p < 0.05)，遂在GEE中将病程分层，分别是小于6月、6月到18月及18月以上三层以平衡处理数据的混杂因素，见表1。
Table 1. General situation comparison
表1. 一般情况的比较
|
MMI组 (n = 62) |
MMI + 夏枯草口服液组 (n = 44) |
MMI + 维生素
D组(n = 23) |
MMI + 夏枯草口服液 + 维生素D组(n = 20) |
统计量 |
p值 |
年龄(岁) |
34.5 (27.5, 45.5) |
36.5 (29.0, 46.0) |
40.0 (32.0, 50.0) |
29.0 (23.5, 45.5) |
H = 5.278 |
0.153 |
性别，n (%) |
|
|
|
|
χ² = 4.606 |
0.203 |
女性 |
51 (82.3%) |
38 (86.4%) |
23 (100.0%) |
17 (85.0%) |
|
|
男性 |
11 (17.7%) |
6 (13.6%) |
0 (0.0%) |
3 (15.0%) |
|
|
病程(月) |
0.0 (0.0, 12.0) |
3.0 (0.0, 12.0) |
3.0 (1.0, 6.0) |
7.5 (3.0, 24.0) |
H = 13.246 |
0.004 |
高血压，n (%) |
12 (19.4%) |
4 (9.1%) |
5 (21.7%) |
0 (0.0%) |
χ² = 2.984 |
0.376* |
突眼，n (%) |
5 (8.1%) |
2 (4.5%) |
3 (13.0%) |
0 (0.0%) |
χ² = 6.942 |
0.061* |
MMI初始计量 |
13.41 (7.37, 19.44) |
12.32 (10.15, 14.49) |
9.30 (7.61, 10.99) |
12.57 (10.46, 14.68) |
H = 7.70 |
0.053 |
注：连续变量以中位数(四分位间距)表示，分类变量以n (%)表示。年龄、病程采用Kruskal-Wallis H检验，性别、高血压、突眼采用卡方检验。*由于期望计数 < 5，采用Fisher精确检验p值(高血压p = 0.316，突眼p = 0.077)。病程在四组间存在统计学差异(p < 0.05)，需将病程进一步分层处理，以平衡混杂因素。
3.2. 四组组内组间TRAb、TPOAb、TgAb水平，甲状腺功能指标及白细胞、中性粒、
淋巴细胞计数的比较
经GEE处理后，病程在甲状腺相关抗体、FT4及白细胞、中性粒、淋巴细胞计数中无统计学差异(p > 0.05)。在甲状腺功能指标中，TSH、FT3有统计学差异(p < 0.05)，即需要将病程进行分层处理，但由于分层后，TSH及FT3的样本量太小，因此无法进行比较。各组组内比较：治疗6月后，四个组TRAb均有统计学差异(p < 0.05)，TSH在MMI + 夏枯草口服液及联合组有统计学差异(p < 0.05)，FT3仅除MMI + 维生素D组外均有统计学差异(p < 0.05)，FT4在MMI + 夏枯草口服液组有统计学差异(p < 0.05)，TPOAb仅在MMI + 维生素D组中有统计学差异(p < 0.05)，其余指标组内均无统计学差异(p > 0.05)；各组组间比较：与对照组相比，其余三个组的TRAb水平均有统计学差异(p < 0.05)，其中联合组与MMI + 维生素D组比较均有统计学差异(p < 0.05)，其余无统计学差异，见表2~4。
Table 2. Comparison of thyroid-related antibodies (TRAb, TPOAb, TgAb) in four groups
表2. 四组TRAb、TPOAb、TgAb甲状腺相关抗体的比较
指标 |
组别 |
0月 |
6月 |
组内p值 |
组间p值 |
TRAb (IU/L) |
MMI组 |
16.20 ± 0.43 |
13.50 ± 0.46 |
<0.001 |
— |
MMI + 夏枯草口服液组 |
16.40 ± 0.53 |
7.28 ± 0.54 |
<0.001 |
<0.001 |
MMI + 维生素D组 |
16.05 ± 0.67 |
8.58 ± 0.47 |
<0.001 |
<0.001 |
MMI + 夏枯草口服液 + 维生素D组 |
17.97 ± 0.86 |
3.56 ± 1.13 |
<0.001 |
<0.001 |
TPOAb (IU/mL) |
MMI组 |
197.65 ± 4.30 |
180.26 ± 4.79 |
0.097 |
— |
MMI + 夏枯草口服液组 |
205.11 ± 9.31 |
152.04 ± 18.68 |
1.000 |
1.000 |
MMI + 维生素D组 |
212.56 ± 11.34 |
164.64 ± 10.41 |
0.020 |
1.000 |
MMI + 夏枯草口服液 + 维生素D组 |
213.07 ± 8.05 |
167.19 ± 18.44 |
1.000 |
1.000 |
TgAb (IU/mL) |
MMI组 |
372.73 ± 124.03 |
345.53 ± 123.24 |
1.000 |
— |
MMI + 夏枯草口服液组 |
639.63 ± 213.56 |
551.48 ± 213.88 |
0.066 |
1.000 |
MMI + 维生素D组 |
674.47 ± 350.75 |
611.99 ± 343.5 |
1.000 |
1.000 |
MMI + 夏枯草口服液 + 维生素D组 |
391.72 ± 194.32 |
371.02 ± 195.79 |
1.000 |
1.000 |
Table 3. Comparison of four groups of thyroid function indicators
表3. 四组甲状腺功能指标的比较
指标 |
组别 |
0月 |
6月 |
组内p值 |
组间p值 |
TSH (mIU/L) |
MMI组 |
1.04 ± 0.34 |
2.13 ± 0.28 |
0.480 |
— |
MMI + 夏枯草口服液组 |
0.84 ± 0.28 |
3.41 ± 0.38 |
<0.001 |
0.745 |
MMI + 维生素D组 |
1.55 ± 0.44 |
3.18 ± 0.51 |
0.411 |
1.000 |
MMI + 夏枯草口服液 + 维生素D组 |
0.22 ± 0.17 |
2.86 ± 0.37 |
<0.001 |
1.000 |
FT4 (pmol/L) |
MMI组 |
12.14 ± 1.28 |
4.45 ± 0.29 |
0.082 |
— |
MMI + 夏枯草口服液组 |
12.20 ± 1.63 |
4.38 ± 0.35 |
0.014 |
1.000 |
MMI + 维生素D组 |
12.11 ± 2.04 |
3.57 ± 0.53 |
0.464 |
1.000 |
MMI + 夏枯草口服液 + 维生素D组 |
12.43 ± 1.86 |
4.67 ± 0.42 |
0.363 |
1.000 |
FT3 (pmol/L) |
MMI组 |
23.76 ± 1.97 |
15.90 ± 0.69 |
<0.001 |
— |
MMI + 夏枯草口服液组 |
30.91 ± 3.53 |
15.37 ± 1.00 |
0.002 |
1.000 |
MMI + 维生素D组 |
26.06 ± 3.85 |
12.92 ± 0.91 |
0.083 |
1.000 |
MMI + 夏枯草口服液 + 维生素D组 |
32.11 ± 5.80 |
13.41 ± 0.99 |
0.015 |
1.000 |
Table 4. Comparison of white blood cell, neutrophil, and lymphocyte counts in the four groups
表4. 四组白细胞、中性粒、淋巴细胞计数的比较
指标 |
组别 |
0月 |
6月 |
组内p值 |
组间p值 |
白细胞计数(×109/L) |
MMI组 |
6.67 ± 0.23 |
6.20 ± 0.20 |
1.000 |
— |
MMI + 夏枯草口服液组 |
6.66 ± 0.35 |
6.50 ± 0.27 |
1.000 |
1.000 |
MMI + 维生素D组 |
7.01 ± 0.31 |
6.37 ± 0.18 |
1.000 |
1.000 |
MMI + 夏枯草口服液 + 维生素D组 |
6.38 ± 0.34 |
6.11 ± 0.36 |
1.000 |
1.000 |
中性粒细胞计数(×109/L) |
MMI组 |
3.71 ± 0.20 |
3.34 ± 0.12 |
1.000 |
— |
MMI + 夏枯草口服液组 |
3.53 ± 0.22 |
3.61 ± 0.21 |
1.000 |
1.000 |
MMI + 维生素D组 |
4.16 ± 0.48 |
3.87 ± 0.33 |
1.000 |
1.000 |
MMI + 夏枯草口服液 + 维生素D组 |
3.36 ± 0.22 |
3.60 ± 0.31 |
1.000 |
1.000 |
淋巴细胞计数(×109/L) |
MMI组 |
2.19 ± 0.09 |
2.37 ± 0.10 |
1.000 |
— |
MMI + 夏枯草口服液组 |
2.50 ± 0.18 |
2.60 ± 0.15 |
1.000 |
1.000 |
MMI + 维生素D组 |
3.25 ± 0.36 |
3.05 ± 0.18 |
0.089 |
1.000 |
MMI + 夏枯草口服液 + 维生素D组 |
2.41 ± 0.15 |
2.47 ± 0.19 |
1.000 |
1.000 |
注：p值已使用邦弗伦尼(Bonferroni)法进行多重比较校正。p < 0.05被视为具有统计学显著性。
3.3. 维生素D剂量、水平及血钙水平的比较
维生素D剂量组间比较(见表5)：两组基线剂量无统计学差异(p > 0.05)，治疗6个月，联合组与MMI + 维生素D组比较有统计学差异(p < 0.05)。组内变化：与基线比有统计学差异(p < 0.05)；25(OH)3组间比较：两组基线、治疗6个月后均无统计学差异(p > 0.05)。组内变化：与基线比有统计学差异(p < 0.05)；血钙水平组内组间均无统计学差异。
Table 5. Comparison of changes in vitamin D-related indicators
表5. 维生素D相关指标变化的比较
指标 |
时间 |
甲巯咪唑 + 维生素D组 |
联合组 |
组内p值 |
组间p值 |
维生素D剂量(IU) |
0月 |
2000 (1600, 2000) |
2000 (1500, 2000) |
- |
0.643 |
6月 |
1600 (1100, 2000) |
800 (800, 900) |
<0.001 |
<0.001 |
25(OH)3 (ng/mL) |
0月 |
12.60 (10.55, 15.00) |
10.45 (8.40, 14.35) |
- |
0.188 |
6月 |
22.10 (19.55, 24.65) |
23.80 (15.95, 27.90) |
<0.001 |
0.519 |
血钙水平(mmol/L) |
0月 |
2.36 (2.29, 2.43) |
2.35 (2.30, 2.44) |
- |
0.696 |
6月 |
2.32 (2.29, 2.37) |
2.34 (2.29, 2.42) |
- |
0.373 |
注：组内比较采用Friedman检验。组间比较采用Mann-Whitney U检验，并已使用邦弗伦尼(Bonferroni)法进行多重比较校正。血钙组内比较：整体随时间无显著变化(Friedman检验，p = 0.575)。p < 0.05被认为有统计学差异。
4. 讨论
GD是甲状腺功能亢进症最常见的自身免疫病因，可多见于20~40岁女性，与遗传、碘营养、心理压力、吸烟等多因素交织[7]。目前一线治疗仍为抗甲状腺药物(Antithyroid Drug, ATD)，但复发率高、肝毒性常见；放射性碘和手术亦是较佳的选择，却也存在伴随终身甲减或喉返神经损伤等风险[8]。近年来研究聚焦于免疫调节与抗氧化协同：如硒酵母可降低TRAb滴度，改善甲状腺超声回声[9]；夏枯草含齐墩果酸、熊果酸及多糖。维生素D通过调控Th1/Th17平衡及促进Treg生成，理论上调节自身免疫[10]。因此，本文主要探究在MMI基础上，加用辅助用药，即夏枯草口服液和维生素D联合，能否进一步降低TRAb水平并改善甲状腺相关功能指标，以评估四组方案的治疗意义。
本研究纳入149名门诊就诊患者，并进行治疗6月后的随访。患者年龄、性别、高血压人数、突眼人数均无统计学意义，病程有统计学差异，将非正态分布数据：TRAb、TPOAb、TgAb、TSH、FT3、FT4、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数进行GEE处理。四组治疗方案的组内比较显示，治疗6月后，四个组的TRAb均有统计学差异(p < 0.05)，TSH在MMI + 夏枯草口服液及联合组有统计学差异(p < 0.05)，FT3仅除MMI + 维生素D组外均有统计学差异(p < 0.05)，FT4在MMI + 夏枯草口服液组有统计学差异(p < 0.05)，TPOAb仅在MMI + 维生素D组有统计学差异(p < 0.05)，其余指标组内和治疗前后变化均无统计学差异(p > 0.05)，即四个组治疗方案均可降低TRAb水平。
TRAb的变化：TRAb是由甲状腺内的B淋巴细胞在Th2细胞辅助下产生，其靶抗原为甲状腺滤泡细胞膜上的TSH受体(Thyroid Stimulating Hormone Recepto, TSHR) [11]。在遗传易感性与环境触发共同作用下，导致TSHR特异性Treg功能缺陷，Th17/Th1细胞过度激活，刺激B细胞分化为浆细胞并分泌TRAb，其刺激性亚型甲状腺刺激性抗体(Thyroid Stimulating Antibody, TSAb)可模拟TSH作用，与TSHR特异性结合，通过G蛋白偶联信号通路持续激活腺苷酸环化酶，导致细胞内cAMP水平异常升高。该病理信号级联刺激滤泡细胞增生肥大、甲状腺血管生成增加，并增强甲状腺过氧化物酶活性，促进甲状腺球蛋白碘化及酪氨酸偶联反应，最终导致甲状腺激素(T3, T4)合成与分泌失控[12]。四个组的TRAb水平均有明显下降，对照组与其余三个组比较均具有统计学意义(p < 0.05)，联合组与MMI + 维生素D组比较有统计学差异(p < 0.05)，MMI + 夏枯草口服液与MMI + 维生素D、联合组比较无统计学差异(p > 0.05)，说明了四组治疗方案对于降低TRAb水平均有效，三个组均优于对照组，其中联合组效果优于MMI + 维生素D组，且联合组经治疗6月后维生素D剂量较MMI + 维生素D组下降，及25(OH)3水平有高于单用维生素D组的趋势。MMI通过多靶点免疫调节间接抑制TRAb生成：首先，抑制甲状腺过氧化物酶，阻断碘氧化及酪氨酸偶联，降低甲状腺激素合成，进而减轻甲状腺细胞抗原负荷；其次，应用后可促进Treg/Th17比值回升，逐步恢复免疫耐受，最终使TRAb滴度下降[13]。邹耀武等人[14]的研究中夏枯草口服液可能通过其抗炎、免疫调节作用降低TRAb水平，从而改善GD患者甲状腺功能、缩小甲状腺肿并提高临床疗效，这与本研究中加用辅助用药的方案均较单药有统计学差异(p < 0.05)的结论相符；Inoue等[15]运用PCR-RFLP技术分析发现，维生素D受体基因Taq I多态性的TT基因型在GD患者中的频率高于健康人。这提示该基因存在遗传差异，且可能影响了GD患者的病情发展与活动情况。
TPOAb、TgAb水平的变化：关于TPOAb，甲状腺过氧化物酶(Thyroid Peroxidase, TPO)，是催化甲状腺激素合成的关键酶。免疫系统将TPO识别为异物，激活B细胞产生抗体，此过程与Th1驱动的细胞免疫应答密切相关[16]。TPOAb主要通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用和补体激活途径，直接攻击和破坏表达TPO的甲状腺滤泡细胞，导致细胞损伤和炎症[17]。MMI + 维生素D组的TPOAb水平与基线比有统计学差异，联合组虽无统计学差异(p > 0.05)，但有下降趋势，提示兼具系统性免疫调节(维生素D)与局部抗炎修复(夏枯草口服液)的多靶点方案，在抑制免疫应答环节方面可能性更大。然而，三个组的TPOAb水平与对照组相比均无统计学差异(p > 0.05)，说明降低TPOAb水平可能需要更长的治疗周期才能显现出组间差异。关于TgAb，甲状腺球蛋白(Thyroglobulin, Tg)，是一种由甲状腺滤泡上皮细胞专门合成和分泌的大型糖蛋白，TgAb的产生通常与甲状腺组织损伤、破坏后Tg大量释放入血有关，虽然其本身直接致病性较弱，但它是自身免疫反应活跃的标志[18]。高浓度TgAb也可能干扰Tg检测。本研究中，所有治疗方案组内组间均无统计学差异(p > 0.05)，但MMI + 夏枯草组与MMI + 维生素D组的TgAb水平在数值上均高于对照组。这提示当免疫调节治疗(特别是维生素D)主要抑制了主导细胞免疫的Th1通路后，理论上可能使主导体液免疫的Th2通路反应相对活跃，从而未能有效抑制TgAb的持续产生。联合治疗方案则可能通过更全面的免疫稳态调节。
甲状腺的功能指标的变化：1) TSH：由垂体前叶分泌，受下丘脑TRH刺激和甲状腺激素负反馈调控[19]。2) T3/T4：由甲状腺滤泡细胞合成，T4为前体，在外周脱碘转化为活性更强的T3。GD患者中TRAb持续激活TSH受体，进而T3/T4过量合成，负反馈抑制TSH分泌[20]。本研究中，TSH水平在MMI + 夏枯草口服液组有统计学差异(p < 0.05)，组间比较无统计学差异(p > 0.05)，FT3仅除MMI + 维生素D组外均有统计学差异(p < 0.05)，组间均无统计学差异(p > 0.05)，但MMI + 维生素D组的FT3从基线至6个月的变化，呈现下降趋势。仅MMI + 夏枯草口服液组的FT4水平较基线有统计学差异(p < 0.05)，组间比较无统计学差异(p > 0.05)。甲状腺功能指标的变化考虑夏枯草的广谱免疫调节可能存在改善垂体–甲状腺轴的作用，而维生素D作用相对局限。
四个组的白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数组内组间均无统计学差异。该阴性结果表明联合夏枯草或维生素D未增加骨髓抑制及高钙血症风险。甲巯咪唑本身有0.3%~0.5%粒细胞缺乏风险。本研究数据显示，治疗全程的免疫指标、血钙水平均在正常范围波动，支持联合方案的安全性，为临床扩大应用提供了耐受性依据。
但同时本研究也存在一些局限性：样本量小，且未根据维生素D不同的缺乏程度进行亚组分析；此外，未能监测长效免疫指标如CD4+/CD8+比值、Treg/Th17频率，无法深入解释血液学安全的分子机制。未来需开展大规模前瞻性研究，依据患者血清25(OH)D3水平进行亚组分析，并引入流式细胞术等检测手段，以明确联合用药对全身免疫的精准调控。
本文发现在MMI基础上，三个组在改善TRAb水平上均优于MMI组，除联合组优于MMI + 维生素D组外，其余无明显差异。这为GD辅助治疗的个性化选择及方案多样化提供了循证依据。
声 明
本试验设计为前瞻性研究，已经过青岛大学附属医院伦理委员会批准(审批号：QYFY WZLL 30945)。
NOTES
*通讯作者。