基于《黄帝内经》“水郁折之”理论探讨糖尿病肾病

Discussion on Diabetic Nephropathy Based on the Theory of “Shui Yu Zhe Zhi” in Huangdi Neijing

摘要: 作为糖尿病主要微血管并发症，糖尿病肾病的病理表现为蛋白尿、水肿及肾功能进行性下降。基于《黄帝内经》“水郁折之”理论，提出糖尿病肾病“肾阳亏虚为本，水湿郁滞–肾络瘀阻为标”的核心病机，并强调其病机演变具有糖浊内蕴、痰瘀胶结的糖尿病特异性。水郁本质为肾阳气化失司，并与肝、脾、肺、膀胱等多脏腑协同失调密切相关，最终形成“水郁–络瘀”恶性循环。治疗以温肾化气消水郁之源，疏肝理气调气机之枢，健脾制水绝湿浊之生，宣肺利水通水道之壅，开利膀胱助三焦气化，化痰逐瘀通肾络之痹。结合现代药理学证据(如真武汤兴奋下丘脑–垂体轴、五苓散调控肾素–血管紧张素–醛固酮系统)，阐明“以脏为纲、以郁为机、以通为用”的治疗理念，并通过临床案例分析佐证理论应用，为糖尿病肾病的中西医结合临床管理提供新思路。

Abstract: As a major microvascular complication of diabetes mellitus, diabetic nephropathy is characterised by proteinuria, oedema and progressive decline in renal function. Based on the theory of “Shui Yu Zhe Zhi” in Huangdi Neijing, the core pathogenesis of diabetic nephropathy is ‘deficiency of kidney yang as the root cause, stagnation of water and dampness - stagnation of renal collaterals as the symptom’. It emphasizes that the pathological evolution of DN is specific to diabetes, featuring internal accumulation of glucose-turbidity and intertwining of phlegm and stasis. The essence of water stagnation lies in the failure of kidney yang in qi transformation, closely related to the dysfunction of multiple organs such as the liver, spleen, lungs, and bladder, ultimately forming a vicious cycle of “water stagnation - collateral stasis”. The treatment is to warm the kidneys to eliminate the source of water depressions, dredge the liver to regulate qi and regulate the pivot of qi, strengthen the spleen to control water to stop the birth of dampness and turbidity, promote the lungs to relieve the congestion of the watercourses, open up the urinary bladder to support the vitality of the three visceral cavities, and dissolve phlegm and expel blood stasis to relieve the paralysis of the kidney complexes. Combined with modern pharmacological evidence (e.g. Zhenwu Tang excites the hypothalamic-pituitary axis, Wu Ling San regulates the renin-angiotensin-aldosterone system), the treatment concept of “taking the organ as the outline, depression as the mechanism, and communication as the function” is clarified, and the application of the theory is supported by clinical case studies, which provides a new way of thinking on the clinical management of diabetic nephropathy by combining Chinese and Western medicines.

1. 引言

糖尿病肾病是糖尿病严重的微血管并发症之一，亦是终末期肾病的主要病因，约40%的糖尿病患者可发病[1]。现代医学基于肾素–血管紧张素系统抑制剂、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂及部分新型降糖药物的标准化治疗虽可延缓疾病进展，但有部分患者出现持续性蛋白尿及药物副作用等问题[2]-[4]。中医药具有整体调节、多靶点多层次调节的特点，鉴于单用西医治疗的局限性，中医经典理论“水郁折之”为糖尿病肾病的管理提供了新的干预思路。

2. “水郁折之”的来源及内涵

“水郁折之”首载于《黄帝内经·六元正纪大论》，“水郁”指水湿邪气郁积体内，其本质与肾阳亏虚气化无力密切相关，且涉及肝失疏泄、脾失健运、肺失宣降、膀胱气化不利等多脏腑功能失调[5]。“折之”为疏散、分利、引导防其上冲之意[6]。王冰注“制其冲逆”，强调抑制水气上冲之势；清代高士宗认为“折”乃“析”，治以分解水郁、恢复肾主水与气化功能为要[7]；张珍玉基于气机升降理论提出“水郁”即“肾郁”，“折之”需以调理气机为核心[8]。此外，张仲景在《金匮要略》中提出“血不利则为水”，揭示了水郁与血瘀的互结关系。临床治疗“水郁”需结合脏腑辨证与气血津液理论综合调理。

3. “水郁折之”理论与糖尿病肾病的病机关联

结合现代糖尿病肾病病理(高血糖致代谢紊乱、血流动力学改变、炎症、氧化应激等引发肾小球基底膜增厚、系膜增生、基质积聚及肾功能损害[9])，其归属于中医“虚劳”、“水肿”、“关格”范畴[10]，病机为久病耗伤正气，尤以肾阳亏虚为根本，导致气化失司，水液代谢失常，湿、热、瘀、痰等病理产物阻于肾络[11]，形成“水郁”状态。与其他肾脏疾病相比，糖尿病肾病之“水郁”具有鲜明的“糖浊内蕴”背景，其病机演变呈现以下特异性。

3.1. 肾郁为水郁之本，兼夹糖浊伤络

肾为水脏，主司水液气化与代谢，肾阳不足、气化失司是水郁的核心。消渴久病及肾，阳气化生、津液代谢、精微固摄功能衰退，肾阳亏虚则水液蒸腾无力，导致水湿郁积、泛溢肌肤而发为水肿，其微观病理与现代医学中肾小球高滤过、肾小管重吸收障碍高度契合。同时，肾气虚损则固摄失司，精微物质外泄形成蛋白尿，此与“肾小球滤过膜电荷屏障破坏”的现代理论相呼应[12]。糖尿病肾病之“水郁”不同于普通水肿，其关键在于长期高血糖状态酿生“糖浊”(或称“糖毒”)，此浊邪与湿、瘀相互胶结，更易损伤肾络，加速肾小球硬化与间质纤维化。因此，其“本虚标实”格局中，“标实”不仅在于水湿，更在于糖浊与痰瘀互结，形成更为复杂的络脉病变。

3.2. 多脏腑协同失调

糖尿病肾病“水郁”病机还与肝、脾、肺、膀胱功能失调密切相关。肝主疏泄，肝郁气滞则阻碍三焦气机，影响水液布散而致水肿；郁火下劫肾阴则精微失摄，发为蛋白尿。肝郁日久可致精血互化失常(见头晕耳鸣、肾性贫血)或灼伤肾络、气滞血瘀(见胁胀刺痛、舌暗瘀斑) [13]。脾主运化水湿，脾失健运则“土不制水”，一方面导致水湿内停，另一方面使水谷精微(包括血糖)不得正常输布，聚而为“浊”(糖浊)，壅滞于肾络，形成痰浊瘀血交阻的病理基础。肺为水之上源，主通调水道，若肺失肃降，则水道壅滞，水液不得下输膀胱而积于上焦，形成“水郁于上、下”之势[14]。膀胱与肾相表里，其气化功能依赖肾阳温煦与三焦气机通畅；若肾阳不足或肝郁气滞致三焦气化失司，均可使膀胱开阖失常，导致水液壅滞下焦，精微失摄而见蛋白尿。因此，“水郁”本质上是肝失疏泄、脾失健运、肺失宣降、膀胱气化失常等多脏腑协同失调，共同导致水液代谢障碍与精微失固的病理状态。

3.3. 痰瘀互结的微观病理

痰瘀互结是糖尿病肾病“水郁”发展的重要病理环节，二者既是致病之标，又是病理产物，其形成主要源于脾、肝功能失调。在糖尿病肾病中，痰瘀互结具有“始于糖浊，胶结难化”的特点。脾虚失运则水湿聚为痰浊，下溜壅滞肾络[15]；肝郁气滞则三焦壅遏，气滞则水停血瘀，肝火灼肾更可加剧痰瘀胶结，形成“水郁–络瘀”的恶性循环[13]。此过程与现代病理高度对应：痰湿壅滞肾络对应肾小球滤过膜(玄府)及肾小管微血管闭塞[16]；血瘀贯穿疾病全程，其演变可概括为“络胀(早期微循环障碍)–络痹(中期血管硬化)–络积(晚期纤维化)”[17]，肾小球硬化、微血栓形成等病变即中医“肾络瘀阻”[12]之体现；痰瘀互结则呼应高糖环境下炎症因子释放、细胞外基质沉积所形成的“痰浊瘀毒”[18]。痰瘀互结不仅直接损伤肾络，更会阻碍气血运行，反伤脾肝，形成“水湿不化→痰瘀内生→络脉闭阻→气化愈衰”的恶性循环，临床表现为面色晦暗、肢体麻木、顽固性水肿及蛋白尿等。

4. 从“水郁折之”理论论治糖尿病肾病

糖尿病肾病以“肾阳亏虚为本，水湿郁滞–肾络瘀阻为标”为其核心病机。“水郁”贯穿疾病全程，与多脏腑功能失调紧密关联，单纯分期论治难以把握其动态演变的整体性。“折之”之要义，在于调畅气机、恢复脏腑功能以化解水郁，综合运用温肾化气、疏肝理气、健脾制水、宣肺利水、分利膀胱、化痰通络等法，形成标本兼顾、动态调整的整体干预策略。

4.1. 温肾化气，利水消郁

肾阳亏虚，气化失司，则水湿泛溢，精微外泄，表现为面浮肢肿、畏寒肢冷、夜尿频多、尿浊如米泔，治宜温补肾阳、化气行水，恢复肾之气化功能以消“水郁”。方选真武汤加减，方中炮附子温补肾阳而化水气，佐以健脾利湿之品[19]。药理研究证实，真武汤能兴奋下丘脑–垂体轴以温肾阳，降低一氧化氮及内皮素、抑制心肌细胞凋亡以温心阳，调节渗透压与水通道蛋白从而增加尿量以利水[20]。若兼腰膝冷痛、夜尿频多，加巴戟天、淫羊藿增强温阳之力；若水肿顽固，加椒目、葶苈子通利水道。

4.2. 疏肝理气，清火护阴

肝郁气滞，水道壅遏，则水液输布失常，郁而化热，灼津成痰，表现为胸胁胀满、烦躁易怒、口苦咽干、肢肿乏力，治宜疏肝理气、清火护阴，以复三焦通利之性[21]。方选柴胡疏肝散合滋水清肝饮加减，合方以柴胡疏肝解郁为君，辅以理气、滋肾养肝、清肝泻火等法，兼顾疏肝解郁与滋阴清热[22]。研究表明，疏肝法可改善血管内皮功能，抑制肾脏的炎症损害，降低尿白蛋白的排泄[23]。若见胁痛、烦躁，加郁金、夏枯草疏肝清热；若痰热胶着，加瓜蒌、浙贝母清热化痰。

4.3. 健脾制水，运化痰湿

脾虚失运，水湿内生，痰瘀互结，则水郁难消，表现为纳呆腹胀、大便溏泄、肢体困重、水肿晨轻暮重，治宜健脾益气、化湿利水，以绝水湿生成之源[24]。方选参苓白术散加减，太子参、茯苓、白术为君以益气健脾渗湿。现代研究证实，参苓白术散加味有利于糖尿病肾病患者降低尿蛋白[25]。同时，健脾法还能改善症状，降低血清肌酐水平，保护肾脏[26]。若脾虚气滞甚者，可加陈皮、木香理气健脾；水肿甚者加泽泻、猪苓增强利水之效；兼肾阳虚者加附子、干姜温补脾肾。

4.4. 宣肺利水，通调上下

肺失宣降，水道壅滞，则水郁上焦，泛溢肌肤，表现为眼睑浮肿、咳喘胸闷、小便频数、口渴多饮，治宜宣肺利水、开郁降浊，以复肺通调水道之功[27]。对上焦不通、下焦闭塞者，予以三拗汤宣通肺气；对水湿泛滥，上逆犯肺凌心者，方选葶苈大枣泻肺汤降逆肺气以调水道[28]。另外，金水宝胶囊补益肺肾、秘精益气，能降低血糖水平，有效地改善临床症状及血流流变学，抗氧化损伤保护肾脏，可用于治疗糖尿病肾病各期[29]。若兼咳喘胸闷，加葶苈子、紫苏子以增强宣肺之力；若兼有风水，加防风、荆芥疏风解表。

4.5. 开利膀胱，分消水郁

三焦气化不利，水液壅滞下焦，膀胱开阖失权，导致水郁不泄、泛溢为肿、精微随溺漏泄，治宜开利膀胱、化气行水，使水湿从溲而解，为“折之”中“分消走泄”之则。选方以五苓散加减，桂枝通阳化气以助膀胱气化，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿以导水下行[30]。现代研究表明，五苓散能够通过调控水通道蛋白来调节水液代谢，通过调节肾素–血管紧张素–醛固酮系统及信号通路等保护肾脏，同时还能调控糖脂代谢[31]。若小腹胀满、小便涩痛，加滑石、车前子利水通淋；若气短乏力、排尿无力，加黄芪、升麻益气升提以助膀胱气化；若畏寒肢冷、夜尿清长，加益智仁、乌药温肾固脬。

4.6. 化痰逐瘀，疏通肾络

水郁日久，痰瘀互结，阻滞肾络，形成“微型癥瘕”，此有形之邪既阻碍气化、影响肾主水功能致水肿，又损伤肾络导致精微外泄形成蛋白尿，微观表现为肾小球硬化及肾小管纤维化[32] [33]，治宜化痰祛瘀、疏通肾络，以散有形之邪。方选桃红四物汤合二陈汤加减，桃仁、红花活血化瘀，半夏、陈皮化痰散结，水蛭、地龙破血通络[17]。此治法契合“早期治络，全程通络”策略[34]，其疗效机制包括改善肾脏微循环、抑制炎症因子释放及延缓纤维化进程[35]。若舌紫暗、肌肤甲错，加丹参、三七增强化瘀之力；痰湿胶着者，加白芥子、僵蚕涤痰通络。

5. 小结

糖尿病肾病的核心病理环节为“水郁”，本质是肾阳气化失司及肝、脾、肺、膀胱等多脏腑功能协同失调，并必然引发“络瘀”微观病理改变。理论核心是以“通”为治：通过通调气机(疏肝、宣肺)、通阳化气(温肾)、通运中焦(健脾)、通利水道(利膀胱)、通络散结(化痰瘀)的六维通调策略，实现调整脏腑功能及阻断“水郁–络瘀”的恶性循环。系统构建了“肾阳亏虚为本，糖浊水湿郁滞–肾络瘀阻为标”的动态病机模型，提出“以脏为纲、以郁为机、以通为用”的综合干预体系。现代研究证实中西医结合治疗糖尿病肾病有良好临床疗效和安全性[36]，但仍存在高质量临床证据不足、方药优化方案待定、深层分子机制未明等局限。未来亟需开展大样本RCT验证疗效，利用多组学技术解析“水郁–络瘀”的现代生物学本质及方药靶点，构建个体化诊疗模型，为糖尿病肾病提供更有效、安全的综合治疗方案。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。