摘要: 多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性常见的内分泌代谢紊乱性疾病，其病因病机复杂，临床表现多样，包括月经不调、不孕、多毛、痤疮等，在当代社会环境及生活压力下，患病率越来越高，严重影响了患者的生活质量与家庭和谐。坎离卦象作为《周易》中代表水火既济、阴阳平衡的卦象，与PCOS的病理生理过程具有高度契合性。坎卦属水，主肾，离卦属火，主心，坎离既济，则心肾相交，阴阳平衡，冲任调和，胞宫得养，月事以时下。本研究以坎离卦象为理论指导，探讨PCOS的病因病机及治疗，指出“坎离失济(即心肾失济)”是PCOS的核心病机，因此治疗上应交通心肾，兼调肝脾之气，在此基础上构建PCOS的辨证论治体系，以期为PCOS的临床诊治提供新的思路和方法。
Abstract: Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a common endocrine and metabolic disorder in women of childbearing age. Its etiology and pathogenesis are complex, and its clinical manifestations are diverse, including irregular menstruation, infertility, hirsutism, acne, etc. Under the pressure of contemporary social environment and life, the prevalence rate is getting higher and higher, which seriously affects the quality of life and family harmony of patients. As a Guaxiang representing the balance of water and fire and yin and yang in “Zhouyi”, Kanli Guaxiang is highly consistent with the pathophysiological process of PCOS. The divination is water, the main kidney, the divination is fire, the main heart, the divination is both, then the heart and kidney intersect, the balance of yin and yang, the harmony of Chong and Ren, the palace is raised, and the month is now. In this study, the etiology, pathogenesis and treatment of PCOS were discussed under the guidance of the theory of Kanli Guaxiang. It was pointed out that “Kanli Shiji (heart and kidney)” was the core pathogenesis of PCOS. Therefore, the heart and kidney should be connected in the treatment, and the qi of liver and spleen should be regulated. On this basis, the syndrome differentiation and treatment system of PCOS was constructed, in order to provide new ideas and methods for the clinical diagnosis and treatment of PCOS.
1. 引言
多囊卵巢综合征(Polycystic Ovarian Syndrome, PCOS)是育龄期女性常见的内分泌代谢紊乱性疾病，发病率高达10%~15% [1]，临床特征多表现为高雄激素血症、高胰岛素血症、排卵障碍和卵巢多囊样改变。患者主要表现是月经不调(月经稀发或闭经)、不孕、肥胖、多毛、痤疮等。中医典籍中并无PCOS的病名记载，在以往诊治经验中，常依据症状特点将其归为“月经后期”、“闭经”、“癥瘕”、“不孕”、“月经过少”等范畴[2]。在现代，绝大多数医家均认为PCOS病因与心、肾、脾功能失调有关[3]-[5]，并涉及瘀血、痰湿等病理因素[6]。有学者也认为其病机为脏腑功能失调导致气、血、水运行不畅，相互搏结[7] [8]。
坎离起源于《周易》，坎卦代表阴中之阳，离卦代表阳中之阴，其核心思想是通过八卦和六十四卦揭示宇宙万物的变化规律。坎离二卦作为八卦中的两个基本卦象，代表着水与火，阴与阳，是自然界中对立又互补统一的能量。《周易》被后世誉为“群经之首”、“大道之源”，集天地人三学于一体。《黄帝内经》《伤寒论》等著作皆继承了《周易》阴阳思想[9]，对中医学在临床诊疗疾病方面产生了深远的影响。恰如张介宾所言“医易相通”，中医学与《周易》之间存在紧密联系。PCOS发病机制复杂，可涉及多个脏腑功能失调。肾为先天之本，为生殖之根，心为五脏六腑之大主，本文也将侧重从坎离卦象来诠释PCOS病因病机及其治疗，为临床上治疗PCOS提供参考。
2. 对坎离二卦的认识
黄元御言：“生之本始，源起一气。天地初开，阴阳攸分。本天亲上，本地亲下，乾坤交媾，气抟于中，行衍四维，化生六子，合人之序，有验于体，所示离、坤、兑、乾、坎、艮、震、巽，是为八卦。”可见阴阳在八卦中象坎离，坎者应水，离者应火。坎卦(☵)形状似水流，象征着水、深渊、陷下等意象，水是自然界万物的生命之源。《易经·说卦传》：“坎为水，为沟渎，为隐伏，为矫輮，为弓轮……为月，为盗。”指出坎水具有流动、变化、渗透的特性，刚柔并济，能够变幻多端。若以阴阳论，其卦象为“坎上坎下”，一阳陷于二阴之中。在卦象的诠释中，阴爻象征着有形之器皿，而阳爻则代表着无形的空间，延伸出坎卦有“藏纳”的深层含义[10]。离卦(☲)形状似火焰，象征着火、光明、依附等意象。火的特性是明亮，温煦，向上，是人类生存的必需品。若以阴阳论，离卦的卦象为“离上离下”，一阴陷于二阳之中。王夫之曾描述其：“阴静正居中，任阳以发舒其美；阳尽其才以施光辉于上下，而保阴以成不动之化，两善之道也。”
3. 坎离与人体的联系
《周易》曾云：“一阴一阳谓之道。”阴阳是天地万物的根本属性，是宇宙生成与变化的内在动力。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”此处的“本”，即指阴阳。坎水为阴，离火为阳，而人体为阴阳所主宰，调和阴阳更为治疗疾病的根本宗旨，因此坎卦和离卦的平衡对人体的健康具有重要意义。
《易传·系辞下》记载：“天地氤氲，万物化醇。”阴阳交通相合，交感相应，是自然界万物赖以生成和变化的根本。在自然界中阳气升腾为天，阴气下降而为地，阴阳交感形成云、雨、露，则能催生万物。《类经·摄生类》记载：“坎为月为水，在人为肾，肾藏精，精中有正阳之气，炎升于上；离为火为日，在人为心，心藏血，血中有真一之液，流降于下，此言坎离相交之交构也。”清代著名医家郑钦安尤喜以保持坎离卦象的平衡作为治疗疾病的准则，曾强调：“人以坎离为立命之根。”在人身中，坎上离下即为心肾既济。坎卦象征水，对应于肾脏，肾水宜升，牵制心火，使心火不亢；离卦象征火，对应于心脏，离火为君火，位居于上统领着全身阳气，为五脏六腑之大主。心火宜降，下行温暖肾阳，使肾水不寒，同时蒸腾肾水上升滋润上身，维持人体阴阳交感，这一过程持续循环不息，最终达到阴阳平衡的状态。若出现阳不入阴，阴不制阳，阴阳离绝，在自然界中则易出现干旱、洪水甚至山崩地裂、海啸飓风等自然灾害，若在人体，则五脏六腑皆发生相应病变，甚则死亡。
国医大师夏桂成根据长期临床试验观察提出了心–肾–子宫生理生殖轴理论。该理论立足于太极八卦，明确指出：心肾主宰着子宫的藏泻。子宫的固藏，体现了肾主封藏功能，而子宫的排泄，则与心气的疏泄相关。心肾交合，即坎离既济，才能维持阴阳平衡，保证生殖功能正常运行。而心–肾–子宫生理生殖轴的理论与西医学中下丘脑–垂体–卵巢轴在调控月经周期方面的功能颇为相似，两者均被广泛地应用于指导妇科各类疾病的临床治疗中[11]。
4. 坎离失济——PCOS的病机要点
4.1. 以坎卦论PCOS
《易经·说卦传》言：“润万物者莫润乎水”。意为坎卦象水，能滋润万物。《彖•坎》曰：“习坎……水流而不盈。”认为坎水虽流动不息却不盈溢，满溢则化疾患。坎水在人体则为精血津液等有形物质，离为无形之气，正常生理状态下，精血津液在人体通过气的推动温煦作用流至全身各器官，有序而周流不息。
从生理角度来看，胞宫解剖位置处于人体的低位，水湿之邪重浊黏滞，其下趋的特性使得胞宫极易受水湿之邪侵袭。胞宫作为女性的生殖器官，其环境的稳定对于生育及其健康至关重要。从病理角度分析，当人体内痰瘀湿邪过多，或者气的推动作用有所减弱时，这些不利因素均可导致水湿的停滞积聚，随着时间的推移，逐渐转化为痰饮、瘀血等病理产物，当病理产物阻滞冲任二脉，经脉的气机运行便会受到严重影响，最终干扰胞宫经水满盈，进而影响女性的生殖健康和生理平衡。痰湿瘀胶着日久形成窠囊，逐渐改变胞宫形态，B超上可见卵巢体积增大、内膜增厚、多发小囊样结构。喻嘉言对“窠囊之痰”作出了形象的释义：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲实之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难。”张丽丽[8]等进一步论述痰瘀是窠囊的核心，胞宫“重阴不阳”，经失调，孕难成。
以五脏而言，坎卦象肾脏，肾主水，主蛰守位，其性闭藏，正合坎卦藏纳之性，可纳气藏精。天癸是肾精充盈化生的维持生殖功能的精微物质。肾精施泄有度依靠肾阴阳的平衡。若阴胜于阳，肾水过寒，易诱发寒证，出现月经量少，小腹冷痛，形寒肢冷等症状；坎卦由其“陷”性引申出了“险”义，若肾中元阳不足，肾水可陷下迫阳而出，造成相火离位之险[4]，出现五心烦热、心烦失眠、痤疮等，相火妄动煎熬津血，造成瘀血痰浊阻滞经脉，从而导致月经量少、甚至闭经、不孕[12]。
4.2. 以离卦论PCOS
离，通“丽”，“丽者明也”，言其有上下通明，相序无穷之象[13]。离为君火，统照四方，当离火下交于肾，助坎中一阳壮大，肾水得温煦，兼顾消散阴邪。如同太阳照临四方晦暗则能消退，人体才可达到明亮、通达的健康状态。若离火不能潜降致阳不入阴，火易升于头面诸窍，造成疾患。心火亢盛，其人心烦、夜寐不安，造成不良情绪，肝气失疏，加重患者焦虑、抑郁；《素问·至真要大论》言：“诸痛痒疮，皆属于心。”心火亢盛时，心火不降反向上升发，热上熏于头面，当夹杂痰湿时，湿热相搏，催生痤疮；湿热上蒸巅顶，浸淫渗透于发根，发根松弛脱落，造成脱发。韩京桔[14]主张女性多毛症与女性月经不调、实热或虚热体质有关，认为患者在月经异常的病理状态下，月经稀发或闭经造成有余的血通过冲任两脉循行所经过的脊背、腹部和唇口等处时，使得毛发异常生长，在内热的条件下毛发生长更为旺盛，造成“多毛症”。
离有“依附”之意，心脏正常生理功能的发挥不仅依靠于外部环境，同时也依附于内在情绪。心主血脉，以通为要。《灵枢·邪客》言：“心者……精神之所舍也……心伤则神去。”《黄帝内经太素》曰：“若喜气缓伤神，神伤心伤也。”心主神志，被视为情志之主脏，因此心神应保持平和，从容不迫。随着现代化生活节奏的日益加快，工作与家庭所带来的压力也随之显著增加，加之经常熬夜和不合理的饮食习惯，共同成为了导致PCOS发生的重要因素。而已有PCOS的患者本身已有疾病压力的存在，若仍有外界不利因素的影响，部分患者通过暴饮暴食来减轻压力，从而形成了一种恶性循环。在这种状态下，心神被外界及情绪因素扰动，精神不振，进而影响气血运行，冲任脉络痹阻，临床上同样可出现月经量少、失眠、脱发等症状。
4.3. 气机升降失调
《傅青主女科·肥胖不孕》曰：“妇人有身体肥胖……不能受孕者……是湿盛之故乎。而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也。……脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累，则胞胎竟变为汪洋之水窟矣。”脾主运化，为气血生化之源。脾失健运，升降失调，津液输布产生障碍，产生水湿痰饮等病理产物，湿邪内阻，痰涎壅盛，痰湿浸淫于胞宫，则患者发为月经周期异常及难孕。另一方面，“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾胃是气机升降之枢纽。“心火肾水交合，需得脾胃为之媒合”，其升降失常直接影响到心肾上下交通，易导致心肝火旺、脾肾阳虚的上下寒热失调症状[15]。
PCOS患者面临自身肥胖、多毛、闭经、不孕或流产等现状时，承受着极大的心理压力，产生焦虑、抑郁等不良情绪，当不良情绪难以宣泄时，易导致肝气郁滞。肝属木，肝气宜条达舒畅，不宜抑制、郁结。病程日久气滞化火，肝气上逆，见面部痤疮，烦躁眠差；湿热互结，导致气血失调，则发为月经紊乱；肝气太过，会乘其所胜之脾土，进而影响脾气气机升降。
5. 坎离卦象在PCOS治疗中的应用
《类经·五行统论》谓：“变虽无穷，总不离乎阴阳；阴阳之用，总不离乎水火。所以天地之间，无往而非水火之用。”《张聿青医案》语：“心为离火，肾为坎水，离在上而坎在下，离抱坎而中虚，坎承离而中满，太过者病，不及者亦病。阴阳配合，本不得一毫偏胜于其间”。因此当平衡心肾阴阳，使坎离和合。
5.1. 坎者宜升，敛真阳
《医理真传》云：“坎，一阳落于二阴之中，化而为水，立水之极。”意为真阳可化生水，阳为阴之根。正常生理状态下，其一，真阳化真阴，“水盛一分，龙亦盛一分(龙为相火)，水高一尺，龙亦高一尺”，阴阳互根互用，维持脏腑阴阳平衡；其二，真阳潜藏于阴之中，温暖肾水，使肾水不寒，阴津才可蒸腾而上，输布于心脏，使心火不亢，甚至传输全身。
若真阳不足，真阴亦不足，无法将真阳收敛其中，阴不敛阳，虚阳上浮，心火难安。潜阳丹出自郑钦安《医理真传》。方由四味药组成，方中附子能补坎中真阳，补真火而壮君火；砂仁纳气归肾；龟甲得坎水而生，有阴中求阳之意；炙甘草补中，共奏纳气归肾，引火归元之功。现代研究显示[16]，温药可以提升卵巢组织的血液供应，促进血管生成，血液温暖则畅行，进而化解痰湿，改良卵巢形态。
5.2. 离者宜降，交通心肾
若心火不降，无法与肾水相交，则会导致上热下寒，阴阳失调之证，表现为心烦失眠、口舌生疮、腰膝冷痛等症状。应当重视交通心肾。交泰丸为交通心肾的典型方剂，出自《韩氏医通》，方由黄连、肉桂二药组成。该方以黄连苦寒以泻心火，使心火下降而交于肾阴；肉桂助阳以温肾水，使肾水上升而济于心阳，二者一升一降，共奏水火既济之功。更有研究表明[17]，交泰丸能通过激活信号通路来改善PCOS患者的胰岛素敏感性并调节性激素分泌。
胞宫以温通为要，傅青主言“经水出诸肾”，肾阳不足则影响精血生化及经水排泄。若真阴衰，肾中虚阳浮越而上，则心火沸。《慎斋遗书》中指出：“欲补肾者，须宁心，使心得降。”封髓丹最早见于许国祯的《御药院方》中，书中记载：“封髓丹，降心火，益肾水。”封髓丹由黄柏、砂仁、甘草组成。郑钦安曾言：“封髓丹一方，乃纳气归肾之法，亦上、中、下并补之方也……阴阳合化，交会中宫，则水火既济。”并谓此方“能治一切虚火上冲”诸症。
5.3. 兼调肝脾
《女科经纶》言：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”，强调了脾胃在女性生殖及生理机能中的关键作用。《傅青主女科》曰：“妇人有怀抱素恶不能生子者……谁知是肝气郁结乎。”因此当重视肝脾同调作用。翟凤霞教授[18]认为PCOS的主要病机是肝脾不和，冲任失调，中药内服上可选用四君子汤及柴胡疏肝散加减，这一治疗方案在临床上取得了显著的疗效，同时翟教授强调生活方式的调整应该作为肥胖型PCOS患者治疗的基石，规律的运动与合理的饮食不仅促进身体的康复和生育能力的提升，还能塑造积极健康的心理状态，节约时间与金钱成本。王春霞教授[19]结合月经周期采用调周疗法，在补肾的基础上不忘疏肝，善用香附–陈皮、枳壳–郁金等药对调和肝脾，使肝气调达通畅以助孕。倪英群[20]也善用药对健肝脾，例如在调脾胃上，运用白术–茯苓燥湿渗湿，运利结合，则水湿自除；党参–白术二药相须为用同入脾经，以增强补气健脾之力；陈皮–法半夏增强理气化痰和胃功效；在疏肝上，则喜用川芎–香附二药来疏肝活血，气血同调。
6. 结语
坎中有离，象征着肾水得心火温煦，使得肾水不寒，胞宫得以温暖，经水按期来潮；离中有坎，意味着心火受到肾水的制约，使得心火不亢，从而有效减少PCOS并发症的发生，确保心–肾–子宫轴的功能处于正常状态。在医易同源的深厚文化底蕴背景下，借助八卦中的坎卦与离卦，可以深刻诠释此类病症的发病机理及其治疗原则，其核心在于高度重视心肾两脏的协调平衡。更不能忽视肝郁脾虚于发病时的枢纽作用，需同时调理肝脾气机升降，通过综合调治，最终达到体内阴阳和谐平衡的目的，促进机体的整体健康。