1. 引言
临床上急性心排血量显著、急骤降低，进而导致组织器官灌溉不足、急性瘀血的综合征成为急性心功能衰竭，该种疾病是心脏疾病的终末阶段[1] 。急性心功能衰竭发病较急、病情危重、患者的病死率高，对该患者实施正确的抢救措施，至关重要。连续性床旁血液净化(continuous blood purification, CBP)作为一种急救技术除应用在急、慢性肾功能衰竭治疗上以外，在急性心功能衰竭患者中也得到广泛应用。CBP应用泵驱动进行体外循环，通过高通量透析器进行缓慢的弥散和对流作用，清除过多的水分和大、中、小分子溶质，维持机体水电解质和酸碱平衡[2] ，目前已广泛应用于临床危重症患者尤其是多脏器功能衰竭患者的治疗。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
所有研究对象均来源于甘肃省白银市第一人民医院重症医学科接诊的20例急性心功能衰竭患者，全部患者均符合本病的相关诊断标准[3] 。其中男性14例，女性6例，年龄43~83岁，平均(66.7 ± 12.3)岁。其中5例患者既往存在风湿性心脏病病史，其中10例患者既往存在原发性高血压病病史，其中5例既往存在冠心病病史。
2.2. 治疗方法
所有患者使用瑞典公司Prismaflex床旁超滤机，(聚丙烯脂AN69膜，M100血滤器，股静脉置入单针双腔导管建立血管通路，血流量100~150 ml/min，全身肝素化或低分子肝素抗凝，出血病人无肝素)经床旁CVVHDF治疗，每24小时更换1次管路和滤器。置换液为上海华源长富药业的2L配方。根据患者血钾情况，每袋加入适当氯化钾，置换液量2000~4000 ml/h，超滤量50~100 ml/h；超滤量随全天治疗量和生理需要量设定。治疗时间为8~12 h/d，连续治疗3~10 d。
2.3. 护理方法
2.3.1. 心理护理
患者多因病情危重而首次接受CBP治疗，患者及家属情绪波动大，要做好思想工作，详细说明进行CBP治疗的必要性及其疗效。护士应熟练掌握仪器操作技巧，操作过程中动作轻柔，同时应注意自己的行为、语言，及时关心安慰患者，讲解成功患者的经验效果，使其消除顾虑，自觉及时接受治疗。
2.3.2. 血管通路护理
血液通路的建立是保障CBP治疗成功的前提，临床一般选择深静脉双腔导管留置术，具有血流量充足，插管迅速方便，安全性高等优点，静脉选取以股静脉和颈内静脉为主[2] 。①观察导管缝线有无脱落，位置是否正常，有无感染迹象，刺部位有无出血或血肿。如无特殊，常规消毒置管部位，更换无菌敷料。②导管口消毒两遍，用5 mL注射器回抽封管肝素液及可能形成的血凝块。如抽出不畅切忌推注盐水，以免血栓脱落导致栓塞，如有血栓形成，可采用肝素或尿激酶封管溶栓。③注入抗凝剂，连接血路管，连接处用无菌治疗巾覆盖。④观察血流量是否充足，血流不佳时调整导管位置至流出通畅，如动脉端障碍，静脉端血流充足可将两端对换，如导管一端堵塞另一端通畅，可将通畅侧作为引血，另建立静脉回路。⑤固定透析管路在患者身上，留有活动长度，避免管路脱出。⑥透析结束，生理盐水回血后，动静脉端注入同管腔容量的肝素。注意正压封管。肝素浓度因人而异，或纯肝素或按1:1生理盐水稀释。
2.3.3. 抗凝药物的观察
CBP治疗中，因为体外循环血流量较低，危重患者的血流动力学不稳定、治疗持续时间长，导管功能不良等影响凝血因素，抗凝问题更加突出。①临床护士需熟悉CBP的机型，熟练掌握抗凝药物的使用方法。②准确执行医嘱，准确推注首剂量，设定维持量准确。③专人护理，能对透析器及管路凝血程度给予正确评估。根据出凝血时间及跨膜压数据、透析器及管路中血液色泽，及时发现体外循环血液凝固的危险信号，预见性地增加抗凝药物或更换管路和(或)透析器。④将抗凝效果反馈给医师，并做好记录，以便下次修正抗凝药剂量。
2.3.4. 预防感染
CBP治疗过程中极易导致感染，因此严格执行无菌操作。①导管保留时间、导管操作频繁、皮肤带菌、免疫缺陷等都可能导致导管感染，应加强置管处皮肤护理。②操作前观察导管出口处有无红肿渗血疼痛，每次操作前消毒更换敷料。③遵守换药及封管操作规程。操作过程中导管保持无菌，特别是打开帽，或重新盖帽时，应尽快用无菌注射器连接到管路开放的末端。④避免不必要的开放导管，如采血、肠外营养、反复静脉注射。⑤告知患者注意插管处的卫生，保持清洁、干燥。⑥一旦怀疑导管感染应停止使用，进行对症治疗，必要时尽快拔管。
2.4. 监测项目
所有病例均持续进行心电监护，检测心率、血压、呼吸、血氧饱和度(SPO2)，定期查血气分析和全自动生化仪检测血液生化、电解质，并记录置换液量和超滤量。
2.5. 统计学方法
所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，数据采用均数 ± 标准差(
)表示，统计学方法t检验。P < 0.01为差异有明显统计学意义；P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. CBP治疗前后血生化及肾功能监测指标的分析
CBP治疗后血清K+及BUN/Cr较治疗前下降，有显著统计学意义(P < 0.01)见表1。
Table 1. Analysis of blood biochemistry and renal function monitoring indexes before and after CBP treatment
表1. CBP治疗前后血生化及肾功能监测指标的分析
注：**P < 0.01，*P < 0.05。
Table 2. Analysis of blood gas indexes before and after CBP treatment
表2. CBP治疗前后血气指标的分析
注：**P < 0.01。
3.2. CBP治疗前后血气指标的分析
CBP治疗后PaO2及PaO2/FiO2较治疗前升高，有显著统计学意义(P < 0.01)见表2。
3.3. 治疗转归
20例患者接受CBP治疗后，存活15例；2例因经济困难放弃治疗死亡；2例转往心内科后因严重肺部感染死亡；1例因其他并发症死亡。
4. 讨论
床旁CBP治疗技术，已作为救治危重病人的首选[4] 。CBP以对流及部分吸附为主，清除血液中大、中分子的毒物及炎性介质，溶质清除率高。本组资料显示CBP治疗过程中血压、心率无变化，血氧饱和度无下降，即说明在休克状态下也能进行。CBP能安全有效的纠正水电解质紊乱，BUN和Cr经CBP治疗后逐渐下降，而K+、Na+、Ca+、pH、HCO3维持正常范围。同时我们注意到CBP可明显减少肺内分流，PaO2和PaO2/FiO2提高，可能与阻断炎症介质和细胞因子过度表达有关[4] [5] 。
CBP治疗中严密的监护和护理是成功的重要保证。我们的体会主要有以下几点：1) 注意保暖，置换液充分保温后输入，观察患者颜面、皮肤变化，及时测量体温；2) 防止体外凝血，确保血管畅通。在建立体外循环之前必须将滤器及管路用置换液2000 ml+ 肝素2500U预冲，尽可能排除小气泡10~30 min，使肝素吸附在滤器膜上[6] 。在预冲及治疗中，避免循环回路进气。注意观察管路中有无血凝块、跨膜压的高低，及早发现滤器凝血先兆；3) 体外循环中抗凝剂的应用可使出血危险明显增加。要增加患者各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察，定时检测凝血指标；4) 严格按照无菌操作规程进行，防止外源性感染。深静脉置管导管出口处每日换药，同时合理使用抗生素，加强肠内外营养支持。
NOTES
*通讯作者。