1. 引言
伴随着经济的发展，城镇化建设的推进和机动车数量的不断增加，各种创伤的发生率和死亡率也因此逐年递增。为了更好的判定伤情，便于比较，需要有一个共同的判定伤情的标准。创伤评分法就是基于这种情况制定的。本文所述的院内创伤分类法主要应用于急救、重症与病房，其目的是通过对伤员的创伤进行量化以便于判定其严重程度和其对预后的估计[1] 。
2. 解剖学评价方法
2.1. 简明损伤定级标准(AIS)
AIS是以解剖学为基础的、一致认同的、全球通用的损伤严重度评分方法。它依据损伤的程度，并按照身体区域对每一损伤进行6个等级序列的划分[2] 。AIS于1971年在美国第一次发表[3] ，后来经不断发展，1975~1976年终以手册形式正式出版[4] [5] 。
AIS法有几个基本原则：1) 以解剖学损伤为依据,每一处损伤只有一个AIS评分；2) AIS只对损伤本身严重度进行分级，与后果无关；3) AIS不能单纯的用于预计损伤死亡率；4) AIS在无准确的损伤资料的前提下无法编码确定AIS值。AIS不仅是一种独立的评分方法，同时也是其它多种评分的基础，它为创伤严重度评分提供了相对比较统一、准确和可接受的方法，为创伤评估的标准化做出了重大贡献[6] 。AIS将人体分成了九个区域，每一处损伤都有一个AIS评分，根据损伤的解剖部位、组织器官类型和损伤严重程度等用数字编码表达。如一例单纯的肠系膜挫伤，其编码数为542010.2，小数点左侧第一位数字表示腹部在身体分区的编码，其后的4表示解剖结构的类别，20表示具体的解剖结构，10表示损伤的程度，点后1位为AIS的分值。其损伤严重程度分为6级，AIS1为轻度，AIS6为最危重且存活可能性极小，对资料不全无法评分的都归入AIS9 [7] 。其中，需要特别指出的是AIS6与病人死亡无关，故不能因为病人死亡而随意将其AIS值定为6，它仅适用于AIS严重度为6的损伤。同时，该标准的不足之处也显而易见，表现在各个系统间的AIS评分与AIS总值间为非线性关系，不能简单的相加或求平均数求得，估不能准确反映多发伤。
2.2. 损伤严重度评分(ISS)
Baker等[8] 在AIS的应用中发现无论是否存在多部位损伤，其损伤程度和病死率与AIS值的平方和均呈线性关系。在此基础上于1974年提出了ISS评分，该评分目前已成为评估创伤严重度中不可或缺的一部分，并广泛的应用在了临床的方方面面。特别是在评价损伤严重度与生存概率(Ps)之间的关系时，尤为适用。ISS在AIS的基础上把身体划分为6个区域，分别为头颈部、面部、胸部、腹部和盆腔脏器、四肢或骨盆及体表。在评价多发伤时，计算其中3个最严重损伤区的最高AIS值的平方和，即为ISS总分,且规定ISS的取值范围为1至75。当中，分值75可见于两种损伤情况：三个AIS分值都是5，或者一个AIS分值为6。只要有一个AIS分值为6，其ISS的分值则自动设为75，而与其他区域的损伤情况无关。通常情况下，人们一般认为ISS > 16时为重伤，当ISS > 20时则病死率升高明显，如果ISS > 50，则几乎没有存活的几率。由于ISS来源于AIS，所以ISS的应用也随着AIS的不断改进而得到完善。但是因为该法只从解剖角度考虑，而忽略了生理因素，无法正确的反映年龄、健康状况等对预后的影响，更无法区分严重创伤和轻度损伤[9] 。
2.3. TRISS计量法
由于ISS只能反应解剖损伤的程度,不能准确反应伤员的预后，由此产生了由单纯的损伤严重程度评分发展至预测伤员生存可能性的设想。因此，在1987年，提出了一个根据RTS (改良创伤评分)、ISS、年龄和创伤类型四中因数综合起来分析预测存活率的TRISS法[10] 。如今已广泛用于创伤伤员的预后估计和治疗指导。但是由于TRISS法是已ISS法为基础，从而使TRISS法也因为ISS法的固有缺陷而有所不足。此外，TRISS法的年龄分组是以55岁为界单纯的分为两组，显的过于简单，且计算复杂。其计量法是根据数学模型Ps (存活概率) = 1/(1 + e − b)来计算伤员存活率。式中e (自然底数) = 2.718282；b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3 (A)。其中b0…b3为损伤类型权重数；RTS = 0. 9368 (GCS) + 0. 7326 (SBP) + 0.2908 (RR)；A为年龄值：≤54岁为0，>55岁为1。
2.4. ASCOT计量法
针对TRISS的不足，Champion等[11] 以AP替代ISS，它不但把身体分为了四个部分，且对其中全部严重损伤伤(AIS > 2)都给予了较多权重，并将55岁以上的年龄又细分为四个年龄段，创立了ASCOT。ASCOT的构成包括：反映伤员解剖指标的AP、反映生理指标的RTS、损伤类型及年龄因素。但是ASCOT法同样计算复杂，仍需要计算机辅助完成。其计量法是根据数学模型Ps = 1/(1 + e − k)来完成。式中e = 2.718282；k = k1 + k2GCS + k3SBP + k4RR + k5A + k6B + k7C + k8年龄分值。其中k1…k8为损伤类型权重数；A、B、C为构成AP中的成分：A包括颅脑和脊髓所有AIS > 2的损伤，B包括所有颈前和胸部AIS > 2的伤，C包括A、B以外所有AIS > 2的伤。由于ASCOT中的AP弥补了TRISS中ISS在生理方面的不足，而且更为详细的年龄分组在反应老年组的体质差异方面更为准确，同时因为加大了对颅脑损伤的权重，所以也更能准确的反映此类伤者病死率高的特点，因此，ASCOT较TRISS能更精确的预测伤情。
2.5. 创伤严重度改良评分法(RISS)
鉴于ISS无法准确的对多发伤时单个区域的损伤严重程度进行评价，不能反映出单发伤和多发伤的差异，遂提出了RISS。新的RISS法是在AIS90的基础上，以不改变原ISS与AIS函数关系的前提下提出的。计算时先按ISS将多发伤患者人体分为六个区域,不但要计算其中3个主要损伤区域最重伤AIS值平方，还要加上次重伤AIS值，并将原来的三个区域扩展到四个区域。同时，为合理调配头颈区域所占的评分份量，对脑实质损伤伴颅骨骨折者，分别进行脑实质伤和颅骨骨折的评分。其计算方法是RISS = (A21 + A2) + (B21 + B2) + (C21 + C2) + D式中A21、B21、C21为身体六个区域中三个主要损伤区域各自最重伤AIS的平方，A2、B2、C2分别为这三个区域中次重伤的AIS值，D为第四个区域最重伤的AIS值。RISS值最高为75，若AIS分级为6时，则按ISS原则RISS直接定位75。这种算法避免ISS法对两处以上骨折损伤评估不足的情况。与ISS法相比，改进后的RISS法对于准确反映颅脑多发骨折的严重程度来说，不失为一种更为合理、有效的方法[12] 。
2.6. 新损伤严重度评分(NISS)
1997年，Osler等[13] 在ISS的基础上又提出了新损伤严重度评分(NISS)。NISS的定义是取身体3处最高AIS分值的平方和，这3处可以是身体的任何部分，甚至是同一区域，这与ISS取3处身体不同区域最高AIS值平方和有了明显区别，在评估贯穿伤时更加准确。分别用NISS和ISS评分方法预测预后，通过比较得出NISS较ISS准确度更高，且计算方法也更简便[14] 。有报道NISS与ISS在预测钝性多发伤患者时具有相同的标准度与准确度；而对于特定的贯穿伤患者，NISS较ISS敏感性高，特异性低[15] 。最新研究表明，NISS与ISS相比在判断严重创伤患者在是否需要插管，机械通气和机械通气时间等方面有更高的准确度[16] 。
3. 生理学分类
3.1. 创伤积分(TS)
创伤评分(TS)由Champion等[17] 于1981年提出，选择的生理指标包括：循环、呼吸、意识等5项参数，每项5分，五项分值的和即为创伤积TS，其有效区间为1~16。通常人们把TS ≤ 12作为评定重伤的标准。当TS为1~3分时患者死亡率最高；为4~13分时患者具有很大的抢救价值大；为14~16分时患者者存活率最高。但是由于无法准确判断呼吸幅度及对毛细血管充盈度的观察，尤其是在夜间抢救时更甚，且经常容易把创伤严重的患者患者。
3.2. 修订创伤评分(RTS)
RTS于1989年提出，它去除了TS中呼吸幅度以及毛细血管充盈度的观察，总分 > 11分为轻伤，总分 < 11分为重伤，其分值与预后呈负相关，提高了对伤情的正确判断率。目前,在创伤研究方面，常将RTS与严重创伤结果研究(MTOS)一起计算来作为创伤生理状况得分的标准。
3.3. APACHE评分法
APACHE评分系统于1981年由Knaus等提出[18] ，目前已成为用于评定ICU病人病情，并据此预测预后的一种通用方法。它包括两部分：慢性健康评分和急性生理评分。
此后，经过多年系统的研究和不断简化修改，分别于1985年和1991年先后在APACHE的基础上提出了APACHEⅡ及APACHEⅢ，从而形成了一个完整的危重病人病情分类评定及预测预后系统。APACHEⅡ由12个急性生理学参数、年龄和慢性健康状况三部分组成。这些急性生理参数，每个参数根据异常程度分别计0~4分；根据年龄可分为0~6分；急诊与择期手术分别计5分和2分，重要脏器功能不全者5分；15减去GCS积分为意识障碍分。APACHEⅢ的组成与APACHEⅡ基本相同，两者的不同点是前者生理学参数项目比后者多，包含17个参数。就总体而言，APACHEⅡ较简单易用，也是目前国内最常用的一个评分方法，而APACHEⅢ则更为科学合理。
4. 小结
随着现代科技的发展，创伤已成为当今社会影响人类健康的一个重要因素。院内创伤评分系统的开展，不仅提供了一个科学可靠的依据，也为医师在实际工作中更有效的救治伤员奠定了基础。目前，国内相关研究较国外起步稍晚，但是随着创伤评分系统在国内受到重视和普及，在使用中对方法学的掌握也逐渐统一，总结出不少有关创伤的临床经验与方法。可以预见在不久的将来在创伤领域会出现更适合我国自己的更好的方法。