1. 引言
每年的11月14日是世界糖尿病日，这种疾病已经成为当前严重危害人类健康的慢性疾病之一，而其中II型糖尿病所占的比重最高，达到85%左右。有数据显示II型糖尿病的病人在全球糖尿病病人中大致有1.5亿人之多，而且其比重呈逐年增加态势。II型糖尿病对40岁~50岁的中年人来说，能够导致其5~10年生命预期的减少。同时严重的由糖尿病所导致的慢性并发症也已经成为病人致死致残的重要原因，近年来国内外有研究发现，治疗病理性肥胖的两种手术：胃转流术(Roux-en-Y gastric bypass, GBP)和胆胰转流术(Biliopancreatic diversion, BPD) 可能是一种对II型糖尿病治疗的新的外科手段 [1] [2] 。
2. 病历资料
患者女性，48岁，体重94 Kg, 身高169 cm，糖尿病病史11年，胰岛素全天用量43~55 U，血糖控制8~10 mmol/L左右，糖化血红蛋白2.0 mmol/L，血清胰岛素水平及C-肽水平低于正常，自身胰岛素抗体，自身胰岛细胞抗体，丙氨酸脱氢抗体，酪氨基磷酸酶抗体阴性，肝肾功常,眼底检查无明显异常。余生化及体格检查指标均在手术允许范围内。气管插管全麻，取上腹部正中切口，长约10 cm,切开胃结肠韧带左部及部分脾胃韧带，切开胃小弯近侧，游离近侧胃，向下牵引胃壁，以双15 cm直线闭合器闭合胃腔，保留近侧容积约50 cm左右，中间部部分重合。自屈氏韧带起向下约90 cm切断空肠，远端以25#管型吻合器行胃空肠吻合，自吻合口向下约90 cm与近侧空肠断端以25#管弄吻合器行端侧吻合，加浆肌层包埋。术后三天内应用复方林格氏液2500 mL/日，补钾6.0~8.0 g/L。术后三进食，热量20~25 kcal/Kg，监测血糖8~10 mmol/L左右。术后第8天据患者自觉情况正常时食，监测血糖8.1 mmol/L左右。术后第11天切口拆线出院。随访1周、3周、5周，约术后6个月恢复术前进食量，未应用胰岛素，监测血糖正常。
3. 讨论
3.1. II型糖尿病手术治疗的现状
目前采取的主流手术方式主要有两种：一种是传统的开腹方法，另外一种是采用腹腔镜进行微创手术。手术方式主要有：1) Roux-en-Y胃转流术(Roux-en-Y gastric bypass, GBP)：外科手术分离胃体部后，采取闭合的方式于胃中部开始，让胃远端及近端的胃小弯侧闭合；同时找到Trietz氏韧带，并在其下段50 cm处分离、切断空肠袢，使远端空肠与近端胃大弯侧吻合；近端空肠要在距胃空肠吻合口远端50~150 cm处空肠壁吻合，如此操作即完成了Roux-en-Y胃转流术。通过此种术式，术后通常可使病理性肥胖患者减轻60%~70%的过多体重，手术死亡率也较低，约为0.2%~1.5%，手术的主要并发症为常见的吻合口漏、肺栓塞、肠梗阻，发生率有个体化差异大约在0.6%~6%之间 [3] [4] 。2) 胆胰转流(Biliopancreatic diversion, BPD)：这种手术首先由Scopinaro于1978年报道，其操作要点为在切断胃后，要同时于Trietz氏韧带下约50 cm处分离、切断空肠，并同时使空肠远端与胃近端吻合；近端空肠吻合的位置再距回盲瓣50 cm~100 cm处，这样做的目的是将胆胰液转流到远段回肠以减少营养在肠道的吸收。此种手术同样
可使病理性肥胖患者的过重体重平均下降75%，同时患者的手术死亡率也更低 [5] 。3) 胃成形术(Gastroplasty)：这里指的是两种手术：一胃捆绑术(gastric banding)，二垂直捆绑胃成形术(vertical banded gastroplasty)，两种手术通过分别进行环状捆绑胃和纵行缝合胃，使胃的容积减少的同时，并不会引起食物生理性通道的改变。通过调查跟踪术后患者的情况，大部分人5年的过多体重下降量在65%，但也出现反复需要进行二次手术的患者 [6] 。长期的跟踪观察发现，采取GBP和BPD方式进行肥胖手术的患者，不仅体重能显著降低，而且II型糖尿病也得到明显改善，接近80%~100%病理性肥胖合并II型糖尿病的患者，手术后其血糖、胰岛素、糖基化血蛋白保持正常水平，逐渐恢复对胰岛素的敏感性，能够有效阻止糖耐量异常向糖尿病的转化，由此进一步导致了糖尿病病死率的降低 [1] [7] 。
3.2. 通过GBP和BPD手术治疗II型糖尿病的机理
学术界目前对GBP和BPD治疗II型糖尿病的确切的机制尚不清楚，但这方面的研究报道很多，提出了很多科学性的假设。一开始比较大家普遍认为减肥手术后，II型糖尿病患者摄入的热量减少，同时体重的到下降，进而导致糖尿病的病情得到控制。但临床观察却与大家的臆想相反，接受GBP和BPD手术治疗的II型糖尿病患者其体重下降和摄食减少并不存在某种关联，这其中首先反映出的是术后患者的血糖和胰岛素恢复到正常水平的时间，往往要早于其自身体重的下降。Pories等 [1] 于1995年报道过接受GBP治疗的病理性肥胖患者608例的治疗情况，其中有146例术前伴有II型糖尿病，152例糖耐量异常。术后4个月进行持续监测发现，有83%的II型糖尿病人和98.7%的糖耐量异常病人，在其自身体重下降之前就已经不再需要通过服用药物和控制饮食的方式, 来使其血糖、胰岛素、糖基化血蛋白恢复正常。同时BPD手术也有成功治疗病理性肥胖病血糖异常的报道，同样未服用特殊治疗药物 [5] 。与GBP和BPD同样具有减少摄食量的胃成形术，也具有改善糖代谢的作用，但并不能长期控制病理性肥胖合并II型糖尿病患者的血糖。因此我们推测GBP和BPD控制II型糖尿病的机制可能是通过调节胃肠道的激素水平来实现的[8] 。
3.3. GBP和BPD对胃肠道激素的影响
人体内调节胰岛素分泌的胃肠道激素通常分为二部分：一部分是具有刺激胰岛素分泌作用的激素，主要包括胰高血糖素样肽-1、高血糖素、抑胃肽、缩胆囊素、胃泌素、胰泌素，其中以高血糖素样肽-1的作用最强。另一部分是抑制胰岛素分泌的激素，如生长抑素。在采取GBP和BPD术后，食物不再经过十二指肠和近侧部分空肠，未消化或消化不充分的食物就能够早一步到达回肠，同时手术又使得十二指肠和近侧部分空肠被排除在肠胰岛素轴之外，一系列的因素引起了胃肠道激素的分泌变化，从而使糖尿病得到控制。Pories等 [1] 认为高胰岛素血症一方面是因为II型糖尿病患者的内脏激素异常分泌信号介导的结果，同时伴有胰岛素抵抗的保护现象；另一方面可能是某种因素刺激导致近侧小肠释放了过多的类胰岛素样激素，导致胰岛素抵抗,继而产生高胰岛素血症，但是通过GBP手术就可导致引起II型糖尿病的某种激素分泌的部位发生变化，进而影响胰岛素的分泌。Rubino等 [9] 认为II型糖尿病的发生与抗分泌因子和分泌因子的平衡调节关系失调有关。II型糖尿病人的胰岛素反应延迟或胰岛素活性受损，可能与抗分泌因子和分泌因子平衡失调有关，主要表现为来自十二指肠和近侧部分空肠的抗分泌因子过多。GBP和BPD回避了十二指肠和部分空肠直接导致抗分泌因子的减少，从而使失去的平衡得到重新恢复。GBP和BPD同样使得在空回肠内的食物刺激胰高血糖样肽-1 (GLP-1)、瘦素(Leptin)等激素的分泌，进而改善胰岛素的活性，恢复血糖和胰岛素水平。有关研究表明GBP能够增加肠高血糖素、抑胃肽对口服葡萄糖的反应，同时在糖尿病和非糖尿病病理性肥胖患者中增加血浆胰岛素样生长因子-1水平，降低患者血浆Leptin水平 [10] [11] 。BPD也能引起Leptin水平下降，增加肠高血糖素的反应，降低血脂 [12] 。此外，十二指肠和近侧部分空肠受食物刺激引起胰岛素反分泌的神经信号在经GBP和BPD后消失。
3.4. 目前外科手术治疗II型糖尿病存在的主要问题
首先是应用GBP和BPD治疗II型糖尿病的确切机制目前仍然不明，其主要作用机制目前在学术界存在多种观点，但两者都具有影响胃肠道激素分泌及其相关分泌因子的作用[13] [14] 。GBP治疗II型糖尿病侧重于对胰岛素具有拮抗性的患者，而通过BPD手术的II型糖尿病无论是否合并病理性肥胖都能明显降低血糖。然而采取哪种术式还要依据患者的自身情况而定，同时应注意患者胃肠道功能的情况，避免经手术后影响胃肠道功能的恢复。有关应用GBP和BPD治疗II型糖尿病后，引起胃肠激素改变的机制？以及哪些激素在其中起到调节作用？通过手术是否能恢复全部或者部分胰岛细胞的自分泌功能？仍将有待大量的临床及动物实验研究。