1. 引言
科学的绩效考核，在人力资源管理中具有导向、激励、教育培训、反馈控制与沟通等作用。护理绩效管理是医院体制改革和优质护理的重要研究内容 [1] 。也是新时期医院人事分配制度改革的核心。如何科学地评价，激发护理人员的工作积极性，最大限度地发挥护理人员的潜能，是现代护理管理者终须解决的问题。层级对应的绩效考核是贯彻落实优质护理服务需要解决的问题。目前国内还没有统一的护士绩效评价指标体系，不同医院根据实际情况对护士绩效评价指标的侧重点有所不同 [2] 。2014年10月~2015年10月我院实施以医院数字化信息管理系统为依托，对护士进行岗位分层为基础的护理绩效分配方法，护理质量明显改善，护士职业价值提升，取得比较满意的效果。
2. 一般资料与方法
2.1. 一般资料
我院为三级甲等肿瘤专科医院，开放床位1650张，医院设置护理单元42个，护士870人，年龄21~53岁，中位数29岁，学历：研究生5人，占0.57%；本科245人，占28.16%；大专535人，占61.49%；中专85人，占9.77%；职称：高级30人，占3.45%；中级46人，5.29%；初级764人，87.82%。实施前后两组护理人员的学历、职称比较，差别无显著性(p > 0.05)。
2.2. 方法
在医院整体绩效管理的基础上，成立护理绩效考核预测小组，小组成员包括临床护理专家、护理管理教育专家、医疗管理专家、经济管理专家及相关的技术人员，通过不断的探索和实践，利用医院现有的HIS系统、通讯技术、数据库技术，护理绩效系统建立在护士正在使用的护士工作站，系统的客户端为分布在各护理班次代码、科室代码、护士代码等。系统具有搜索功能，快速搜索调取数据并可导出为Microsoft Excel表格。服务器为IBM型机，操作系统为AIX，客户端计算机操作系统支持Windows 2000、Windows XP、Windows 7。
2.2.1. 绩效考核指标体系
根据Delphi法进行权重系数的确定，结合临床实际工作，绩效分配向高风险、高技术含量、临床一线、夜班护士、责任班、护理危重患者倾斜为原设置分配权重比例，给不同年资、不同层级、不同岗位分别设置不同分值。通过三轮函询，筛选确定绩效考核指标，并进行模拟运行和改进后得出各指标的权重。
1) 护理项目考核指标：利用医院计算机系统中的工作量统计功能，确定能够体现护理风险、护理技术、专科特色、护理单元工作难度和复杂程度的操作项目29项作为护理工作量统计数据，依据各项目所花费工时进行赋分提取数据进行计算，计算出各科室的护理工作量总分，同时结合护理工作质量、满意总体评价科室绩效，由护理部根据考核分数对科室护理绩效进行二次分配。
2) 护士分层绩效考核指标：以业务能力为主要评价指标，结合护士职称、工作年限、学历水平等要素，将护士分为N0~N4五个等级，N0是未取得执业证书的护士；N1 (初级岗位护士阶段)有执业证护士，在N0及护理岗位工作满1年的护士；N2 (中级岗位护士阶段)，护理师职称，在N1级护理专业岗位满3年；N3 (高级岗位护士阶段)，主管护师职称，在N2级护理专业岗位满5年；N4 (专科阶段)副主任护师级以上者，取得专业或专科护士证，在N3级护理岗位满10年及以上者。根据Delphi法进行权重系数的确定，按照我院护理人员岗位说明书要求，设置护士各岗位的层级系数分值，设置五级岗位不同系数，具体数据采集于护士信息化排班系统的排班信息。每个层级的护士负责相应的病人，层级越高，负责的病人病情越重，护理难度越大，技术要求越高，绩效考核的系数也越高。护士长每天根据科室的病人数、病人病情、技术要求、护理难度，将不同的病人分配给不同层级的护士进行护理，使不同层级的护士，因护理病人的质量和数量的动态调整，而获得不同的绩效考核系数。给不同年资、不同层级、不同岗位分别设置不同分值如表1~3所示，根据工作量及患者的病情严重程度的差异计分。护士月绩效考核 = 护士年资系数 × (班次系数 + 岗位系数) × 出勤天数为基础得分，同时加上加分项赋分。由科室护士长对不同层级的护士结合护理工作质量进行三次分配。
2.2.2. 考核体系实践成效评价观察指标指标
1) 护理质量指标：采用我院自行设计的护理质量控制评价表，由护士长对护士的护理质量进行抽查，内容包括住院病人管理(0~100分)、病区管理(0~100分)，急救管理(0~100分)，专科技能(0~100分)、消毒隔离(0~100分)、护理文书(0~100分) 6个方面，满分600分，分数越高说明护理质量越好。
2) 满意度调查指标：① 医生对护理工作满意度(10个条目，每个条目0~10分，总分100分，调查10名医生。换算成百分制，85分以上为满意) ② 护士对护理工作满意度(10个条目，每个条目0~10分，总分100分，调查10名护士。换算成百分制，85分以上为满意) ③ 患者对护理工作满意度调查(患者满
Table 1. Post level factor score table (hours/day)
表1. 岗位层级系数分值表(分/天)
Table 2. Nurse qualification foundation coefficient set score
表2. 护士年资基础系数设置分值
Table 3. Basic nursing workload score setting table (/d)
表3. 基础护理工作量分值设置表(分/d)
意度：我院自制护理满意度调查问卷，包括服务态度、技术水平、专业知识水平3个方面，评分0~5分，满分15分。调查对象包括住院患者13份/科，调查580例患者采用我院统一的医生、护士、患者满意度调查表。患者提名表扬加0.1分/次，被评为服务明星1分/次，主动报告不良事件1分/次，有效投诉2~5分/次。
3) 护士工作绩效评价：实施结束后由护士长及护士填写量表，根据Schwirian制定的护士自评工作绩效量表并修订后用于中国护理人员，包括领导管理能力、健康教育能力、监护能力、计划评估能力、沟通协调能力及专业发展的能力6个维度，共52个项目。分为两部分，量表的Croabach’ α系数为0.792。均采用Liker4级评分法。此表用于自评和他评，条目一致，分值越高表示绩效越好 [3] 。
4) 护士离职率：对实施层级绩效考核前后护理离职数据进行统计比较，计算百分率。
2.3. 统计学方法
所有调查数据利用EpiData3.1进行录入，采用SPSS21.0统计软件包对数据进行分析，计量资料采用(x ± S进行统计描述，用t检验、方差分析进行统计推断；计数资料采用频数百分率进行统计描述，用卡方检验、非参数检验进行统计推断，设α = 0.05，p < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 实施岗位层级对应的绩效考核前后护士离职率比较
如表4所示，实施岗位层级对应绩效考核后护士离职率降低，差异有统计学意义(p < 0.05)。
3.2. 实施岗位层级对应的绩效考核前后患者对护士工作满意度比较
如表5所示，实施岗位层级对应绩效考核后，患者对护士工作的满意率提高，差异有统计学意义。(p < 0.05)。
3.3. 实施岗位层级对应的绩效考核前后护理质量评分比较
如表6所示，实施岗位层级对应绩效考核后护理质量的评价指标如住院病人管理、病区管理、急救管理、护理文书、专业技能及消毒隔离6个维度得分均高于实施前，差异均有统计学意义(p < 0.05)。
3.4. 实施岗位层级对应的绩效考核前后护士、医生对护理工作满意度比较
如表7所示，实施岗位层级对应绩效考核后，护士、医生对护士工作的满意率提高，差异有统计学意义(p < 0.05)。
3.5. 实施岗位层级对应的绩效考核前后护士工作绩效自评情况比较
如表8所示，实施岗位层级对应绩效考核后，护士工作绩效自评情况提高，差异有统计学意义(p < 0.05)。
3.6. 实施岗位层级对应的绩效考核前后护士工作绩效他评情况比较
如表9所示，实施岗位层级对应绩效考核后，护士工作绩效他评情况提高，差异有统计学意义(p < 0.05)。
4. 讨论
4.1. 实施岗位层级对应的护理绩效考核降低了护士离职率
2010年Takase [4] 发现护理绩效管理也是导致护士大量离职的重要因素。如表4所示：护士的离职由原来的5.70%下降到2.54%，差别有显著性(p < 0.05)。原因是实施岗位层级对应的绩效考核后，从“身份管理”向“岗位管理”转变，使工作人员的收入与其岗位职责、工作表现与工作业绩相联系，彻底打破平均主义的大锅饭，有效调动人员的积极性，以此达到因岗择人、按岗聘用的目的。帮助护士认识自己对于护理专业的价值认同及职业前景，为稳定护理队伍提供了有效地保证。
4.2. 实施岗位层级对应的护理绩效考核提高了肿瘤患者的满意度
如表5所示：实施岗位层级对应绩效考核后，患者对护士工作的满意率提高，差异有统计学意义。(p < 0.05)。肿瘤专科医院是个特殊的专科医院，面对的都是恶性肿瘤患者，本研究层级对应的绩效考核
Table 4. Implementation respectively before and after the corresponding performance evaluation more n nurse turnover rate (%)
表4. 实施岗位层级对应的绩效考核前后护士离职率比较 n (%)
Table 5. Implementation respectively corresponding to the performance evaluation of patients to nursing job satisfaction before and after comparison (points,)
表5. 实施岗位层级对应的绩效考核前后患者对护理工作满意度比较(分，
)
Table 6. Implementation respectively corresponding to the performance evaluation of nursing quality before and after (points,)
表6. 实施岗位层级对应的绩效考核前后护理质量情况(分，
)
Table 7. Implementation respectively corresponding to the performance evaluation of nurses and doctors to nursing job satisfaction before and after comparison (points,)
表7. 实施岗位层级对应的绩效考核前后护士、医生对护理工作满意度比较(分，
)
Table 8. Implement post stratification performance before and after the nurse self-evaluation of work performance (points,)
表8. 实施岗位分层绩效前后护士工作绩效自评情况(分，
)
Table 9. Implement post stratification performance before and after the nurse his work performance evaluation (points,)
表9. 实施岗位分层绩效前后护士工作绩效他评情况(分，
)
可使能力强的护士负责病情重及复杂的患者，护士的层级划分使各级别护士的责、权、利目标明确，每个护士都有自己的岗位及职责任务，实现了上岗有任务，心中有目标，每个人都有紧迫感和荣誉感 [5] 。使患者成为绩效考核的受益者，护士护理措施落实到位，护患交流增多，主动服务意识增强，得到患者及家属的认可 [6] 。
4.3. 实施岗位层级对应的护理绩效考核有效地规范了护士的服务行为，护理质量明显提高
岗位层级对应的绩效考核，不仅强调目标与结果的实现，更注重护理人员能力和素质的提高 [7] 。越来越多的研究表明，护理绩效管理与护士的工作质量息息相关 [8] 。如表6所示：实施岗位层级对应绩效考核后护理质量的评价指标如住院病人管理、病区管理、急救管理、护理文书、专业技能及消毒隔离6个维度得分均高于实施前，差异均有统计学意义p < 0.05)。实施护理绩效层级管理，充分体现了护士技术含量，风险与责任。真正体现了多劳多得、优劳优酬，调动护士为患者提供优质服务的积极性和创造性。由于不同岗位通过绩效考核的工资待遇不同，考核结果与岗位津贴、奖金效益挂钩，这在很大程度上提高了护士工作的积极性，激发了护士的工作热情，提高了护士的工作责任心 [9] ，增强了护士的质量意识。
4.4. 实施岗位层级对应的护理绩效考核提高了医护人员的满意度
如表7所示：实施岗位层级对应的护理绩效考核护士、医生对护理工作的满意度明显提高，差异有统计学意义(p < 0.05)。基于数据库网络的岗位层级护理绩效考核，使得护士的绩效收入与护理的服务质量、数量、专业技术、患者满意度、医生满意度等相关联，实现“多劳多得、优劳优酬”的绩效分配原则，使护士的劳动价值得到客观体现 [10] ，工作满意度得到提升。
4.5. 实施岗位层级对应的护理绩效考核提高了护理工作的绩效
通过护士不同的岗位、职称、年资等科学合理的设置不同层级的绩效分配方式，充分发挥不同层级护理人员的作用，增激发了护士的士气，强护理人员工作热情及主观能动性，护士的综合能力和素质得到了大幅度的提升，实施前后有明显差异(p < 0.05)如表8、表9所示。
绩效考核是医院文化的一部分，公正、科学的绩效考核可以优化自身的组织结构，提升整体业绩。护理绩效考核是稳定护理队伍建设、规范岗位管理、提高工作效率和效益的有效杠杆 [11] 。基于数据库网络的护理绩效岗位分层考核体系，利用信息化平台，将科室绩效、个人绩效、护理质量考核评价、护士排班等通过医院HIS系统和OA系统有机对接，借助信息化平台，实现考核指标的自动采集、存储、传输 [12] ，做到分析及时、准确，获取信息便捷，形成信息资源共享。必将促进促进护士业务层级和梯队建设，使护理工作更好的应对当前的新的医疗改革，提升护理管理效能 [13] 。使护士职业价值感到提升，成为深化医院内涵及推动深化优质护理服务的强劲抓手。
基金项目
新疆医科大学人文社会科学基金项目改革与发展专项2014XYFG18。