1. 引言
月经病是最常见的妇科病，包括月经的周期、经期、经量、经色、经质的异常改变，在妇科临床中，月经病是发病率最高、就诊人数最多的一种病 [1] 。月经病种类繁多，病因复杂，现如今的治疗方法也多种多样，本文就月经病的中医理论渊源，病因病机，证候类型以及治疗进展做一探讨。
2. 月经病的中医理论源流
中医对月经的认识历史悠久，自夏商周时期，中医对月经的认识已有萌芽，从《诗经》开始就有记载。中医对月经的认识，其理论源于《黄帝内经》提出“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下” [2] 。对月经病的认识及记载，首见于《黄帝内经》中“月事不以时下”、“月事不来”、“月事衰少不来”等记载，《内经》还提出了妇女的解剖、月经生理、妊娠诊断等基本理论，还初步论述了一些妇女疾病的病理，如血崩、月事不来、带下、不孕、肠覃、石瘾等，同时还记载了第一个治疗血枯经闭、调经种子药方四乌贼骨一芦茹丸。《内经》的理论为中医妇产科学的发展奠定了基础 [3] 。《金匮要略》中载有“妇人妊娠”“妇人产后”和“妇人杂病”三篇，记载了经水不利、漏下、热入血室、脏躁、腹痛等病证，有证候描述，又有方药治疗，为妇科疾病的分类论治确立了规范。这三篇论著的问世使妇产科学具备了雏形，为后世妇产科学的发展奠定了基础，同时也证明了妇科学已发展到了颇高的水平。《脉经》中将“避年”与“居经”作为一种特殊的生理性月经提出 [4] ，使之得以从传统的“月经病”中区分开来。随着后世妇科学的发展，对月经病的认识逐渐丰富，趋于完善。妇科典籍逐渐涌出，这些典籍无论在理论阐述上还是临床诊治经验上各有特色，为今后中医妇科学的发展打下了良好的基础，也为现代临床诊治妇科疾病提供借鉴。
3. 月经病的中医病因探讨
气血是经水之源，气血的产生有赖于脏腑功能的正常活动，肾藏精、精化气、气生血；肝藏血及调节血量；脾主统血，为气血生化之源；心主血脉；肺主气，气帅血。脏腑产生的气血依赖经络得以输送，其中“冲为血海，任主胞胎”，任通冲盛则月事以时下。月经的产生以脏腑、气血、经络的协调运动为其生理基础。而肾、天癸、冲任、子宫乃是产生月经的生理轴心。因此内、外致病因素引起脏腑功能失调、气血失常，间接或直接损伤冲任二脉，导致肾、天癸、冲任、胞宫的失调，便可发生月经疾病。《黄帝内经》认为外感六淫、内伤七情、生活因素、体质因素等可导致月经病。六淫主要论述了寒、热、湿邪致病。《金匮要略》认为“虚、冷、结气”三因是导致月经病的病因。《诸病源候论》认为月经病诸侯的发生，主要原因有三：“一是风冷、二是惊扰、三是劳伤。”现代对月经病的认识，病因主要是寒热湿邪侵袭、情志因素、房事所伤、饮食失宜、劳倦过度和体质因素。病机主要是脏腑功能失常、气血失调、间接或直接地损伤冲任督带和胞官、胞脉、胞络，以及肾–天癸–冲任–胞宫轴失调。
4. 月经病的中医证候类型研究
月经病共分为23种 [5] ：即月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血、崩漏、闭经、痛经二、经行发热、经行头痛、经行眩晕、经行身痛、经行吐蛆、经行泄泻、经行浮肿、经行乳房胀痛、经行情志异常、经行口糜、经行风疹块、经断复来、经断前后诸证。其中隋代之前典籍涉及到的月经病分型主要有以下6种：月经先期、月经后期、月经先后无定期、崩漏、闭经。
近现代以来，黄琼瑶 [6] 的调查研究中，月经病的分类有：崩漏倾向性月经不调，包括月经先期、月经过多、经期延长；闭经倾向性月经不调，包括月经后期、月经过少；月经先后无定期单独为一类。其中，崩漏倾向性月经不调证候分布分别有：肝郁气滞证、肾气虚肝郁血热证、阴虚血热兼肝郁证、肾气虚肝郁兼血瘀证、肾气虚肝郁兼湿热证；闭经倾向性月经不调证候分布分别有：肾阳虚证、肾阳虚肝郁气滞证、肾气虚肝郁气滞证、肾阴虚肝郁兼血瘀证；月经先后无定期证候分型分别有：肾气虚肝郁气滞、肾阴虚肝郁气滞、肾阳虚肝郁气滞、阴虚血热兼肝郁。其研究意义为中医的辩证提供了非常实用的参考依据。
5. 月经病的中医治疗进展
中医学认为，月经的产生是肾―天癸―冲任―胞宫相互调节，在全身脏腑，经络，气血的协调作用下，胞宫定期藏泻的结果 [7] 。在每个月经周期中，都具有阴阳气血周期性消长，变化的特点。月经病的治疗原则重在治本调经。治本即就是消除病因，调和阴阳；调经则是指通过治疗，使月经恢复正常。在这个理论基础上，从远古《内经》至近现代以来，随着中医药的逐渐发展，许多医家潜心研究，不断创新，萌生出了众多中医特色的诊治方法，为月经病患者带来了福音，如中药复方治疗、针灸治疗、中西医结合治疗等。
5.1. 中药复方治疗
古往今来，中药复方治疗是治疗月经病最常见的一种治疗方法，随着中医药的发展，应用范围也日渐广泛。从古今医家论治月经病类病证的用药特点不难看出，大多数医家认为此类病证多属“血虚、气滞、血癖、痰湿、肾虚、肝郁、脾虚、血热”所致，所用药物以“当归、白芍”等补血活血、调经止痛类药为主，或兼用“熟地、川芎”、“阿胶”等以补肝肾血虚，或兼用“香附”等以行气解郁，或兼用“人参”、“黄茂”、“白术”等以补气健脾，或兼用“获等、陈皮、甘草”等以化痰湿，或兼用“生地”等以清热凉血 [8] 。而月水不调总的治疗原则是：调理气血、补肾、扶脾、疏肝、调理冲任 [9] 。因此，根据这个原则，众医家在临床治疗过程中，不断积累与创新，创造出许多有效方和用药经验。
5.1.1. 四物汤
四物汤组成白芍药、川当归、熟地黄，川芎各等份，关于来源说法不一，从宋代起就广泛用于妇产科临床，经过元代、明代医家进一步的引申发展，至今更加广泛运用于临床，至今被称为“妇科圣方”，是治疗妇科疾病的基础方，经常加减药物来联合治疗月经病。
王子瑜 [10] 认为月经先期实证用以黄芩、黄连四物汤。若出血量多者加生地榆，血块夹淤者加桃仁、红花；虚证中气虚者加党参、黄芪，出血量多着加仙鹤草 [11] 。
盖伟 [12] 认为月经超前，经量增多，色棕红或紫黑，治四物汤加黄连、黄芩、阿胶、丹皮艾叶等，经质浓浊粘稠或挟血块，其气多腥臭，脉数者，前方在加黄柏、香附、甘草；月经超前，经量较少，色鲜红，五心烦热，脉细数，宜四物汤熟地改生地加地骨皮、丹皮、麦冬、玄参、阿胶；月经后期，经量少，色淡质薄，形体消瘦脉细或细涩，以补益气血，四物汤加黄芪、党参、山药、白术、茯苓等；月经前后不定期，四物汤去川芎，加川楝、陈皮、山药、紫胡、香附等 [13] 。
四物汤法天地而成方，切合女性月经的生理之常以及病理之变，在保持其调经的前提下，通过加减以改变其主治特性或者增加兼证的治疗面，故能左右逢源，成为今古调经第一方。
5.1.2. 补中益气汤
补中益气汤出自金元医家李东垣《脾胃论》一书，组成为黄芪、白术、炙甘草、柴胡、升麻、陈皮、当归，有补中益气、升阳举陷之功，用于治疗脾胃气虚、中气下陷所致各种疾病，为治疗中气下陷之著名方剂，后世医家发挥颇多，临床上运用非常频繁，此方在月经病的治疗上亦有广泛的应用 [14] 。
段淑兰 [15] 等治疗一妇人，每次行经时均发热、心烦，辨为气虚发热，治以益气健脾、甘温除热，用补中益气汤原方“黄芪、人参、炙甘草、炒白术、陈皮、升麻、柴胡、当归”剂后体温降到正常，后补中益气丸服药三月而愈。
梁开发 [16] 治疗一例阴道不规则下血三月余，时或大出血，时或淋漓不断，以补中益气汤加减(黄芪、党参、仙鹤草各10 g，白术、当归、陈皮各10 g，荆芥炭、地榆炭、生地各15 g，炙草、柴胡、升麻各6 g)连服4剂，血止，余诸症均明显好转，继以补气养血剂调10余剂，诸症消失而停药。
补中益气汤自创制以来受到了历代医家的推崇，后世也将其进一步发展，使其在更多领域广泛应用，在治疗妇产科疾病方面效果尤其显著，妇人之病，多见气血不足之变，主要在于脾气亏虚、中气下陷、失于固摄等，补中益气汤补脾益气、升阳举陷、甘温除热之功在治疗妇科病方面重在治本，在临床应用上，亦可随证加减创造合方，以便更有效的应用。
5.1.3. 当归芍药散
当归芍药散 [17] 首见于《金匮要略》，方由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻组成，原方主治“妇人怀妊、腹中痛”及“妇人腹中诸疾痛”，方中重用芍药敛肝、和营、止痛，佐以当归、川芎调肝和血，更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿，共奏调肝脾、理气血、利水湿，后世医家在临床运用过程中，在其基础上酌以加减，治疗多种妇科血证。
5.1.4. 五子圣愈汤
五子圣愈汤 [18] 组成菟丝子、覆盆子、枸杞子、黄芪、党参各20 g，当归、白芍、熟地各15 g，据临床实践，治疗月经后期有明显的疗效。若患者处排卵期酌加鸡血藤、路路通，养血活血通络；若患者素体肥胖多痰，加苍附二陈汤祛痰除湿通络；湿热较甚者，可用薏苡仁、瞿麦清热除湿通络；若素性抑郁恚怒，则加炒川楝、夏枯草疏肝通络；若素体阳虚，可加巴戟天、肉桂或桂枝等温阳通络。
5.2. 针灸治疗
中药复方治疗经过半个世纪的发展壮大，应用范围也日益广泛，其所用药物及给药方式并未很大改变，临床疗效依旧很显著。随着中医药的发展，后世医家经过不断临床探索和总结，将上述理论灵活运用到针灸治疗妇科疾病上，形成了针灸周期疗法特色治疗。
月经病治疗重在调经 [19] 。调经之法，应遵循《内经》“谨守病机”及“谨查阴阳所在而调之，以平为期”的宗旨。治疗则重在调和气血和调补脏腑，调和气血在于调气理血，调补脏腑则应以肝、脾、肾为主，又常以补肾扶脾为主 [20] 。
5.2.1. 调和气血
调和气血取穴以足太阴、足阳明经穴为主，针补加灸。取三阴交、足三里、气海、脾俞、关元、百会等穴。脾俞、足三里，针补加灸，可健脾胃、益气血以助生化之源。三阴交是足三阴经之会穴，针补可调三阴、滋阴养血。关元为任脉与足三阴的会穴，为三焦元气之所出，联系命门真阳，为阴中之阳穴；百会属督脉，针而灸之，温阳益气；三阴交、足三里针补加灸，健脾助运，补中益气。太冲，肝经原穴，蠡沟，肝经络穴，两穴相配，以疏肝、行气调经；三阴交调理三阴，迎而夺之，能行气散结；血海统治血病，泻之能行血气、化瘀散结；内关为心包之“络”，走三焦，善于调气开郁。气穴为足少阴与冲脉之会穴，针补之，益气养血，盈冲脉；足三里为足阳明之合穴、下合穴；三阴交为足三阴之会，二穴相伍峻补脾胃，滋气血生化之源，从而益气养血；膈俞为八会穴之血会，针而补之，以补血养血，统治一切血病 [19] 。
5.2.2. 调补脏腑
脏腑在女性生理中的主要功能是生精、化气、生血以维持经、带、胎、产、乳等正常生理功能，其中尤以肝、脾、肾与妇女生理、病理关系密切。如刘河间所说“妇人童幼，天癸未行之间皆少阴；天癸既行，皆从厥阴证之；天癸既绝，乃属太阴经也。”脏腑功能失常，可使气血、冲任功能失调，而生月经诸疾。调补脏腑主要从补肾、健脾、疏肝着手 [19] 。
如温补肾阳，取以任、督脉穴为主，针补重灸，选穴命门、气海、关元，命门为督脉穴，平肾俞，针补重灸，以温补肾阳，益火暖宫；关元为任脉与足三阴之会穴，针补重灸，主补肾阳而益命火。又如滋补肾阴，取关元、太冲、太溪、三阴交、复溜。关元为足三阴、任脉之会，元气之根本，针补之，以补下元之虚，配三阴交，以育阴填精；太冲肝经原穴，太溪肾经原穴，原穴重用，以滋补肝肾，补益精血；肾经经穴，针补之，以滋阴补肾。
5.2.3. 调理冲任
妇女属阴，以血为本，以血为用，奇经八脉对十二经气血有蓄积和渗灌的调节作用。冲任两脉同起于胞中，冲为血脉，任为胞胎，对月经的行止有重要作用，若直接或间接损伤冲任，均可发生月发病。调补冲任用于冲任不足或冲任虚损，胞脉失养所致的月经失调、闭经、崩漏等，冲任不足多因禀赋不足、肾气不盛或后天失调，脾不健运，化源匮乏所致，故以任脉、足太阴、足阳明经穴为主 [19] 。
如取气海、关元、足三里、三阴交、大赫。气海为元气之海，功能抚阳益气，补真元之不足；关元乃足三阴与任脉之会，主治诸虚百损，补法加灸，既能补元益气，又可养血益阴；大赫为足少阴与冲脉之会，乃下焦元气精血充盛之处，施温补之术，有益精气，补冲任之功；足三里为胃经合穴，针补可健脾胃，助运化，化生气血；三阴交为足三阴经之交会，针补可调补肝、脾、肾，两穴相配，可壮水谷之海，益精血之源。
近年来，临床上常采用便于取穴的三阴交穴位对月经病给予针刺治疗，并取得了显著的疗效。王某，女，23岁，学生。1988年11月初诊。主诉:行经下腹憋胀疼三年余。三年前正值行经时接触冷水，致经来腹痛，逐渐加重，疼痛如针刺、拒按，严重时辗转反侧，每次需服止痛药治疗，血色暗红有血块，脉弦。给予针刺双侧三阴交、血海，接通电针仪，频率以能耐受为度，5分钟后痛止。留针20分钟，1次/日，针4次，后疼痛完全消失。第二次行经时，仅感小腹隐痛。为巩固疗效，继针5次而愈。随访一年，未见复发 [21] 。临床上，类似的病例还有很多，而且通过运用针刺疗法，取得了非常显著的疗效。
另外，随着中医药的发展，从针灸治疗中也延伸出了一些新的治疗方法，如体针、耳针、艾灸、穴位埋线、穴位敷贴、拔罐等，治疗效果也很显著，有待进一步研究。
5.3. 中西医结合治疗
近年来，中西妇科理论与临床的结合研究已形成了一个有一定特色的新型领域，现代中医采用中西结合手段借助现代先进的诊断技术，尤其是对月经病的研究在临床实践上形成了可靠有效的新思路和治疗手段。
在月经病的诊治上，主要采取如下模式：通过传统的四诊收集病史及疾病征象，结合常规妇科检查、BBT测定、宫颈黏液检查、性激素测定、B超图像及内窥镜检查，细胞遗传学检查等方式获得的资料来明确病因，找出病与症之间的相关性，以相应的治疗原则来指导临床辨证论治。例如对出血性月经病，一个首要的问题就是要用现代医学的诊断方法来区分是有排卵性出血还是无排卵性出血。据临床总结：无排卵性子宫出血即为传统意义上的“崩漏”证，中医辨证以肾虚为根本，以血热、气虚为主证型，治疗上遵循止血、澄源、复旧三大步骤。有排卵性子宫出血多表现为中医所称的月经先期、月经后期、经期过长、经量过多、经间期出血等类型，其辨证或为热、挟瘀、或瘀热互结、或肝经瘀热等，治疗时当辨证论治并结合月经四期的内源性性激素水平的特点或补肾阴、或补肾阳，临床疗效显著 [22] 。
中西药结合应用可以互相取长补短，产生协同作用，明显增强疗效或缩短疗，或减少某些西药的不良反应，故临床多选用此方案。中西医结合治疗月经病在临床实践中取得了可喜的确切的疗效，同样妇科领域里的中西医结合研究近年取得了大幅度的进展。要保持和发展这种优势，我们必须拥有新理论、新观点、新思路和新方法，在中西医结合思想指导下不断发展与改进，创出新中医的特色。
5.4. 中医特色治疗
5.4.1. 按摩背俞穴
杨支平 [23] 采用按摩背俞穴的方法治疗，绝经前后诸证，通过对穴位的刺激，调整相应的脏腑，从而达到治疗目的“具体方法为：患者俯卧床上，医者立于其左侧，两拇指由上到下沿背俞穴所在路线做由轻到重的推法”拇指重点按压肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、气海俞、关元俞。掌擦脾俞、肾俞穴，以透热为度，此法治疗效果也很显著，为广大患者带来了福音。
5.4.2. 中药敷贴
谢德娟 [24] 等用中药制成痛经三伏贴治疗原发性痛经，自制三伏贴，药用延胡索、细辛、白芥子、当归等，将药物按比例磨成药粉，用少量新鲜姜汁将药粉调至膏状，取关元、肾俞、子宫等5个穴位，在夏季初、中、末伏的第1天各贴药1次，每次贴敷4~6 h取下，共3次，1年为1个疗程，有效率达92.5%。
5.4.3. 穴位注射
刘媛媛 [25] 等治疗月经后期采用穴位注射的方法，辨证取穴：腹部：关元、子宫、归来、水道，背部：肝俞、肾俞、膈俞、次髎，肢体：血海、阴陵泉、三阴交(除关元外，以上穴位均取双侧)。每次均选用2个穴位，交替注射复方当归注射液或柴胡注射液，每穴0.5~1 mL，每周2次，经期停止治疗，结果显示穴位注射治疗月经后期能有效缩短月经周期，疗效显著。
5.4.4. 穴位埋线法治疗
何洪州 [26] 等采用埋线法治疗继发性闭经，主穴选取天枢、带脉、子宫、脾俞、胃俞、肾俞、足三均为双侧，关元、中极、中脘，将羊肠线埋入肌肉内，1个月治疗1次，治疗6个月为1个疗程，结果临床痊愈率达87.5%。
6. 小结
中医对治疗月经病的认识由来已久，从《内经》中的“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，到《金匮要略》，再到《脉经》，以后的许多医著都对月经病有专门的论述。中医治疗月经病，是运用四诊八纲辨证论治的原则，组方灵活，方法多样。当今医家在前人的基础上不断发展创新，根据临床辨证，治法多变，且疗效显著，使中医在月经病的治疗中发挥了越来越重要的作用，为广大月经病患者带来了健康的福音。
基金项目
国家基础科学人才培养基金项目，编号J1210037。
*通讯作者。