1. 引言
原发性痛经(Primary dysmenorrheal, PD)是指非盆腔器质性病变引起的痛经，主要表现为月经前后及行经期间出现下腹疼痛、坠胀，甚至连带腰骶。严重时可伴有恶心呕吐、四肢不温、面色苍白、冷汗淋漓，甚至昏厥等症状。PD是一种妇科常见病，据Polat A与他同事的一项调查 [1] 显示1266名大学生中约88%患有原发性痛经，45%的人每个月经周期都有痛经，43%偶有。1/3~1/2的年轻女性因痛经至少缺课或缺工一次，5%~14%频繁缺课或缺工 [2] ，PD严重影响着生殖期妇女的生活和工作质量。可见，重视原发性痛经的治疗十分必要。本文对近几年国内外对原发性痛经的治疗方法研究进展作一综述，以期对今后PD的研究和临床治疗提供参考。
2. 现代医学对原发性痛经的治疗概况
针对原发性痛经的西医治疗方法多样，主要包括药物治疗、手术治疗和物理疗法等，其中多以药物治疗为主。
2.1. 药物疗法
前列腺素合成酶抑制剂：通过阻断环氧化酶通路，抑制前列腺素合成，使子宫张力和收缩力下降，达到止痛效果。非甾体药物(Non-eroidal anti inflammatory drugs, NSAIDs)是最常用的一线药物，传统的NSAID如布洛芬、吲哚美辛、消炎痛等。Abd-El-Maeboud KH采用布洛芬治疗原发性痛经，分别观察药后4、12、24、48~60、96~120小时的疗效，总有效率86.7% [3] ，该药见效迅速，经济方便。但由于NSAIDs类药物对环氧化酶的选择性较差，易引起胃肠道和中枢神经系统等一系列副作用，常造成胃肠道和肝肾功能的损害 [4] ，故对患有慢性胃炎、胃肠道溃疡及对阿司匹林或类似药品过敏者则属禁忌。与传统NSAID相比，新一代COX-2选择性抑制剂对胃肠道和中枢神经系统的不良反应大大减少 [5] 。一项 [6] 关于73例痛经患者的随机双盲研究表明，高选择性COX-2抑制剂对中、重度PD的疗效与安慰剂相比，止痛效果有统计学意义。相比传统NSAID，患者对其具有较好的胃肠道耐受性，然而长期应用的疗效、耐受性以及对心血管系统、皮肤和关节软骨的影响尚有待于进一步证实。
口服避孕药：此类药物适用于需要节育的女性。避孕药具有双重作用：一方面可以减少月经量，另一方面可通过抑制排卵，降低血中雌激素的含量，使血中前列腺素、血管加压素及催产素水平降低，从而起到抑制子宫活动的作用。Harada T的 [7] 一项研究发现，低剂量避孕药可以起到理想的疗效，将115例PD患者采用随机双盲法进行分组，分别服用IKH-01 (0.035 mg炔雌醇和1 mg炔诺酮组成)和安慰剂4个月经周期，发现在治疗组的总痛经指数和视觉评分(VAS)治疗前后分数相差明显大于安慰剂组。但此类药物对机体代谢有明显影响，可引起突破性出血、胃肠道反应等，甚至出现肾静脉血栓、心血管病变等严重不良事件 [8] 。
钙离子通道阻滞剂：可通过干扰钙离子透过细胞膜，并阻止钙离子由细胞内释出，从而松弛平滑肌，解除子宫痉挛性收缩，扩张血管，改善子宫功血，故能治疗痛经。金萍等 [9] 予硝苯地平治疗原发性痛经43例，连续三个周期，总有效率为97.7%。其副作用为头痛、心悸等，应注意血压变化。
维生素类：维生素E能有效缓解原发性痛经的症状，其机制 [10] 可能是通过抑制环氧化酶(COX)的活性和磷脂酶A2 (PLA2)的活性，从而减少前列腺素的生物合成而起作用。但目前使用维生素E治疗原发性痛经的研究较少，部分研究质量不高，故其论证强度不高，尚需高质量、大样本、多中心的随机对照试验以获得更可靠的证据来证实它的有效性及安全性。
2.2. 手术疗法
虽然目前药物治疗，尤其是NSAIDs与避孕结合运用的效果良好，但仍有20%~25%的患者是无效的 [11] ，此时应进一步探查是否有继发性痛经的病灶如腺肌病、子宫内膜异位症等引起痛经。若找到病灶则按继发性痛经常规治疗，但如果仍未找到病灶则可考虑手术治疗。目前常见的治疗PD手术有两种，一是腹腔镜子宫神经切除术(LUNA)，二是腹腔镜骶前神经切除术(LPSN)，均通过切除盆腔神经通路而达到止痛的目的。Lichten等 [12] 的随机对照试验结果显示，LUNA (腹腔镜下宫骶韧带切断术)能显著改善患者的痛经症状。但Papasakelariou等 [13] 的长期随访结果显示，LUNA术后第4年的有效率可从术后第1年的72%急剧降至39%。究其原因，可能是切断的神经纤维在术后重新生长，手术仅切断了节后感觉神经纤维或腹腔镜手术安慰剂效应的消退等。Chen等 [14] 于1995年回顾了655例采用LPSN (腹腔镜下骶前神经切断术)术治疗的患者，结果显示，其成功率约为77%，且手术简单，并发症少，但目前国内外尚未见相关报道。
2.3. 辅助疗法
除药物和手术治疗外，其他辅助治疗通常包括休息、下腹部及背部理疗、有氧运动等。Israel, R. G.等 [15] 的一项研究表明一天30分钟的走路或者慢跑有益于痛经的缓解。Florian Schwerla等 [16] 对原发性痛经患者分别在三个月经周期采用一系列整骨疗法缓解原发性痛经患者的痛苦，将115例PD患者随机双盲分组，治疗组 = 29，对照组 = 31，结果除去脱落7例(治疗组 = 4，对照组 = 3)，治疗组在缓解原发性痛经方面明显优于对照组。
3. 祖国医学对PD的治疗概况
原发性痛经属中医学“痛经”“经行腹痛”范畴。痛经的发生与冲任二脉及胞宫的周期性生理变化密切相关，《金匮要略·妇人杂病脉症并治》曰：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”，《金匮要略》治疗痛经，示其病因病机与瘀血有关，以后历代医家对痛经病因病机的认识和发展日趋完备。明代医家张景岳在《景岳全书•妇人规》中提出“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。”多种病因所致“不通则痛”或“不荣则痛”而发痛经。祖国医学对其治疗主要包括内治法、外治法、综合疗法等。
3.1. 内治法
辨证论治：辨证施治是中医治疗痛经的传统方法。前人根据痛经感邪的不同性质、脏腑及气血虚实情况而确立相应的治疗原则，气滞者顺其气，血滞者和其血，血瘀者破其血，感寒者去其寒，有湿者利其湿，蕴热者清其热，肝郁者疏其肝，肾虚者滋其肾等等，根据“不通则痛”、“不荣则痛”所致痛经，确立为“实则泻之”、“虚则补之”的治疗原则。赵小鸟 [17] 采用少腹逐瘀汤加减治疗原发性痛经126例，若偏气滞重，少腹胀痛甚者，加香附9 g，乌药9 g；若偏寒凝重，腹痛得温则减，遇寒加重者，加吴茱英12 g，艾叶10 g；若气血虚者，加党参15 g，阿胶12 g。经前7 d开始煎服，日1剂，月经来潮停服。连续治疗观察3个月经周期。结果治疗组126例，治愈106例，好转10例，无效10例，总有效率92.0%。黄虹等 [18] 以温经补肾方(组成：桂枝10 g，茯苓15 g，吴茱萸6 g，小茴香6 g，菟丝子15 g，车前子12 g，覆盆子12 g，熟地20 g，川楝子12 g，延胡索15 g，葛根30 g，白芷10 g)治疗原发性痛经，日1剂，水煎150 mL，早晚分服，根据病情变化可随症加减。结果痊愈75例，好转15例，无效10例。总有效率为90.0%。经。刘秀峰 [19] 逐瘀止痛汤辨证治疗原发性痛经40例，结果治愈32例，好转7例，无效1例，总有效率为97.5%。
周期疗法：调周理论是指顺应妇女月经周期规律，结合时相节律，进行周期节律性用药，以期调整月经周期，祛除病邪，标本兼治。门成福 [20] 认为痛经论治分3法，经前宜攻，经行宜通，经后宜补。经期宜攻：是从“通则不痛”而立法，运用温经活血化瘀通络，常用方如膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、温经汤、失笑散等。经行宜通：是指行经时，利用活血通经之品，促使经血流畅排出，祛除淤滞，方生化汤之辈。经后宜补：是指经血过后，血海空虚，则予扶正，养血补血，达到“正气存内，邪不可干”之目的，方用四物汤、八珍汤、补中益气汤之类。樊志芳 [21] 认为经前7日给予自拟疏肝活血止痛汤，经间排卵期，给予补肾排卵汤。于排卵日第二天开始服用，每天一剂连用5天。以上2方配合使用3个月经周期为一个疗程。在45例患者中，治愈29例，好转15例，无效1例，总有效率97.78%。
3.2. 外治法
对于一些希望中医治疗但口服中药汤剂有困难的患者，外治法无疑是最好的选择。中医外治法治疗原发性痛经具有满意的近期和远期随访疗效，其疗法主要包括针灸治疗、推拿、外敷等。
针灸治疗是一种中国特有的治疗疾病的手段，它是一种“从外治内”的治疗方法，操作方法简便易行，不仅有即时止痛效果，而且能预防痛经的发作。陈兴等 [22] 采用针灸分型治疗原发性痛经46例，其中肝肾不足型12例，肝气郁滞型16例，寒湿凝滞型18例。以次髎、三阴交、血海、气海为主穴加减治疗，结果治愈32例，好转14例，无效0例，治愈率69.9%，总有效率100%。熊秀蓉等 [23] 针刺关元、三阴交(双)、加关元穴隔姜灸，治疗68例，疗效明显优于单纯药物对照组(P < 0.01)，总有效率为97.06%。提示针灸治疗原发性痛经可取的良好疗效。
推拿治疗：推拿手法作为中医的特色治疗方法之一，临床上亦多用于原发性痛经的治疗，并取得良好疗效。刘漪 [24] 用推拿手法治疗寒凝胞中痛经，结果治疗组痊愈21例，显效23例，有效8例，无效3例，总有效率为94.55%。表明手法治疗具有行气活血、散寒止痛的作用，对寒凝胞中型痛经疗效显著。
贴敷治疗：中药外治中，贴敷的方法最为常见。中药贴敷主要用于寒湿凝滞以及血瘀型原发性痛经以及血瘀型原发性痛经患者的治疗，所选穴位也多以神阙、中极、关元、气海等。王氏 [25] 用失笑贴治疗痛经118例，贴敷神阙、关元穴，疗效明显优于元胡止痛片+氟灭酸组，对寒湿凝滞和气滞血瘀型疗效优于气阴两虚型。翁雪松等 [26] 用蔡氏痛经贴治疗气滞血瘀型原发性痛经90例，分别于气海、三阴交、关元穴予以蔡氏发热贴、蔡氏常温贴、发热贴(不含药)贴敷治疗。结果热贴组和常温组患者小腹疼痛减轻较发热贴组显著(P < 0.01)，且随着治疗周期的延长患者小腹疼痛减轻明显(P < 0.01)。
3.3. 中医综合疗法
针灸法及外敷法操作简便且局部作用，见效快，有良好的临床应用价值，然而对于顽固性原发性痛经，如能同时配合内服方整体调治，药穴合用，有局部与整体、标本兼治之功，临床效果更优。王氏 [25] 治疗原发性痛经，认为肾精不足，胞宫失于濡养，加之寒湿之气侵入而发痛经，治拟益气活血、温经散寒止痛，采用自拟方内服配合中药热敷小腹治疗原发性痛经48例，总有效率91.66%。邹秀静 [27] 研究显示于月经来潮前5天至月经期结束针刺中极、子宫穴平补平泻，足三里、气海、关元、肾俞、肝俞补法，血海、阴陵泉、地机、三阴交、太冲泻法，同时服用益气化瘀汤方(丹参、熟地各20 g，仙灵脾、菟丝子、枸杞、巴戟天、赤芍、当归各12 g，乳香、牛膝、香附各9 g，甘草3 g)治疗原发性痛经效果明显，能显著影响患者血中前列腺素E2，前列腺素2a及组胺的水平，优于布洛芬胶囊及谷维素口服治疗。采用中医综合疗法，效果往往优于单一疗法，对于单一疗法效果不佳者，综合疗法是不错的选择。
4. 结论与展望
综上所述，目前中西医对原发性痛经均有较为深刻的认识，并形成了系统的治疗方法。西医基于对此病的认识，多采用降低PG含量的药物，或采用口服避孕药的方法，针对顽固性痛经，手术成为一种新的选择。但不可忽视的是西药治疗原发性痛经存在一些毒副作用，且易引起内分泌失调，手术疗法虽能缓解顽固性痛经的症状，但创伤性大，不易于患者所接受，且目前尚缺乏高质量的随机对照试验及循证医学证据予以支持。中医治疗原发性痛经方法多样、疗效确切，尤其是新剂型的研究与开发值得重视。但目前存在的问题是，大量的中医研究试验中，对该病的诊断、辨证分型及疗效评定方面无法标准化和规范化，实验质量较低。故希望未来根据国内外最新研究成果，设立人性化的标准进行疗效评定，筛选出适用于本病的确实有效的方药，应用于新制剂的研究与开发，使中医药走向国际化。
基金项目
上海市中医药事业发展三年行动计划，蔡氏妇科流派基地建设项目(ZYSNXD-HPCC-JD-009)。
*通讯作者。