1. 引言
视网膜光凝术治疗增生前期和增生型糖尿病视网膜病变的重要方法之一，光凝通过破坏一部分耗氧高的视网膜感光细胞而减少视网膜的耗氧，改善视网膜的缺血缺氧状态，控制糖尿病性视网膜病变的发展 [1] 。但在临床工作中，常出现视网膜光凝术后发生黄斑水肿，影响患者视力的情况。目前认为，血管内皮生长因子以及各类炎性介质是导致视网膜血管内皮细胞屏障功能损害，引起糖尿病性黄斑水肿的重要因素 [2] 。其中唾液酸(sialic acid, SA)是9碳糖神经氨酸的一族复合物的总称，可以作为炎症急性时相反应的快速指标 [3] 。本研究旨在探讨唾液酸浓度与糖尿病性黄斑水肿的关系，评价炎症反应在其发生发展中的作用。
2. 资料和方法
2.1. 临床资料
收集2014年1月~2015年8月于我院就诊并接受治疗的2型糖尿病患者102例为观察对象，其中男65例，女37例，年龄50~75岁，平均(64.5 ± 6.5)岁，其中糖尿病视网膜病变分级III期30例，IV期72例。所有患者排出原发性黄斑病变、角膜病、青光眼、视网膜静脉阻塞等其他视网膜疾患。
2.2. 糖尿病性黄斑水肿的诊断
由专业眼科医生进行眼底镜检，并通过荧光素血管造影确诊，视网膜血管荧光造影采用蔡司荧光造影仪。荧光素眼底血管造影显示黄斑水肿的分级 [4] ：0级：无糖尿病性黄斑水肿；1级：局部糖尿病黄斑水肿型(focal diabetic macular edema, FDME)，荧光素渗漏主要来自黄斑区的单个或成簇的微动脉瘤，或来自一小段扩张的毛细血管的渗漏，晚期渗漏仅占据黄斑的局部区域；2级：弥漫糖尿病黄斑水肿型(diffuse diabetic macular edema, DDME)，荧光素渗漏来自视网膜或脉络膜毛细血管，形成黄斑广泛荧光素渗漏占据整个黄斑区；3级：糖尿病黄斑囊样水肿型(cystiod diabetic macular edema, CDME)，常合并有黄斑弥漫水肿，也可单独发生，荧光素眼底血管造影晚期在黄斑形成花瓣状和(或)蜂房样荧光素渗漏。
2.3. 血清唾液酸检测
所有患者禁食后空腹抽取静脉血2 ml，静置2小时后离心取上清，−80℃保存，2周内统一检测。血清唾液酸检测采用Svennerholm的5-甲基苯二芬酚比色法，试剂盒购于北京鼎国昌盛生物技术公司，分光光度计吸光度定为525 nm。
2.4. 视网膜激光光凝治疗
由同一医生完成视网膜激光光凝治疗，采用532氩离子激光机(蔡司公司生产)，激光能量150~250 mW，光斑200~500 um，曝光时间0.1~0.3 S，每次击射点数350~450点，分3~4次完成，每次治疗间隔1周。激光光斑反应强度为III级。激光光凝后随访观察6个月，记录黄斑水肿情况。
2.5. 统计学处理
本研究数据录入及分析采用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差(x ± s)表示，两组数据的比较用独立样本t检验。糖尿病患者术前血清唾液酸浓度与术后黄斑区水肿程度的关系采用Pearson直线相关分析。检验水准取α = 0.05，以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 视网膜激光光凝治疗后黄斑水肿的结果
糖尿病组102例2型糖尿病患者经过全视网膜荧光造影发现无黄斑水肿80例，有黄斑水肿22例，其中1级水肿10例，2级水肿5例，3级水肿7例。
3.2. 黄斑水肿和无黄斑水肿患者血清唾液酸浓度比较
102例糖尿病患者平均血清唾液酸浓度为106.65 ± 10.21 mmol/l。未发生黄斑水肿的患者血清唾液酸浓度为96.33 ± 10.39 mmol/l，发生黄斑水肿的患者中血清唾液酸浓度为120.01 ± 17.71 mmol/l，两者差异具有统计学意义(t = 14.61, P < 0.05)。
3.3. 黄斑水肿的程度与血清唾液酸相关性
Pearson等级相关分析表明，血清唾液酸浓度与黄斑水肿严重程度显著正相关(r = 0.51, P < 0.05)，即血清唾液酸浓度越高导致的黄斑水肿越严重(表1)。
4. 讨论
视网膜光凝术治疗增生前期和增生型糖尿病视网膜病变的机制主要是通过破坏一部分耗氧高的视网膜感光细胞而减少视网膜的耗氧，并通过增加脉络膜对视网膜的供氧，减少新生血管生长因子的产生等
Table 1. Serum salivary acid levels in patients with different types of macular edema
表1. 不同类型黄斑水肿的患者血清唾液酸浓度
作用，改善视网膜的缺血缺氧状态，抑制视网膜新生血管的形成，促进视网膜新生血管的消退。作为一种破坏性的治疗手段，激光视网膜光凝术在发挥其治疗作用的同时，也对视网膜的正常结构和功能造成了一定的影响。激光光凝引起的视网膜组织结构的改变并不局限于接受光凝的部位。有研究发现：光凝术后1小时光凝斑以外的视网膜结构相对正常。术后第5天光凝斑之间的视网膜则表现为水肿和浆液性脱离。随着时间的推移，水肿和脱离逐渐消退 [5] 。
视网膜光凝术后的黄斑水肿是导致患者视力下降的主要原因，其发生机理发杂，激光光凝斑的刺激作用以及眼部的炎症刺激因子是诱发黄斑水肿的主要因素。有研究表明：房水中的白细胞介素与糖尿病性黄斑水肿具有明显的相关性，炎症导致的血–视网膜屏障的破坏导致黄斑水肿，炎症介质还诱导血管内皮生长因子的表达，进一步加重了血–视网膜屏障的破坏，导致黄斑水肿持续发展 [6] 。
血清唾液酸是一种急性时相蛋白，由肝脏合成，可以反映疾病的急性阶段的炎症情况。我们的研究表明血清唾液酸含量与2型糖尿病性视网膜激光术后黄斑水肿密切相关。我们认为：血清唾液酸水平的升高，在激光视网膜术后发生持续行黄斑水肿的可能性增加。通过对血清唾液酸浓度检测可以更早的预判糖尿病性黄斑水肿的发生，更早的采取积极治疗措施，保护患者视力。
基金项目
本课题为深圳市科技研发资金资助项目，项目编号JCY201304011113593。