1. 引言
眼睑痉挛是一种局限性肌张力障碍，患者眼睛周围的肌肉频繁不断的不自主收缩，导致眼睑闭合和视力障碍，影响日常生活和工作。严重的眼睑痉挛可能引起交通事故 [1] 。由于特发性眼睑痉挛的发病机制不明，目前的治疗主要是缓解症状 [2] 。许多治疗方法，如生物反馈、催眠、针灸、心理疗法都已经在临床试用过，但收效甚微。一些药物如左旋多巴，丁苯那嗪、安定、氯硝西泮、碳酸锂、哌啶醇、苯妥英、盐酸金刚烷胺也一直临床试用，以期缓解痉挛症状，但效果很差 [3] 。根据临床经验，我们在临床实践中使用右美沙芬治疗眼睑痉挛，发现右美沙芬对眼睑痉挛患者缓解症状有效，因此我们在此回顾性分析该系列病例。
2. 病例和方法
病例：2014年一位男性眼睑痉挛患者向我们反映，他偶然发现，当他得了上呼吸道感染后服用非处方镇咳药右美沙芬，其眼睑痉挛症状得到明显减轻。2015年1月至2016年12月期间，22例特发性眼睑痉挛患者在我科门诊接受右美沙芬治疗，30 mg每日三次口服，4周为一疗程。十五女性患者，七个男性患者，年龄在42至67岁之间(平均58.3岁)，均由神经外科专家排除其它疾患确诊为特发性眼睑痉挛，排除严重内脏功能障碍和精神病，排除颅神经手术史。右美沙芬治疗期间，禁用其他用药，除非高血压、糖尿病患者长期使用的降压、降糖药。治疗前一周、治疗过程中每一周及治疗后一周，根据扬科维奇评分(Jankovic Rating Scale, JRS)和眼睑痉挛的残疾指数(Blepharospasm Disability Index, BSDI)，评价眼睑痉挛的程度。同时记录任何副作用。
JRS：该评分表由神经外科医生评估 [4] ，该量表包括严重程度和频率两方面。严重程度方面，得分0意味着没有痉挛，得分1意味着只有在外部刺激下才出现眨眼增加，得分2意味着轻度自发的眼睑抽动，得分3意味着中度痉挛，得分4意味着严重痉挛。作为频率方面，0分意味着没有痉挛，1分意味着增加的闭眼频率，2分意味着眼睑轻度抽搐，但持续 < 1秒，得分3意味着眼睑痉挛持续 > 1秒，4分意味着因持续闭目而功能性失明。因此，JRS总分为8。
BSDI：BSDI是患者自评量表 [4] 。它包括6个项目，即驾驶车辆，阅读，看电视，购物，散步和做日常活动。对于每一个项目，得分0意味着没有障碍，得分1意味着轻微的障碍，得分2意味着中度障碍，得分3意味着严重的障碍，得分4意味着完全不能做这项活动。如果一个项目不适用于一个病人，例如，一个没有驾驶执照的病人“驾驶车辆”的项目，该项目应该被删除。最后分数是所有适用活动得分的平均分数。因此，BSDI得分范围是0~4。
统计分析：t检验和方差分析用于定量数据分析。P < 0.05者有统计学意义。
3. 结果
表1列明了22例眼睑痉挛患者在不同时间点的JRS和BSDI评分。
右美沙芬治疗前我们检测了患者的基线评分，JRS基线评分是5.55 ± 1.10分，BSDI基线评分为2.87 ± 0.59。
表1. 22例特发性眼睑痉挛患者接受右美沙芬治疗的JRS和BSDI评分
Figure 1. The mean JRS and BSDI scores of essential blepharospasm patients treated with dextromethorphan
图1. 特发性眼睑痉挛患者右美沙芬治疗的平均JRS和BSDI评分
右美沙芬治疗1周后，JRS评分下降到2.82 ± 0.85分，BSDI下降到1.36 ± 0.58分。与治疗前基线相比，JRS (P < 0.05)和BSDI (P < 0.05)的改善都具有统计学意义。
如图1所示，在接下来的3周的治疗，JRS和BSDI得分保持在一个稳定的状态，没有显著性改变 (P > 0.05)。
停止右美沙芬治疗一周后，JRS评分(5.41 ± 1.01分)和BSDI评分(2.63 ± 0.64分)回到治疗前的基线水平。
本组无严重并发症。两名患者有轻度头晕，1例有轻度恶心，这些副作用是可耐受的，并未导致右美沙芬停药。
4. 讨论
由于特发性眼睑痉挛的发病机制尚不清楚，当前治疗的主要目的是缓解痉挛症状。
最常见的治疗方法是A型肉毒毒素注射。肉毒杆菌毒素治疗特发性眼睑痉挛的短期表现是很成功的，其不良事件少见。但是肉毒杆菌神经毒素对于机体免疫系统是一种外源性抗原，会引发特异性抗体的产生，最终肉毒杆菌毒素将被中和。因此，肉毒杆菌神经毒素注射一般开始是有效的，但会在几年内耐药 [5] 。
特发性眼睑痉挛的手术治疗效果不理想。脑深部电刺激(DBS)，部分面神经切断术，面肌悬吊术都曾在临床尝试，在某种程度上缓解症状，但不能治愈 [6] 。
如上所述，各种口服药物的症状缓解效果非常有限。我们偶然从临床实践发现，镇咳药右美沙芬能抑制眼睑痉挛。这可能成为非手术治疗的新选择，当然需要未来前瞻性的临床试验。
作为镇咳药，右美沙芬可能是作用于中枢神经系统以提高咳嗽阈值 [7] 。它能减轻谷氨酸诱导的神经毒性，对缺血引起的脑损伤具有神经保护作用 [8] 。右美沙芬还有许多其他医疗应用，如疼痛缓解，精神疾病治疗，以及成瘾的治疗 [9] 。
右美沙芬的药理作用十分广泛。它是一种非选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和σ-1受体激动剂，也是一个低亲和力的非竞争性NMDA受体(NMDA受体)拮抗剂 [10] 。它能抑制突触前末梢投射到二级神经元的谷氨酸释放 [11] 。虽然右美沙芬在中枢神经系统中具有广泛的药理作用，但确切的作用点和作用机制尚不完全清楚。已被证明在眼睑痉挛患者中，很多大脑区域功能异常，包括基底神经节，皮层和小脑。然而，目前尚不清楚这些部位的功能变化是否是该病的病因或结果 [2] 。参与特发性眼睑痉挛发病的神经回路和确切机制尚不明确，因此研究右美沙芬如何治疗眼睑痉挛还有很大的空间。
作为一项回顾性分析，本文存在局限：只有治疗前后的自身对照，没有随机对照。在将来的前瞻性研究中需要克服该缺陷。
5. 结论
本研究发现右美沙芬对眼睑痉挛患者有效，并且无明显严重副作用。这一发现可能意味着另一种治疗选项。
基金项目
本研究得到上海市科委项目(14DZ1930303)的资助。