1. 引言
高度近视随着年龄的增加易并发白内障，使原来较差的视力继续下降 [1] ，回顾性观察分析我院自2009年4月~2014年5月行高度近视白内障超声乳化联合人工晶体植入手术，临床疗效满意。总结如下：
1、一般资料：本组高度近视白内障 [1] 145例178眼，其中独眼15例15眼，双眼130例163眼，男78例134眼，女67例44眼，年龄为57~96岁，平均76.46岁。术前视力：光感~0.4，按Emery核硬度分级标准 [2] ：I级：透明、无核、软性，见于先天性和刚形成的外伤障。年龄小于45岁者的单纯后囊下浑浊亦在此级。II级；半软核，核呈白色或黄白色，见于早期老年性白内障和45~59岁者的单纯后囊下白内障。III级：中间核，黄色，见于中度老年障和60~90岁者后囊下白内障。IV级：硬核，琥珀色，见于中度以上老年障。V级：非常硬核，褐色或黑色。
本组资料所选178眼中，II级核29眼，III级核98眼，IV级核51眼，眼轴长度26.98~32.12 mm，平均29.16 mm。所有病例均排除视网膜脱离、青光眼、虹膜炎等严重影响术后视力恢复的眼科疾病。
1) 术前均行视力、裂隙灯、眼压(IOP)、A/B超、VEP/ERG等常规检查。
2) 仪器与材料：应用(COMPACT SOVEREING)超声乳化仪，TOPCON-OMS-90手术显微镜，人工晶体(IOL)为ALCON、AMO、ZEISS、PHARMACIA公司生产，一体式PMMA (聚甲基丙烯酸甲酯)、硅胶，或三片式丙烯酸酯，光学直径5.5~6.0 mm。
2、人工晶体屈光度数计算 [3] ：全部患者术前均由同1人检查，II~III级核硬度白内障用IOL-MASTAR测量生物学数据，按SRK-T公司选择晶体屈光度 [3] 。VI~V级核白内障因核硬度大，IOL-MASTAR无法测出生物学数据，则采用手工角膜曲率加A超测量，按SRK-II公司选择晶体屈光度 [4] 。木后屈光状态根据患者用眼需求等情况设计为0~−3.0 D低度近视状态。
3、手术方法：
1) 术前爱尔卡因表面麻醉及术中前房注射0.3 ml利多卡因麻醉，3.0 mm角膜穿刺刀作透明角膜切口，前房注入粘弹剂，连续环形撕囊(CCC)，水分离(HYDRODISSECTION)及水分层(HYDRODELINEATION)，高度近视眼一般前房较深 [5] ，术中采用低流量、高负压抓核技术、冷超声模式完成手术 [6] ，注吸净皮质，后囊抛光、植入PC-IOL，置换出前房粘弹剂，透明角膜切口自闭。
2) 术后处理：术眼局部点“妥布霉素地塞米松眼液、双氯芬酸钠眼液、托吡卡胺眼液”抗炎、抗感染、活动瞳孔支持对症治疗。
3) 随访观察：术后第一周每天进行视力、裂隙灯、眼压(IOP)等检查，观察前房反应、屈光等情况，以后半月及一月、三月、半年复查一次，均由手术医师门诊观察并作好记录。
2. 结果
1、术后角膜反应：
术后视晶体核软硬程度不等 [7] ，角膜水肿程度+——++者58眼(32.58 %)，经点抗炎及营养角膜眼液治疗后，术后1周角膜完全恢复透明；角膜水肿程度++—+++者64眼(35.95 %)，经点抗炎及营养角膜眼液治疗后，2周左右角膜完全恢复透明；角膜水肿程度+++—++++者46眼(25.84%)，经点抗炎及营养角膜眼液治疗，再加用高渗剂(50%葡萄糖)眼液，2周后角膜大部分恢复透明，仅16眼(8.99%)仍然水肿。角膜灰白混浊者10眼(5.6%)，经点抗炎及营养角膜眼液治疗、加用高渗剂后 [8] ，1月后仅2眼(1.12%)角膜未恢复透明(1.12%)，见表1。
2、眼压：术后3天眼压波动在21~25 mmHg者15眼，加用“美开朗或派立明眼液”后，一周内眼压恢复正常，其余眼压均在正常范围。
3、术后视力：
术后1个月裸眼及矫正视力0.1~0.4者79眼(44.38%)，裸眼及矫正视力0.5~0.9者80眼(44.94%)，裸眼及矫正视力达到1.0者19眼(10.67%)；术后3个月裸眼及矫正视力0.1~0.4者65眼(36.52%)，裸眼及矫正视力0.5~0.9者89眼(50%)，裸眼及矫正视力达到1.0者24眼(13.48%)；术后6个月裸眼及矫正视力0.1~0.4者67眼(37.64%)，裸眼及矫正视力0.5~0.9者90眼(50.56%)，裸眼及矫正视力达到1.0者21眼(11.80%)，术后3个月及6个月无明显差异，见表2。
Table 1. Investigation of corneal edema after myopia in 178 eyes
表1. 178眼高度近视术后角膜水肿观察
(注：+-++；++-+++；+++-++++示角膜轻、中、重度混浊水肿)
Table 2. The observation of visual acuity of myopic postoperative 178 eyes
表2. 178眼高度近视术后视力的观察
3. 讨论
高度近视是一种进行性发展的病理性近视 [9] ，其眼轴不断加长，近视度数持续增加，随着年龄增长，大多数高度近视晶体老化，晶体核密度逐渐增加，产生核硬化，屈光指数加大，随后晶体透明度降低，核逐渐变为棕色或黑色，因而高度近视眼的白内障中，以核性及后囊下白内障多见，由于高度近视眼在解剖学和病理学上的特殊性，使该手术的难度较大，并发症发生率高，自然发生视网膜脱离的机率均明显高于非近视眼，大于10.0度的近视有5%~10%一生中会发生视网膜脱离，在手术摘除晶体后就更容易发生视网膜脱离，故高度近视在手术中应注意以下几方面：
1) 手术方式的选择：高度近视眼由于解剖及发育因素多伴有眼轴长，眼球壁薄，即使不行任何手术都可引起许多足以致盲的并发症。故高度近视眼手术应选择在较小切口的手术方式下进行，超声乳化手术由于切口小，前房密闭好，有粘弹剂维持前房深度，术中能更好地稳定前房，且该手术能在密闭的灌注、抽吸系统下完成晶体核的乳化、皮质吸出，故手术对玻璃体、视网膜影响较小。
2) 手术时机与手术适应症：高度近视以核性混浊为主，在早期即开始影响视力并引起屈光指数加大，使近视矫正更加困难，尽管配戴眼镜能保留一定的视力，但难以满足日常工作、生活的需要，况且在晶状体混浊晚期，晶状体多呈棕色或黑色，硬度极大，增加了超声乳化手术的难度及危险性。因此，高度近视患者的白内障手术宜适当提前，只要影响患者的正常工作和生活时，不管其晶状体混浊达到何种程度均可考虑手术。
3) 术中尽量保证后囊完整，减少并发症的发生。晶体后囊膜是阻止玻璃体视网膜病变发展的一道安全屏障，保持后囊完整可大大减少无晶体眼及人工晶体眼发生视网膜脱离，后房型人工晶体植入有助于强化后囊的生理屏障作用，限制高度近视眼液化、变性的玻璃体过度向前活动，减少对玻璃体基底部的牵拉，降低视网膜脱离的发生率。
4) 成功、完整的连续环形撕囊(CCC)很重要。连续环形撕囊才能保证人工晶体植入囊袋，囊下及层间水分离一定要充分，以保证手术中晶体核的转动和注吸皮质时容易，另外，术中降低灌注瓶的高度，控制前房灌注液的流量，以维持前房的稳定性，尽可能减轻晶体悬韧带的张力和玻璃体的移动，术毕后囊尽可能抛光干净，可减少术后晶体后囊混浊(后发障)的发生率，以避免日后需行YAG激光后囊切开，增加视网膜脱离的潜在危险。
5) 高度近视眼人工晶体的选择 [10] ：眼轴25~28 mm者，按术后屈光度−0.25~1.5 D选择，对于从事近距离工作者，可适当增加人工晶体度数，使术后屈光度达到−2.5~4.0 D，双眼手术者，两眼屈光参差应小于0.5~1.0 D，例外，植入大直径(6.5~7 mm)的人工晶体有助于术后眼底的检查并加固后囊膜屏障的作用。
总之，高度近视晶体摘除后，视网膜脱离会是一个远期并发症，虽然超声乳化已使高度近视无晶体眼视网膜脱离的发生率降至最低，但这一风险仍然存在，因此，对于高度近视患者，术后长期随访观察眼底的变化极为重要。白内障超声乳化吸除联合后房型人工晶状体植入术，具有组织损伤小、切口愈合快、术后屈光状态稳定、视力恢复快、效果好等显著优点。高度近视眼白内障超乳化联合低度数后房型人工晶状体植入术，不仅摘除了混浊的晶体，同时矫正了高度近视，人工晶状体的植入还可预防视网膜脱离等并发症的发生，具有手术安全、术后视力恢复快、散光小等优点，疗效可靠、并发症少。
参考文献