1. 引言
中药饮片处方(以下简称“处方”)是中医师在望闻问切后为患者出具的一种中医治疗方案，体现了医生的诊疗思路和具体治疗方法。由于中医理论体系的特殊性，目前在处方管理方面仍存有许多不足，现有的管理制度和方法大多停留在处方形式上 [1] ，对处方内容和质量的管理尚缺乏科学性与合理性论证 [2] [3] 。本研究试图通过收集整理近十六年文献报道的医院处方中的具体数据，运用宏观分析方法，发现影响中医临床处方质量的内在因素，从而有助于制定中医诊疗规范和处方评价方法。
2. 资料与方法
2.1. 研究资料
通过检索在线数据库已公开发表的国内各地区各级别医疗机构统计中药饮片处方数据的文献。
2.2. 检索策略
利用CNKI (中国知网)、CSPD (万方)数据库，检索2001~2016年包含中药饮片处方数据的相关文献，检索主题词为：“中药饮片OR中医处方OR中药处方”AND“点评OR统计OR调查”。
2.3. 文献纳入标准
1) 文献中处方数据来源明确，能够具体到某个医院。
2) 文献中的处方数据内容必须包含处方数量，并且至少应包括处方中平均药味数、处方平均重量、处方平均价格等其中一项。
3) 如文献中包含处方平均药味数内容，其药味数统计结果必须能按照10味以内、10~15味、15~20味、20味以上四个档位分拆。
2.4. 文献排除标准
1) 仅报道丸、散、膏方剂型数据的。
2) 仅报道含有某种药物或某类药物处方数据的。
3) 综述类。
2.5. 数据提取与处理
首先根据已确定的检索方法和纳排标准，由2名独立的研究人员对每篇文献进行审核，确定最终入选文献。再由2名独立的研究人员阅读全文，并利用excel软件提取以下数据：数据来源医院、医院所在地区、医院级别、医院类型、处方数、处方年份、10味以内、10味以内占比例、10~15味、10~15味占比例、15~20味、15~20味占比例、20味以上、20味以上占比例、每剂重量(g)、每剂费用(元)、备注、文献来源。提取完成后核对2人数据，确保数据输入无误。
由于某些文献中统计的处方年限为一个范围，并未明确到某年，在本研究中处理方法如下：
1) 如若处方年限差值为1，则将数据归为前一年。例如，若统计处方年份为2002~2003年，则将数据归列为2002年。
2) 如若处方年限差值大于1，则将数据归列为中间年份，例如，若统计处方年份为2002~2005年，则将数据归为2003年；若统计处方年份为2002~2006年，则将数据归为2004年。
2.6. 数据分析方法
计数资料采用分类和频数分析方法，计量资料采用均数差表示，利用excel 2013和spss 22.0软件对数据做描述性分析。
3. 结果
3.1. 处方数据汇总结果
经检索，CNKI数据库命中文献1370篇，CSPD数据库命中文献1128篇，剔除重复文献后根据纳排标准筛选71篇，经数据提取，共汇总自2001年至2015年全国统计的2,243,799张处方数据，包含数据如表1所示。
3.2. 处方数据来源区域汇总
根据文献信息，处方数据共来自全国16个省份51家医院，根据中国经济区域划分方法 [4] ，统计处方出处医院分布的行政区域如表2所示。
3.3. 处方数据中平均药味数、平均重量和平均费用汇总
根据文献中的资料，共有304,025张处方提供了药味数信息，94,662张处方提供了重量信息，1,908,563张处方提供了费用信息。统计处理后，每剂平均信息如表3所示，2002~2015年每剂处方平均费用变化趋势图如图1所示。
Table 1. Summary of prescription data of Chinese herbal medicine
表1. 中药饮片处方数据汇总表
Table 2. Summary of data sources of prescription of Chinese herbal medicine
表2. 中药饮片处方数据来源区域汇总表
Figure 1. 2002~2015 annual average cost change of each prescription
图1. 2002~2015年每剂处方平均费用变化图
Table 3. Information on average number of prescriptions, weight per dose, and cost per prescription
表3. 处方平均药味数、每剂重量、每剂费用信息表
4. 分析与讨论
4.1. 处方合理性评价方法探析
随着国家有关部门对医院处方管理要求的不断提高，大部分医院都制订了相应的处方规范与处方点评制度。当前绝大多数处方规范对处方的要求都未深入到内容层次，多集中在适应症是否正确、药品数目不能过多、超量超限制使用未签名及处方格式上 [5] ，虽能起到规避法律风险的作用，但对于提高处方质量、提升医师水平仍感到较为乏力。本研究认为，处方合理性与处方中的药味数、处方重量、处方费用有密切关系，在制定处方管理规范时应增加对这三个方面明确规定。
4.1.1. 应对处方药味数划定上限
根据研究结果，接近91.89%的处方开具药品在20味以内，可以说明大多数疾病都可以用20味以内的中药解决。在数据处理的过程时发现，63.9%诊断为癌症的处方含有15味以上药物，而儿科开具的处方有91.57%在15味以内，这说明中医处方灵活性较大，因病、因人而异。但是再大的伸缩也要有限度，不能因为难以衡量而不加约束，处方中含有药物过多，一方面难以保证疗效，就算有疗效也在一定程度上浪费了药材资源，增加了患者经济负担，甚至给患者造成“开药越多效果越好”的错觉。
因此，本研究建议中药饮片处方药味数量平均上限为20味。由于中医处方的灵活性，在进行处方审核时应当着眼宏观，检查一段时间以内所有处方药味数的平均值即可。对于一些特殊科室或特殊病种，可适当放宽要求。
4.1.2. 应对处方重量划定上限
根据研究数据的计算结果，本次统计每剂药品平均重量为212.51克，参照每张处方含有20味药材的上限要求，平均每味药10.63克，较为符合临床实际。中药的使用剂量问题一直是古今医家最为关注的问题之一，许多医家的成名都源于其善用、大剂量使用某种中药，且一直流传有“中医不传之秘在于量”的说法。但无论是传统理论还是医家经验，处方中出现的大剂量药物往往是“君药”或者发挥特别效果的某味药或某几味药，很少出现整个处方的药物剂量都特别大的情况。然而一些医生为了追求经济利益盲目加大药物剂量，甚至对患者煎药都造成困扰，因此，对处方整体重量做出要求是合理和必要的。
鉴于当前学术界对中药使用剂量问题争议较大，根据唐仕欢等学者的研究结果《中医临床处方饮片用量调研报告(内科)》 [6] ，发现临床中药品常用量最大值一般为30克，参照20味的药品数量上限，建议每剂处方重量上限为600克。需要说明的是，600克的上限主要针对内服中药饮片，对于膏方、外用药等特殊处方应另作参考。
4.1.3. 应对处方费用做出要求
处方费用由处方中所含药物、药物剂量及市场药品价格三者共同决定，而药品价格属于难以控制的因素，与医生关系不大，但又能影响医生处方。根据研究结果，近15年处方平均每剂价格为23.81元，其中2002年平均费用最低，2013年最高，二者增幅达591.7%。根据图1数据，2005~2006年处方费用增长最快，一年增长158.1%，看中医吃中药已逐渐由廉价消费变为贵族消费，中医“简效便廉”的优势正在逐渐褪去，对处方费用做适度要求是必要的。
根据结果，2013年后处方平均费用呈下降趋势，其原因可能与统计数据不足有关，也有可能是国家政策的影响 [7] 。2011年前后，许多业内人士针对中药价格异常上涨问题提出了意见与建议 [8] - [13] ，政府随即加强了研究、指导和监管，一些药材价格出现了下滑趋势。另一方面，国家卫生部自2010年印发《医院处方点评管理规范(试行)》，先由部属医院试行，后逐渐扩大至各级医院，对促进合理用药起到了积极的作用。值得注意的是，国家医疗保险政策也在2009年后逐步完善 [14] [15] [16] ，对医院的管理逐步增强 [17] [18] [19] ，对处方的具体要求逐渐增多 [20] [21] ，对降低医疗价格起到了关键作用。由此可知，管理制度和管理方法能够对处方费用起到一定的控制作用，建议医疗机构可根据近几年的综合情况划定年度处方总金额上限，不宜对单张处方费用做具体要求，从而在最大程度上保障临床医生处方用药不受环境干扰。
4.2. 关于饮片使用报告类文献的写作思考
由于本研究是利用文献中提供的数据资料进行分析研究，在查阅大量文献后发现当前此类文献的写作格式尚不统一，提供的数据内容参差不齐，部分文章质量堪忧。在尚未构建全国医疗信息数据库的时期，若想了解部分地区或医院的中药饮片使用情况，除上门调查外只能采用文献调研方法，故亟需对此类文献的数据报告格式做出统一规范。
目前，等级医院应当已全部按照国家规定安装了HIS系统，中药饮片处方数据的收集整理工作应当全部数字化。本研究认为，凡是在文献中分析医院或地区中药饮片处方数据信息的，应至少提供年度处方数量、年度处方金额、含有不同药味数目的处方数量、处方剂数或平均剂数等信息，对于膏方、外用药、丸剂等应分开统计。此外，建议在文献中提供患者人群、处方来源科室等基本信息，有助于更深入的数据分析。
4.3. 处方质量控制意识存在区域性差异
根据研究结果，我国东部沿海地区对处方点评和处方质量控制十分重视，东部地区发表的相关文献数量高于其他地区数量的总和，这可能与经济发展水平相关。令人不解的是，东北地区发表的文献数量极少，且均无法纳入研究资料，这表明东北三省可能尚未重视医院药品使用情况分析，对医疗“出口”问题的认识程度与其他地区存在差异。
5. 结语
当前中医诊疗行为及处方疗效尚未研究出客观化的事前评估方法，如何在患者服药前对中医饮片处方的安全性、有效性进行快速、客观的评价是当前医疗质量控制所面临的重要问题。而中药饮片处方能够反映处方来源机构的医疗质量，通过对医疗机构处方数据的分析，能够得出临床用药的安全、合理、经济性评价，更是总结医生用药习惯、预测疾病发生趋势的重要方法。本研究通过荟萃各医疗机构对本单位或相关单位中药饮片处方数据的统计结果，探索了处方内容中的一些共性特征，提出了规范性建议，同时发现了国家政策、市场环境变化可能对临床诊疗过程造成的某些影响。希望相关学者和部门可以从本研究的思路中提炼出一些对制定中医诊疗规范、加强医疗质量管理、增强药材市场调控有用的方法和结论，从而促进行业良性发展。
基金项目
中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金(ZZ110105)资助。
参考文献
NOTES
*通讯作者。