1. 引言
带状疱疹是由水痘–带状疱疹病毒(VZV)引起的急性炎症性皮肤病 [1] ，临床常见，但由于部分患者发病初期临床表现无特异性，加之本病缺乏特异性实验室检查方法，极易误诊。而不典型带状疱疹，则更易误诊。为提高临床医师对本病的诊断水平，现将我们在2015~2016年期间，诊治的4例不典型带状疱疹误诊病例进行回顾性分析。
2. 资料与方法
2.1. 患者资料
本文收集了2015~2016年期间，在我院诊治过的4例不典型带状疱疹患者，对其进行回顾性分析。
2.2. 方法
通过问诊，结合临床检查进行诊断。
3. 诊断结果与分析
3.1. 病例1患者
男，67岁。反复上腹偏左侧疼痛2月，腹部水疱2天就诊，患者2月前因上腹偏左侧疼痛到医院就诊。因既往有慢性胃炎的病史，医生给予“胃必治、三九胃泰冲剂”治疗，效果不明显。并出现进食即痛，喜冷食。遂又到另一三甲医院求治，给予做上消化道钡餐，结果示：慢性胃炎。给予“枸橼酸铋、阿莫西林胶囊、甲硝唑片、法莫替丁片”等治疗，效果仍不明显。此时出现进食后左上腹疼痛、腹胀明显加重，不敢进食或只能进流食，并且消瘦明显，2个月体重约减轻10 kg左右。后又到医院求治，给予血、尿、便常规、心电图、X线、肝功、腹部B超、腹部CT等检查。除胃镜显示慢性胃炎外，余均未见阳性发现。仍给予抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、对症等治疗。效果仍不明显。2天前左上腹部疼痛加重，范围扩大，家人发现其左上腹部、腋下出现红丘疹、水疱。遂到我院求治，皮肤科查体：左侧胸腹部、左腋下、及左背部沿着神经带状分布片状红色斑疹，上有绿豆大小水疱，不超过中线，诊断为带状疱疹(见图1)。给予泛昔洛韦片、维生素E胶丸口服；维生素B1、B12；丙种球蛋白肌注；阿昔洛韦乳膏外用等治疗。综合考虑病史，认为左上腹疼痛为带状疱疹所致，故给予芬必得治疗。3天后左上腹部疼痛减轻。1周后疱疹逐渐结痂，15天后腹痛消失。追踪1个月，左上腹疼痛未再发作。
3.2. 病例2
患者，男，20岁。因右侧腹部风团样皮损伴瘙痒就诊。皮肤科查体：右侧腹部可见数个梭形蚕豆大小的红色风团，压之可退色，无触痛。诊断为“荨麻疹”。给予口服氯雷他定，外用炉甘石洗剂治疗，5天后皮损增多并出现疼痛来复诊。查体：一般情况可，各系统检查未见明显异常。皮肤科查体：原发皮损上出现绿豆大小的水疱，疱壁紧张，疱液清亮，并见新发的风团样损害，所有风团样皮损呈带状分布。诊断为带状疱疹。给予抗病毒、营养神经、对症等治疗。增加风团未再出现。1周后水疱逐渐结痂，疼痛消失。
Figure 1. The red maculae and blisters in the chest and abdomen of patient No 1
图1. 患者1胸腹部片状红色斑疹、水泡
3.3. 病例3
患者，女，21岁。因右侧头痛、咽痛、眼刺痛、伴发热3天就诊。查体：T：37.8℃，BP：100/70 mmHg，全身无皮疹，水疱。结膜无充血、巩膜无黄染。咽充血，心肺无异常，腹软，肝脾未触及，血、尿、便常规正常。诊断为“上感”。给予休息、对症等治疗。5天后头痛、眼痛加重复诊。详细查体：右眶上额部皮肤色泽稍红，局部皮温略高，感觉过敏，触之疼痛明显。右眼结膜充血。右颌下可触及一枚1.5 cm × 1.5 cm大小淋巴结，活动，质软，压痛明显。仔细询问病史，9年前在经历汶川地震时，右侧腹部曾患过带状疱疹。仔细检查右腹部，在右季肋部可见数枚绿豆大小色素沉着及色素脱失斑。综合以上病史、症状、体征，修正诊断为“三叉神经眼支无疹型带状疱疹”，给予阿昔洛韦，维生素B1、B12、止痛对症等治疗后，疼痛逐渐减轻。1月后随访，疼痛消失，额部一直未出现皮疹、水疱。
3.4. 病例4
患者4，男，84岁。心前区疼痛10小时就诊，既往有“原发性高血压病、冠心病十余年”病史，胃癌术后2月。此次疼痛为持续性，无明显胸闷、气短、出汗。查体：体温36.4℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压160/110 mmHg。意识清楚，消瘦，全身皮肤、黏膜未见异常，心肺未见明显异常，腹平软，剑突下可见一长约10余cm手术切口，已愈合。心电图检查示：II、III、avF，V1、V2导联ST段低平，T波倒置。诊断为“冠心病、心绞痛；高血压病”3级。予以降血压、扩冠治疗后，血压逐渐降至145/95 mmHg，但心前区疼痛未得到缓解。经多次复查心电图、心肌酶，无动态变化。而心前区疼痛却持续加重，以致夜间无法入睡。仔细查体：左侧胸前壁5~6肋间皮肤出现红斑，局部皮温高，感觉过敏，触之疼痛明显，其间有少量针尖大小丘疹分布。修正诊断为：左侧胸部顿挫型带状疱疹。给予更昔洛韦片抗病毒、维生素B1、B12营养神经、止痛、对症等治疗，3天后疼痛减轻，2 周后疼痛消失。追踪1月，疼痛局部一直无水疱出现。
4. 讨论
4.1. 误诊原因
4.1.1. 迟发出疹误诊
带状疱疹是沿着单侧周围神经分布的簇集性丘疹、疱疹(病变通常不超过中线)，并伴有明显的神经痛。皮疹、水疱多延期出现。由于老年人体液免疫、细胞免疫、炎症反应均发生明显改变，机体抵抗力普遍降低，故出疹时间显著推迟。很多老年患者一般在神经痛4~5天后才出现皮疹、水疱 [2] 。徐秋梅 [3] 等报道迟发出疹，时间最长近一个月。本病例延迟出疹为2个月，且疼痛部位与基础疾病部位一致。因此出疹前，虽然患者多次往返于各大医院就诊。但一直被误诊，直到出疹后才被确诊。本病例提示临床医生，对一些暂时查不出原因的神经痛，其心电图、X线、B超、CT等检查均正常，实验室检查淋巴细胞、单核细胞升高，则应考虑带状疱疹，必要时可给予诊断性治疗。
4.1.2. 症状、体征不典型误诊
带状疱疹是水痘–带状疱疹病毒侵害神经阶段支配区的皮肤、导致的一系列疼痛、瘙痒至簇集型水泡发生的病症 [4] 。黄平报道 [5] 85.7%患者以疼痛为首发，疼痛的程度表现各异，均沿神经带状分布。本文中的例2患者皮损处疼痛症状不典型，而且以瘙痒为主，且初期皮损为风团。分析原因可能与患者自身高敏体质，皮肤应激性高；年龄较轻，疼痛感不明显有关。此类病例，临床较少见，极易误诊。国内学者王岩 [6] 赵宇 [7] 曾分别报道过。本病例提示临床医生，对于年轻人，以瘙痒、风团就诊的患者，要仔细检查，患者瘙痒处是否皮温高；有否皮肤感觉过敏或痛触觉减退现象；是否有触痛；是否沿神经带状分布，以区别皮肤过敏性疾病。
4.1.3. 无疹型带状疱疹误诊
无疹型带状疱疹(ZSH)发病机制：① 可能是由于这类患者的免疫监视功能，对于水痘–带状疱疹病毒(VZV)的激活反应较为迅速，其血清抗体短期内大量产生，抑制了病毒的进一步增值，使患者在临床上只出现持续性或较剧烈的疼痛而无典型的疱疹出现 [8] 。② 也有可能是患者免疫功能低下，机体对VZV不能产生足够抗体，致使患者临床上无典型疱疹出现。ZSH的诊断主要依靠症状、体征、病史及实验室检查等，但实验室检查缺乏特异性 [9] 。一般单侧性、神经走向性、剧烈疼痛或灼痛，伴局部淋巴结肿大排除其他疾病后即可诊断。但由于无疹型带状疱疹，只有节段的神经疼痛，而无典型皮损出现，常易误诊。本文报道的例3由于发病初期缺乏特异的临床症状和体征而被误诊。无疹型带状疱疹往往疼痛较剧烈，患侧皮肤异常敏感，夜间常不能入睡，但本病例患者疼痛较轻，可能与年轻、复发性带状疱疹有关。
4.1.4. 顿挫型带状疱疹误诊
(顿挫型或微疱型带状疱疹MHZ)。MHZ的诊断同ZSH，只是在受累区或较隐蔽区域出现微小疱疹 [8] 。本文例4误诊原因：① 老年患者，基础疾病多，常伴有高血压、冠心病等疾病，带状疱疹早期出现疼痛恰好与原有疾病的部位相同，临床医生常误认为是原有疾病。② 老年人机体反应能力低下，对疼痛定位不明确，也易造成误诊。③ 疾病早期未出现皮疹、水疱，临床表现缺乏特征性，也是临床医生难以作出正确诊断的原因之一。
4.2. 防止误诊建议
笔者认为防止误诊应注意以下几点：① 对于长时间未能明确诊或反复因同一症状就诊的患者，医生应仔细询问病史，详细查体，认真鉴别。开阔诊断思路，避免专科的定向思维，及时做出正确诊断。减轻患者的心理和经济负担。② 临床医生加强业务学习，提高对本病的认识。掌握非典型病例的特征。以免漏诊和误诊。③ 对病人叙述的一些既往疾病，如胃炎、胆囊炎、慢性阑尾炎、冠心病等，体检时应注意观察其特征，不要过分依赖仪器检查，应认真仔细地对病人进行体格检查，认真做好鉴别诊断。④ 对一些暂时查不出原因的神经痛，如果X线、B超，CT及相关检查无异常，实验室检查淋巴细胞，单核细胞升高，则应考虑早期带状疱疹，必要时可给予诊断性治疗。
NOTES
*通讯作者。