1. 引言
PTSD (创伤后应激障碍)是对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟的、持久的反应，临床表现主要有症状闪回、创伤性事件再体验、警觉性提高，并伴有情绪易激惹和回避行为(王铭，江光荣，2016)。PTSD通常在接触创伤性事件后出现，这些事件往往是对生命造成威胁的事件，如性侵、重大自然灾害、交通事故、战争等。因此在退伍老兵、现役军人、消防员、以及地震和性侵等灾害的受害者人群中，PTSD是一个非常常见且严重的问题。PTSD患者自伤和自杀的风险较高(Panagioti, Gooding, Triantafyllou, & Tarrier, 2015)，常与焦虑障碍、心境障碍、物质滥用等共病(Creamer, O’Donnell, Bryant, Schnyder, &Shalev, 2003)。根据2017年的一项调查，PTSD的终身发病率为3.9% (Koenen, et al., 2017)，PTSD在军事冲突高发区的发病率尤其高(Bisson, Cosgrove, Lewis, & Robert, 2015)。
目前，PTSD的主要治疗方法包括行为疗法和认知行为疗法，如延长暴露疗法(prolonged exposure therapy, PET)、认知加工疗法和眼动脱敏再加工疗法(in Guideline Development Panel for the Treatment of PTSD in Adults, 2017; Lee & Cuijpers, 2013; Cahill, Foa, & Taylor, 2004)。临床和经验性证据都强烈支持PET作为减轻PTSD症状严重性并改善患者整体心理健康的一线治疗方法(Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005; in Institute of Medicine, 2007; Sherman, 1998; Steenkamp & Litz, 2013; Watkins, Sprang, & Rathbaum, 2018)。PET以两种主要的治疗程序为特征，想象暴露(imaginal exposure)和现场暴露(vivo exposure) (Norr, Smolenski, & Reger, 2018)。想象暴露是引导病人反复讨论和回忆创伤情景与经历，引导患者建立并习惯创伤性回忆与恐惧痛苦之间的联结，让患者明白讨论和回忆虽然难受，但是并不危险，也不会伤害到自己。现场暴露是让病人在现实生活中渐渐地面对所恐惧的情景或刺激，例如让911恐怖袭击的受害者面对安全的建筑，使患者对外在的安全刺激和线索达到习惯化。虽然许多研究已经证明了暴露疗法对PTSD的疗效，但并不是所有的患者都适合这种疗法。PTSD典型症状之一是回避行为，有些表现为对创伤性事件的选择性遗忘，完全不能回忆创伤性事件及情景，这严重阻碍了治疗进程(王广新，李立，2012)。有些患者拒绝接触与创伤性事件有关的记忆或场景，因此拒绝接受治疗。还有一些患者认为接受心理治疗会被别人瞧不起或者担心隐私被泄露，病耻感也让他们拒绝接受治疗。虚拟现实暴露疗法(VRET)为治疗PTSD提供了新的技术手段，它是传统暴露疗法的一种转换形式。
虚拟现实(VR)整合了计算机图形学、模式识别技术、身体传感技术、分布实时处理技术、语言处理和立体声技术等，通过高分辨显示技术以及多传感交互技术生成逼真的可以集视、听、嗅、触、运动等多种感觉于一体的沉浸式交互式虚拟环境，使人产生身临其境的感觉(Negu, Matu, Sava, & David, 2016)。VR应用于PTSD的治疗产生了一种新的疗法即虚拟现实暴露疗法(VRET)，在VRET中，患者佩戴运动敏感设备(motion-sensitive instruments)，通过电脑生成的虚拟环境，呈现恐惧相关的视觉、听觉、触觉及本体觉(visual, auditory, tactile and proprioceptive)刺激，近些年来VRET越来越广泛地应用于各种心理障碍的治疗。与传统的暴露疗法相比，VRET有一些优势。VRET呈现的间断的但是前后联系的刺激可能与患者经历的创伤情景相似程度更高，因此可以引起更快更显著的症状缓解。与传统暴露疗法相比，虚拟现实环境可能可以减少治疗过程中的分心和明显的回避行为，有研究显示虚拟现实环境有更好的情景参与(situational immersion)与情感参与(emotional engagement) (Hamm & Weike, 2005)。治疗师在进行虚拟现实暴露疗法时对暴露有更多的直接控制，可以根据患者的反应调节刺激的类型、强度以及节奏。VRET允许患者以一种安全可控制的形式面对恐惧的情景。
虽然虚拟现实暴露疗法(VRET)相比较于传统的暴露疗法而言有一些优势，但是也存在一些缺陷，引起了众多学者关于这种治疗方法是否值得推广的争议。VRET的治疗成本极高，只有少数的病人才负担的起；各种虚拟现实技术参差不齐，有些制作精良的虚拟现实情景可能有较好的用户体验，产生较好的治疗结果，而制作水平较差的虚拟现实情景甚至可能加剧症状；VRET对治疗师的要求极高，他们不仅要精通心理治疗技术还要对虚拟现实技术有一定的了解与掌握。因此关于VRET是否值得推广，目前还存在诸多争议。因此本研究对VRET治疗PTSD的效果进行系统性评价，为PTSD的治疗提供循证基础。
2. 研究方法
2.1. 资料来源
计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、BIOSIS Previews上关于虚拟现实暴露疗法治疗创伤后应激障碍的随机对照试验。以“post-traumatic stress disorder”、“stress disorder”、“PTSD”、“combat experience”、“emotional trauma”、“stress reactions”、“trauma”、“virtual reality”、“computer simulation”、“computer applications”、“human machine systems”等检索词为主题词和自由词进行检索。
2.2. 纳入标准
1) 公开发表的关于VRET治疗PTSD的随机对照试验；2) 被试符合PTSD的诊断，在clinician administrated PTSD scale (CAPS)上得分超过60分；3) 试验组的干预措施为虚拟现实暴露疗法；4) 以Meta分析可应用的形式报告数据；5) 排除其它相关混杂因素。
2.3. 排除标准
1) 内容重复；2) 综述；3) 动物实验；4) 临床个案报道；5) 非随机对照试验；6) 内容与VRET治疗PTSD无关。
2.4. 文献质量控制
文献筛选由两名作者独立完成，对于有争议性的文献，由第三名作者决定是否纳入。文献质量采用Cochrane手册推荐的随机对照试验的“偏倚风险评估工具”对纳入文献进行质量评价和偏倚风险分析。根据以上8项评估指标采用3分法作出评价，结果有：低偏倚风险，高偏倚风险以及不确定的评价。最终将纳入文献质量分为A、B、C三级。A级为完全满足上述标准，各种偏倚发生的可能性最小；B级为部分满足上述标准，各种偏倚发生的可能性为中度；C级为完全不满足上述标准，各种偏倚发生的可能性高。两位评价员交叉核对评价结果，若有不一致，内部讨论解决或由第3位评价员重新进行评价。
2.5. 统计学方法
采用Revman5.3软件对所提取的数据资料进行异质性检验和Meta分析。对于连续型变量，最终指标为合并效应值均数差(mean difference, MD)和95%可信区间(95% confidence interval, 95% CI)；对于二分类变量，最终指标为合并效应值优势比(odds ratio, OR))和95%可信区间(95% confidence interval, 95% CI)。采用Q检验观察异质性：P > 0.10时，异质性较小，采用固定效应模型；P < 0.10时，异质性较大，采用随机效应模型。采用漏斗图观察有无发表偏倚，当各研究所对应的点呈中线对称时，认为不存在发表偏倚。对纳入文献进行敏感性分析观察研究结果的稳定性。
3. 结果
3.1. 文献检索结果
通过数据库检索获得相关文献422篇(Pubmed 149篇，Cochrane Library 34篇，BIOSIS Previews 81篇，Embase 158篇)。阅读题目和摘要后，筛选符合纳入标准的文献33篇，阅读全文后，最终纳入文献6篇。有一篇文献设置了两个对照组，我们把它当成两项随机对照研究。因此，本篇meta分析共包括6篇文献7项随机对照研究。文献检索过程见图1。
Figure 1. Meta-analysis document screening PRISMA process
图1. 元分析文献筛选 PRISMA流程
3.2. 纳入文献基本信息
本篇meta分析共包括7项随机对照试验，研究对象372例，试验组和对照组各186例。研究对象主要为现役军人和退伍老兵，还包括少量消防员、救灾工作人员以及受灾平民。试验组的干预措施为利用电脑生成的911恐怖袭击场景或战斗场景进行的虚拟现实暴露疗法，对照组的干预措施包括延长暴露疗法、常规心理疗法、短焦心理疗法等，也包括空白对照。各研究VRET的疗程在7~10个疗程之间，除了有两项随机对照试验未提及中途退出例数之外，其它各项研究都报告了治疗过程中的退出例数。纳入文献基本信息见表1。
Table 1. Basic information of the included studies
表1. 纳入研究基本信息
3.3. 纳入文献质量评价结果
所纳入的7项研究之间具有可比性。其中71% (5/7)的研究描述了生成随机序列的方法；86% (6/7)的研究报告了纳入及排除标准；100% (7/7)的研究都报告了参与者的身份，大多数为现役军人和退伍老兵，还有消防员和灾难受害者等；100% (7/7)的研究都采用了结局评估盲法；各研究均未报告是否采用了分配隐藏。7项研究的方法质量学评价结果均为B。7项研究均报告了治疗结束后的CAPS得分；4项研究报告了治疗结束后的BDI得分；3项研究进行了随访并给出了治疗结束后6个月的CAPS得分；5项研究报告了治疗过程中退出患者例数。
3.4. 指标合并结果分析
3.4.1. 治疗结束后临床用PTSD量表(CAPS)得分
7项研究均对治疗后CAPS得分进行了报告，各研究之间存在较大的统计学异质性(P = 0.02, I2 = 75%)，因此使用随机效应模型，见图2。Meta分析结果显示，试验组与对照组治疗结束后CAPS得分进行比较，差异有统计学意义[OR = −15.52, 95% CI = (−28.26, −2.78), P = 0.0005]。
7项研究中有4项研究的对照组也给予了积极心理治疗，如暴露疗法。对这4项研究治疗后CAPS得分的Meta分析结果显示，试验组与对照组治疗后CAPS得分差异无统计学意义[OR = −3.39, 95% CI = (−11.27, 4.48), P = 0.40]。见图3。
3.4.2. 随访CAPS得分
7项研究中有3项对治疗结束后6个月的CAPS得分进行了报告，各研究之间存在较大的统计学异质性(P = 0.01, I2 = 77%)，因此使用随机效应模型，见图4。Meta分析结果显示，试验组与对照组治疗结束后6个月CAPS得分进行比较，差异有统计学意义[OR = −15.83, 95% CI = (−25.13, −6.53), P = 0.0008]。
3.4.3. 贝克抑郁量表(BDI)得分
7项研究中有5项对治疗报告了治疗结束后的BDI得分，各研究之间存在较大的统计学异质性(P = 0.01, I2 = 73%)，因此使用随机效应模型，见图5。Meta分析结果显示，试验组与对照组治疗结束后的BDI得分进行比较，差异有统计学意义[OR = −6.74, 95% CI = (−12.95, −0.54), P = 0.03]。
3.4.4. 发表偏倚和稳定性分析
绘制漏斗图评估纳入研究的发表偏倚，结果显示：各研究散点分布在漏斗中段，且大致集中分布于中线两侧，表明发表偏倚较小。见图6。在每次Meta分析中去掉任意一个研究后，统计结果不发生变化，说明本次研究稳定性很好。
Figure 2. Forest plot of post-treatment CAPS score
图2. 治疗结束后CAPS得分森林图
Figure 3. Forest plot of CAPS score of some studies
图3. 部分研究治疗结束后CAPS得分森林图
Figure 4. Forest plot of follow-up CAPS score
图4. 随访CAPS得分森林图
4. 讨论
目前已有不少关于VRET治疗PTSD的研究，结果显示VRET在减轻PTSD症状、提高疗效等方面有明显意义，但是关于VRET是否优于传统的积极心理疗法、是否值得推广等问题，研究者之间仍然存在争议。此篇系统性评价证明VRET对于治疗PTSD确实是有效的，但是与其他传统的积极心理疗法相比，治疗结束后的CAPS得分并无显著差异，说明治疗结束后，VRET产生的治疗效果并不优于其他积极心理疗法。但是当我们对治疗结束后的BDI进行比较时，发现试验组的得分显著低于对照组，说明在减轻PTSD患者的抑郁症状方面，VRET可能要优于其他积极心理疗法。随访数据的比较说明，在长期疗效上，与传统积极心理疗法相比，VRET更有优势。
由于虚拟现实技术才兴起了几十年，应用于心理学治疗的时间更短，1992年才开展了最早的VRET试验(North, North, & Coble, 1996)，而且关于PTSD治疗的研究往往需要经历较长的时间，所以关于虚拟现实暴露疗法治疗PTSD的随机对照研究非常少，我们在进行文献检索时，只找到了6篇7项符合纳入标准的研究，样本量也只有372个，因此本篇系统评价结果仅供参考。但是我们的部分结论与之前的Meta分析一致，即与空白对照治疗相比，VRET疗效显著，但是与暴露疗法相比，VRET并没有表现出显著的优势(Raquel, et al., 2012; Botella, Serrano, & Rosa, 2015)。与之前的Meta分析相比，本篇研究的创新点主要有：1) 纳入的研究均为随机对照研究。Raquel等人(2012)的分析纳入了10篇文献，Botella (2015)等人的分析纳入了12篇文献，但是他们的文章都提到了纳入的研究中RCT很少，而且方法学质量不高。2) 纳入的研究较新。因为VR应用于临床心理学的时间并不长，在近几年发展较快，现在的VR体验与10年前甚至5年前的VR体验相比有了极大的提升，VRET产生的治疗效果也是完全不同的，所以近几年的研究可能说服力更强一些。3) 不仅分析了治疗后的CAPS得分，还比较了治疗结束后的BDI得分以及治疗结束后6个月的CAPS得分。虽然研究数量很少，样本量也不多，但是对VRET在减轻PTSD症状的作用以及对PTSD远期疗效等方面的研究可能具有一些参考意义。
本篇系统评价仍存在一定的局限性：1) 纳入的研究较少，样本量也不多，因此此篇系统评价结果仅供参考。未来也需要进行更多的大样本研究来探究VRET对PTSD的疗效。2) 纳入的各项研究均未报告是否使用分配隐藏，可能存在偏倚，需要更多的研究进一步证实。3) 进行随访并给出数据的研究只有3项，为了更好的分析VRET的远期疗效，未来的研究应该进行长期随访，更多地关注随访数据。4)纳入研究的方法质量学评价不高，因此，结论需要谨慎的加以解释，需要更加严谨的实验设计，更多的、科学的、可重复性RCT进一步加以验证。
由于各种原因，如技术和资金的限制，被试难以招募等，目前关于VRET治疗PTSD的研究还很少，我们阅读了大量文献，对VRET的优点和缺点进行了概括总结，希望可以有更大的参考意义。VRET的优点：1) 沉浸感与互动感。虚拟现实技术提供的虚拟情景与真实情景无异，患者可以卸下心理防备和心理负担，放松自己，沉浸其中，真实地表露自己。另外，治疗师也可对患者进行更好的观察，分析患者的心理，以更好地辅助心理治疗。VRET中情景的设计往往与患者的创伤回忆以及心理有关，会带给患者强烈的互动感，有效提升患者的情感参与以及情景参与程度。2) 可控性。操作人员可以根据需要对刺激情景的内容、产生节奏和呈现方式进行科学合理的控制，甚至可以重复某些刺激场景。心理治疗师也可以根据这种操作上的灵活性和可控性随时调整治疗策略和治疗方案，根据患者的情况制定个性化的治疗策略，提高治疗的有效性。3) 便利性。VRET不受环境和场所的限制，患者可以根据自己的意愿和情绪状态随时进行治疗，这大大提高了患者接受治疗的依从性。4) 安全性。PTSD典型症状之一是回避，有时表现为选择性遗忘，对创伤性事件没有任何回忆，这会儿严重阻碍治疗的进程。在传统的暴露疗法中，有些患者因为害怕和恐惧，拒绝接触与创伤有关的回忆或场景，而且有些患者担心自己的隐私被泄露，拒绝参加治疗或者中途退出治疗。但是，与传统暴露疗法中的真实情景再现不同，虚拟现实技术是通过创造一个与现实无异的创伤性情景，但这种情景绝对安全，患者的体验进入创伤性情景，但身体处于绝对安全的环境中。在VRET中，患者的隐私也可以得到充分的保护。因此，更多的患者更愿意选择VRET。VRET的局限：1) 治疗成本高。这也是目前VRET不能普及的一个重要原因。VR技术设备极其昂贵，有治疗作用的情景开发需要极大的时间成本和制作成本，而且治疗师培训也需要极大的一笔费用，因此VRET并不是每位患者都负担的起的。2) 对治疗师要求极高。VRET要求治疗师既要精通心理咨询和心理治疗的技术，又要精通虚拟现实的设备和技术，而且能根据患者的需求和情况调整刺激情景的内容、节奏和呈现方式等，符合这种高要求的治疗师非常少。
5. 结论
总而言之，VRET对PTSD的治疗是有效的，和传统的积极心理疗法相比，VRET在治疗结束后的疗效上可能没有明显优势，但是在减轻PTSD患者的抑郁症状和对PTSD的远期疗效上，VRET可能要优于其他积极心理疗法。需要更多的研究来探究VRET对PTSD的疗效，综合疗效、实施情况、成本效益、患者意愿等多种因素考虑是否可以对VRET进行普及。
NOTES
*表示元分析所纳入的文献。