1. 前言
随着生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病(DM)是一种中老年人常见的内分泌系统代谢性疾病，发病率逐年攀升，其中2型糖尿病(T2DM)比例较高 [1]。目前，糖尿病发病的具体病因、发病机制未彻底攻破，缺乏高效的对因治疗，同时，糖尿病的并发症和高昂的治疗费用也严重影响患者的生活质量和生命 [2]。因此，如何有效防治糖尿病甚至控制糖尿病前期向糖尿病转化备受关注。
研究表明，运动锻炼的程度与T2DM的发病率呈明显的负相关 [3]，因为运动增加了肌肉能量的消耗，提高了胰岛素的敏感性，从而使葡萄糖的利用率提高，达到控制血糖的目的 [4] [5]。运动疗法一贯是临床指导糖尿病人群康复的重要举措之一，其有效性和重要性已经得到广大糖尿病患者和医务工作者普遍认同 [6]。由于T2DM在中老年糖尿病比例较高，且起病隐匿，所以，本文旨在探讨不同负荷强度的运动干预对中老年T2DM患者的影响，为临床运动疗法的选择提供具体参考。
2. 研究方法
2.1. 研究对象的筛选
于2016年2月~2016年7月，筛选在江苏省中西医结合医院门诊及住院患者中患2型糖尿病患者36人，年龄在50~70岁。纳入标准：1) 符合糖尿病诊断标准的患者；2) 自愿参加实验者。排除标准：1)不符合糖尿病标准者；2) 有严重的糖尿病并发症及运动禁忌症者；3) 不能完整参与研究者。
2.2. 实验分组和基本情况
随机将36名患者随机分为两组，分别为高抗组–有氧联合训练组、低抗阻–有氧联合训练组。两组受试者在年龄、身高、体重及性别上均无统计学差异(P > 0.05)。见表1。
Table 1. Basic situation of the research objects ( x ¯ ± s)
表1. 研究对象的基本情况(
± s)
2.3. 运动实施
2.3.1. 入组
在江苏省中西医结合医院内分泌门诊病人和糖尿病会员中进行筛选，对知情自愿加入运动治疗组的患者通过问卷对其有无规律运动史、有无不良生活习惯等进行调查和测试，并对受试者当前所用药物剂量进行调查统计，根据综合评估情况，在确保受试者的运动安全性后并填写知情同意书再纳入运动治疗组，并建立受试者个人档案。
入组前负荷试验：初步入选的患者在教练的带领下进行有氧操和抗阻训练的体验运动，运动时间为20分钟，运动强度控制在最大心率的50%左右；工作人员根据受试者运动中的心率变化和受试者填写的主观用力感觉等级表(RPE)分值表等相关数据资料评估受试者的运动安全性。进行相关实验指标测试：(FBG)、(2hPBG)、(HbA1C)、(TC)、(TG)、 (HDL-C)、(LDL-C)、(DBP)、(SBP)、体成分等。
2.3.2. 运动干预
运动干预：实验对象随机分为两组，在医务人员监督和专业教练的带领下进行抗阻有氧联合训练，每周3次，每次练习时间安排在餐后1小时。前2周运动时间控制在20~30分钟，心率控制在最大心率的50%~60%，2周后结合受试者运动能力将运动时间延长至50~60分钟并调整运动强度，心率控制在最大心率的50%~80%。对照组保持原有生活方式不变，所有受试者均参加糖尿病健康知识讲座，指导受试者进行合理饮食及正确生活方式。本实验运动干预时间为12周。
2.3.3. 运动方案 [7]
1) 实验分组
实验人员分组：把36名中老年随机的分成两组，每组18人。
2) 实验时间
本试验将进行12周，每周三次，总共进行36次练习，每次60分钟。
3) 有氧训练设计
本研究有氧训练部分以健身操为主，同时增加瑜伽、有氧舞蹈等动作形式。动作设计简单、易学、易练又不失趣味性。有氧训练以集体的形式组织练习，练习者结伴练习增加了受试着训练的依从性，保持良好的训练氛围，也利于互相鼓励、互相帮助、长期坚持。有氧训练内容见表2。
4) 抗组训练的设计
抗阻训练实验部位选取：
本实验拟选取下肢伸膝肌群：股四头肌和肩关节运动肌群：肱二头肌、三角肌、胸大肌等，这些肌群在日常生活及力量训练中扮演着非常重要的角色，半蹲和上举运动是常见的研究下肢伸膝肌群和肩关切运动肌群的运动模型。
Table 2. Contents of aerobic training
表2. 有氧训练的内容
本课题根据力量训练合理顺序原则——力量训练应先大肌肉群后小肌肉群。因为小肌肉群相对于大肌肉群更容易疲劳，从而影响大肌肉群的训练效果。因此本课题的实验先练习伸膝肌群，后练习肩关节运动肌群。抗组训练内容见表3。
Table 3. Contents of anti-group training
表3. 抗组训练的内容
2.3.4. 实施方案
第1组：高抗阻 + 有氧训练：1) 有氧训练30~35分钟；2) 以(70%~80% 1RM)的抗阻重量完成半蹲练习和直立上举练习。每个动作练习8~12次 [8]。2个项目为一组，总计重复完成5组，每组间歇1分钟；若患者在该组练习中可完成12次以上则增加抗阻重量。3) 伸展放松。
第2组：低抗阻 + 有氧训练：1) 有氧训练30~35分钟；2) 以(45%~55% 1RM)的抗阻重量完成半蹲练习和直立上举练习。每个动作练习18~22次 [9]。2个项目为一组，总计重复完成5组，每组间歇1分钟；若患者在该组练习中可完成22次以上则增加抗阻重量；3) 伸展放松。
2.3.5. 运动处方的实施与监控
运动处方实施渐进性进行，以适应性性学习与训练为主，循序渐进地适应运动强度，熟悉动作套路，并让受试者在掌握规范的动作后，保证其达到最佳的运动强度。运动过程中，为每位受试者进行10秒钟脉搏监测，结合主观疲劳程度(RPE)的填写，并用团队心率测试仪对团队心率及运动强度进行及时监测，根据检测结果再调整运动强度。解答受试者在运动中遇到的问题，并要求受试者做好每日健身及日常体力活动的记录，以保证运动处方顺利的实施。在实验进行过程中每四周举行一次健康知识讲座，内容包含合理膳食及健身运动，要求所有受试者到场。以增加受试者对本实验的认知程度，同时避免不良饮食结构和生活习惯对实验过程的影响。
2.3.6. 数据统计
用SPSS19.0软件处理数据，符合方差齐性的正态分布数据的计量资料采用
± s表示，各组自身前后的差异比较采用配对t检验分析。组间差异比较选用可重复测量资料的方差分析。
3. 研究结果
3.1. 实验前各生理、生化指标
高抗阻–有氧联合训练组、低抗阻–有氧联合训练组均选18人，其BMI、体脂率、肌肉量、脂肪量、血糖及血脂等指标进行比较，均无显著性差异(P > 0.05)。见表4。
Table 4. Physiological and biochemical indicators of each group before the experiment ( x ¯ ± s)
表4. 实验前各组的生理、生化指标(
± s)
3.2. 各组实验前后各指标的变化
从表5、图1、图2的结果显示，不同负荷水平抗阻–有氧联合训练12周后，高、低抗阻运动组的空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)均有非常显著性的降低(P < 0.01)；高抗阻组高密度脂蛋白显著性的升高(P < 0.05)；低抗阻–有氧联合训练组总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDLC)显著性升高(P > 0.05)；其生理、生化指标在干预训练前后无统计学意义(P > 0.05)。组间比较，实验后高抗阻、低抗阻–有氧联合训练阻之间的各指标无显著性变化(P > 0.05)。
4. 讨论
4.1. 抗阻–有氧联合训练对血糖的影响
既往研究表明，适当的体育锻炼可促进T2DM患者体内葡萄糖的代谢，改善机体对胰岛素的敏感性，从而改善血糖水平和减少了对降糖药的依赖 [10] [11]。
Table 5. Comparison of each index group before and after the test and comparison between the groups after the test
表5. 各指标组内试验前后比较和实验后组间比较
*干预前后自身配对比较P < 0.05；**干预前后自身配对比较P < 0.01；#两组之间的重复测量方差分析比较P < 0.05；##两组之间的重复测量方差分析比较P < 0.01。
Figure 1. High resistance: changes in blood glucose and lipids before and after the experiment
图1. 高抗阻：实验前后血糖、血脂变化图
Figure 2. Low resistance: changes in blood glucose and lipids before and after the experiment
图2. 低抗阻：实验前后血糖、血脂变化
本研究结果显示，运动后，两组受试者的空腹血糖和餐后2 h血糖有非常显著的下降。高抗-有氧联合训练组受试者空腹血糖从7.47 mmol/L降至6.48 mmol/L，餐后2 h血糖从9.63 mmol/L降至 8.61 mmol/L。低抗组的空腹血糖和餐后2 h血糖也有明显的降低，空腹血糖和餐后2 h血糖分别从7.88 mmol/L 降至6.04 mmol/L，9.61 mmol/L降至8.53 mmol/L。组间比较，高抗组的降糖趋势比低抗组明显，但两组间无显著差异。本实验显示，尽管高抗–有氧运动与低抗–有氧运动的降糖效果无显著差异，但二者一定程度上都可以改善血糖，这表明糖尿病患者的血糖只要通过负荷运动，不管负荷水平高低，均对血糖能有效改善。
人体血液中的葡萄糖与血红蛋白发生非酶催化反应形成的糖化血红蛋白，又称糖基化血红蛋白 [12]。人体血循环中的红细胞平均寿命约为120天，在凋亡前，血糖化血红蛋白量会保持动态稳定。因此，HbA1c与血糖含量正相关，能反映过去2~3月内血糖的平均水平。运动时由于肌组织代谢增加，对糖的需求增加，HbA1c进而被分解，血红蛋白的糖基化因此减少，血红蛋白与氧的结合率增加，血糖降低，进而降低糖尿病大血管、微血管及神经病变等并发症的发生率。因此，降低HbA1c含量能显著控制糖尿病并发症的发生 [13]。
4.2. 抗阻–有氧联合训练对血脂的影响
血脂也是是评价糖尿病的并发症和合并症非常重要的指标 [14]。运动可以促进人体脂肪动员，进行能量消耗并减少多余脂肪，同时改善异常的高脂血症，降低总胆固醇、甘油三脂(TG)及低密度脂蛋白等对血管疾病的负作用，又能提高密度脂蛋白含量。
本实验结果显示，高抗阻–有氧联合训练组的高密度脂蛋白(HDLC)有显著性升高，低抗阻–有氧联合训练组的总胆固醇、低密度脂蛋白升高明显，可能与抗阻运动对脂类代谢影响和时间、运动强度有关。有研究结果表明，运动后总胆固醇水平会下降，但在HDLC和LDLC水平无明显变化 [15]。长时间中、低负荷水平的运动干预有利于减少体脂和改善血脂 [16] [17]。本研究中的其他血脂指标有所改善，但无统计学差异，可能与实验开始前大多数受试者的血脂水平已经处在正常范围内有关，3月的运动干预不足以其血脂产生显著影响。一定程度上也解释了为什么各组间的各项指标比较无显著差异。
4.3. 抗阻–有氧联合训练对体成分的影响
体重、BMI、体脂率、肌肉量、及脂肪量都是评价体成分的重要指标。
本研究结果显示，高、低抗阻–有氧联合训练组的上述指标均无显著性改变，但两组受试者体重前后均有多增加，究其原因，可能与受试者的饮食控制有关。有研究认为，运动干预中不对患者的饮食不设控的话，身体成分的影响因素加大，即各项身体成分降低、增加和无变化的结果均可出现。本次研究仅对受试者进行饮食宣传教育，并未严格控制饮食，故可能影响了运动干预对各项体成分的作用。另外，运动干预的持续时间可能也是解释本次实验各体成分指标没有显著改变的原因之一 [18]。总的来说，高抗阻–有氧联合训练组对脂肪的减少，肌肉的增加效果稍突出。
5. 结论和建议
不同水平的抗阻运动均能有效改善中老年2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后两小时血糖及糖化血红蛋白水平，并且不同负荷强度效果均显著。高抗阻–有氧联合运动组对血脂中的高密度脂蛋白的改善效果佳。但负荷水平高低对各项指标影响不大。本研究结果中，低抗阻–有氧联合组的总胆固醇、低密度脂蛋白水平显著升高，后期还需要扩大样本量，结合饮食控制进一步探索，以便更精准地明确运动干预对各指标的影响，提高中老年2型糖尿病患者运动治疗的认知和实践能力。
基金项目
文章来源于《抗阻–有氧联合训练对中老年2型糖尿病患者适应性影响的研究》江苏省体育局局管重点课题，课题立项号：ST12100202。
NOTES
*通讯作者。