1. 引言
拒绝使用安全套是指在与想使用安全套的伴侣发生性行为时，成功避免使用安全套的行为。我国艾滋病传播流行已演变为经性途径传播为主，2016年经性途径传播占当年新报告HIV感染者人数的95%，异性性行为占67%，异性性行为作为主要流行方式以西南地区为主，老年人和青年学生两个特殊人群的疫情呈现上升，且分别以异性性行为和男男性行为感染为主(吴尊友，2018)。青年学生是艾滋病防治的重点人群，世界卫生组织认为，促进性活跃人群正确持续使用安全套是降低艾滋病、性病感染速度的重要策略(刘中一，2013)。
正确和始终坚持使用安全套可以减少性传播感染和意外怀孕的风险，然而，尽管存在这些风险，大多数年轻男性和女性报告不总是使用安全套(Carter, McNair, Corbin, & Williams, 1999; Nasrullah, Oraka, Chavez, Johnson, & Dinenno, 2017)。在一项对异性恋年轻男性的研究中，80%的参与者报告说，他们曾与想要使用安全套的女性伴侣进行过CUR (Davis et al., 2014)。
国内相关研究显示，我国大学生安全套正确使用情况不容乐观，王贞玉等人(2018)对天津10,138名高校学生性行为现状进行调查，结果显示，1532名(15.1%)学生自述发生过性行为，其中51.4%自述与性伴侣发生性行为每次均使用安全套。广州省技工院校969名学生，12.1%的学生表示发生过性行为，第一次发生性行为时使用了安全套的学生仅占40.2% (罗林峰等，2020)。麻小龙等人(2020)调查洛阳市1278名大四学生，结果显示，大学生安全套使用率低，首次发生性行为安全套的使用比例是69.9%，每次都使用安全套的比例仅为66.5%，影响安全套使用的最主要因素是随意性行为(60.2%)和使用安全套会影响性快感(34.3%)。
国内对于大学生安全套使用的相关研究，多是集中在安全套使用的现状及影响因素上，然而对于拒绝使用安全套(Condom Use Resistance, CUR)这一行为却没有相关研究。因此，本研究将对中国大学生的拒绝使用安全套的策略以及影响因素进行调查分析，为大学生正确使用安全套这一性行为的干预工作提供支持。
2. 方法
2.1. 被试与施测过程
本研究主要探究异性恋大学生在拒绝使用安全套这一性行为中所采用的具体策略，因此我们选取各高校有过无保护措施性行为(无套性行为)的异性恋大学生作为本研究的调查对象。考虑本研究内容较为敏感性和隐私性，我们采用问卷调查法作为该研究的研究方法，且问卷采取匿名调查的形式。
我们在中国专业的网络问卷平台“问卷星”(www.sojump.com)进行问卷编制，随后通过微信，QQ，微博，以及其他线上方式发放被试招募信息进行数据收集工作，并在被试招募信息中注明被试要求为异性恋大学生，且有过无保护措施性行为(无套性行为)。在实际问卷收集中，我们在问卷中设置性取向题项，采取自我报告的方式来对性取向进行筛查，对于非异性恋群体，问卷直接跳转到问卷提交页面，并在问卷筛选中进行剔除；同时，关于是否有过无套性行为的筛选与此操作类似，对于没有过的被试我们直接跳转到问卷提交页面，并在问卷筛选中进行剔除；此外，因为该研究的调查对象为大学生，对于非大学生群体，我们在后续问卷筛选中也予以剔除。
该调查于2019年11月进行数据收集工作，最终于2020年4月完成数据收集，共收集问卷1318份，我们剔除433份无效问卷(① 性取向：异性恋被纳入；② 是否有过性行为：有过性行为被纳入；③ 是否有过无套性行为：有过无套性行为被纳入)，最终获得有效问卷885份。被试分布情况见表1。
Table 1. Distribution of subjects
表1. 被试分布情况表(N = 885)
2.2. 研究工具
2.2.1. 性相关健康行为问卷
根据本研究需要，性相关健康行为调查包括初次性行为的年龄，过去一年性伴侣的数量，随意性伴侣的数量，性传播疾病感染史，伴侣的性传播疾病感染史，饮酒情况。具体内容为“在过去一年中性伴侣数目，以及目前为止有过一次并且仅有一次的随意性伴侣数目，在过去的12个月里，你(你的伴侣)有多少次在性行为前或性行为中(包括前戏)饮酒？”对于这几个问题，我们参照社交性性取向量表(The Revised Sociosexual Orientation Inventory, SOI-R)，对回答设置了9个选项，分别为0，1，2，3，4，5~6，7~9，10~19，20或更多(Penke & Asendorpf, 2008)。对于性传播疾病感染史的调查，我们采用是否式作答方式(是 = 1，否 = 0)，对被试自己以及性伴侣双方的性传播疾病感染史进行调查。
2.2.2. 拒绝使用安全套策略量表
国外学者通过定性研究的方法，分析并整理出拒绝使用安全套不同策略，其中包括各种强迫性和非强迫性的策略，用来在性伴侣想要使用安全套时避免使用安全套(Davis et al., 2014)。参与者被要求指出从14岁起，在伴侣想使用安全套的时候，成功地使用策略项目来获得无套性交的次数(上限为21次或更多)，最终策略项目被归纳在12个分量表中，分为非强迫性策略(Non-coercive CUR tactics；7个分量表)和强迫性策略(Coercive CUR tactics；5个分量表)两个主要策略类别。例如，“告诉你，ta不想用安全套，因为戴着安全套做爱感觉不太好；告诉你，如果你坚持使用安全套，ta会很生气。”每个策略的次数题项选择设置为0~20次单独列开，以及21次或更多。在本次研究中总量表的Cronbach α系数为0.92。
2.2.3. 性开放态度量表
性开放态度的测量选取MacDougall等人(1979)编制的问卷(MacDougall & Morin, 1979)。该量表共9个项目，比如，“两个没有结婚的成年人发生性行为没有什么不对”采用五点评分，1非常不赞同~5非常赞同。我们首先对反向计分条目进行处理，接着计算项目总分，最后取平均分数为该部分的得分，得分越高，表示对于性态度越开放。在本次研究中总量表的Cronbach α系数为0.72。
2.3. 数据处理
剔除无效问卷后，采用IBMSPSS Statistics 21.0进行数据录入和统计分析，然后使用SPSS里process插件(Hayes, 2012)的模型5进行调节中介分析。
3. 结果
3.1. 相关分析
各变量间的相关关系(见表2)。结果表明，拒绝使用安全套策略与性别，首次性行为的年龄，性伴侣数量，随意性伴侣数量，性传播疾病感染史，伴侣性传播疾病感染史，性开放态度都存在显著相关关系。
Table 2. Correlation analysis matrix for each variable (n = 885, r)
表2. 各变量间相关分析矩阵(n = 885, r)
注：*p < 0.05，**p < 0.01。
3.2. 多元回归分析
本研究采用多元线性回归，通过性别，首次性行为的年龄，性伴侣数量，随意性伴侣数量，性传播疾病感染史，伴侣性传播疾病感染史，性开放态度这些影响因素来预测使用拒绝使用安全套策略的使用情况。
在该回归模型中，已验证研究观测值之间相互独立(Durbin-Watson检验值为1.96)。回归容忍度均大于0.1，不存在多重共线性。回归模型具有统计学意义，F = 7.93，p < 0.001，R2 = 0.06，调整R2 = 0.05。纳入模型的自变量中，性别，首次性行为的年龄，性开放态度对使用拒绝使用安全套策略的影响均有统计学意义(p < 0.05)，具体结果见表3。性别的斜率是−19.58，表示女性使用拒绝使用安全套策略的预测值比男性低19.58次，即在使用拒绝使用安全套策略总次数上，男性显著高于女性，这与我们的预期一致。
Table 3. Regression equation coefficient significance test
表3. 回归方程系数显著性检验
注：*p < 0.05，**p < 0.01，***p < 0.001。
3.3. 中介调节模型
以性开放态度为自变量，首次性行为年龄为中介变量，性别为调节变量，使用拒绝使用安全套策略为因变量建立中介调节模型，见图1所示。性开放态度显著负向预测首次性行为的年龄(t = −0.48, p < 0.001)，性开放态度与拒绝使用安全套策略不显著(t = 1.61, p = 0.11)，首次性行为年龄显著负向预测拒绝使用安全套策略(t = −0.48, p < 0.01)，性别显著正向预测拒绝使用安全套策略(t = 2.05, p < 0.05)，性开放态度与性别的交互作用显著负向预测拒绝使用安全套策略(t = −2.77, p < 0.01)。
4. 讨论
本研究结果显示，性伴侣数量与拒绝使用安全套策略之间存在显著相关关系，这与过往的研究结果一致。大约20%的性活跃的大学女生在过去的一年中有三个或更多的性伴侣(American College Health Association, 2011)，有多个性伴侣的人与有更少性伴侣的人相比，报告至少一次无保护措施性行为的可能性高7.55倍(Ashenhurst et al., 2017)。女性的性伴侣数量和拒绝使用安全套策略之间关系密切，Oncale和King (2001)发现，在试图说服伴侣进行无套性行为的女性中，有40%的人报告有5个或更多的性伴侣。
一项对235名年轻异性恋女性的研究表明，近一半(48.5%)的女性曾拒绝与男性伴侣使用安全套，而被诊断患有性传播感染疾病的女性比没有性传播感染史的女性更有可能拒绝使用安全套(Wegner, Lewis, Davis, Neilson, & Norris, 2018)。有过拒绝使用安全套经历会增加感染或传播性传染疾病的风险，有性传播感染诊断史的人也可能是由于他们以前的性行为而感染性病，另外，如果之前的性传播感染诊断史被认为是一种消极的经历，那么就有可能会减少其今后拒绝使用安全套策略的次数，同时，这一研究结果显示，性传播感染的诊断史与过去使用较多数量和种类的拒绝使用安全套策略有关(Wegner et al., 2018)。女性在拒绝使用安全套策略的过程中，遭受性受害和性传播感染的风险尤其高，而男性的拒绝使用安全套策略行为(尤其是强迫性拒绝使用安全套策略)，与性暴力和性传播感染风险之间的关系极其密切(Stappenbeck et al., 2019)。这与本研究的结果一致，自己和伴侣性传播疾病感染史与拒绝使用安全套策略行为存在显著正相关。
注：*p < 0.05，**p < 0.01，***p < 0.001。
Figure 1. Moderated mediating model of attitudes towards sexuality and condom use resistance tactics
图1. 性开放态度与拒绝使用安全套策略的中介调节模型
开放的性态度与进行危险的性行为，如多个性伴侣、无保护措施的性行为以及性行为前饮酒有关，进而增加包括艾滋病毒在内的性传播疾病的感染概率(Chen, Elliott, & Shuang, 2018; Kassa et al., 2016; Mazeingia et al., 2017)。并且，以往在香港和美国进行的研究显示，开放的性态度对男性和女性从事危险性行为都有显著影响(Luquis, Brelsford, & Rojas-Guyler, 2012; Weeden & Sabini, 2007; Yip et al., 2013)。同时，另一项研究表明，性别在性行为和性开放态度上存在显著差异，男性比女性有更高的性行为经历，并且性态度比女性更开放(Fisher, 2007)。这也说明了，性态度越开放，越有可能发生更多次数的性行为，以及更多参与危险性行为。Weeden和Sabini (2007)的研究显示，青少年和年轻成年人的性行为和态度是密切相关的，他们的研究显示，首次性行为年龄、性伴侣数量和性行为中“勾搭”伴侣的数量与性态度密切相关。本研究以性开放态度为自变量，首次性行为年龄为中介变量，性别为调节变量，使用拒绝使用安全套策略为因变量建立中介调节模型，更进一步探究了影响因素之间的关系，为进一步针对大学生的干预措施提供理论依据。
5. 结论
拒绝使用安全套策略与性别、首次性行为的年龄、性伴侣数量、随意性伴侣数量、性传播疾病感染史、伴侣性传播疾病感染史、性开放态度都存在显著相关关系。以性开放态度为自变量，首次性行为年龄为中介变量，性别为调节变量，使用拒绝使用安全套策略为因变量建立中介调节模型中，首次性行为年龄的中介作用以及性别的调节作用都存在显著影响。
综上所述，大学生群体的安全性教育的预防与干预的实际工作，更应该注重大学生性开放态度及性相关健康行为的教育。