1. 引言
在瓣膜外科的术后护理中，经常出现一些矛盾焦点，一方面患者和家属因为专业知识不足，加上对手术极度担心，“有劲使不出”，会出现焦虑和茫然；另一方面，责任护理组更愿意从专业技术方面处理问题，觉得家属“什么都不懂”，医患间彼此缺乏实时的沟通交流，导致“目标一致，道路不同”，诱发医患矛盾和医患纠纷，尤其在出现术后并发症时，更容易使矛盾升级；采用家庭协作护理模式试图解决此类问题，通过观察心脏术后血肌酐异常的恢复情况，探讨家庭协作护理模式在心脏术后血肌酐恢复中的作用，现报道如下：
2. 临床资料
2.1. 一般资料
我院心脏外科2018年10月2019年12月期间，选择瓣膜替换术后当天血肌酐(SCr)常规检验在120 umol/L (我院的正常值范围为30~120 umol/L)以上的患者(无其他主要脏器的功能异常)，获得相应的研究伦理许可，术前血肌酐正常和无慢性肾脏疾病史，共收录48例入组，其中，男27例，女21例，年龄39~76岁，所有入组患者单盲随机分为2组，即常规护理组(对照组)和家庭协作组(观察组)，两组间术后血肌酐数值对比无显著差异。所有患者均行瓣膜置换手术，其中双瓣置换19例，单瓣置换29例，加做三尖瓣成型术32例，两组间患者术前年龄、手术类型详见表1。术后两组均常规给予心脏和肾脏的支持治疗，所有患者均按时出院，门诊定时随访血肌酐和凝血酶原时间。
2.2. 护理措施
2.2.1. 护理分组
两组围术期给予无差别的手术和药物处置方法，对照组按常规开展护理工作，观察组在对照组的基础上采用家庭协作护理模式，让患者家属积极参与围术期及出院后管理。
Table 1. Preoperative age and type of surgery between the two groups
表1. 两组间患者术前年龄、手术类型
2.2.2. 家庭协作护理模式
1) 主观因素：责任护士首先评估患者入院时的焦虑状态和治疗预期，分析可能发生的不良情绪的心理原因，进入相关护理程序，作针对性的疏导和健康教育 [1]，针对家属的文化程度和理解能力，以及患者对该家属的信任程度，选择一到两位家属为主，最好是常陪的家属，进行有关心脏手术、术后、康复等知识的互动和针对性科普培训，纠正其片面和错误的认知，让患者家属对疾病术后的注意事项充分理解和配合，提升术后护理的实际能力，有效消除家属对手术的茫然和恐惧感。
正确的心态和康复条件是心脏和肾功能恢复的基础，选择一些快速恢复并且家属配合有效的实例进行介绍，积极调动家属主动参与的意愿，快速康复也是减少患者的治疗费用的有效途径，更利于发挥家属的主观能动作用。根据患者个体化的心理特点和具体想法，进行情绪的疏导和放松，预防术后谵妄，并针对促进肾功能恢复及其他需要配合的注意事项进行详细说明，从而树立战胜疾病的信心；促进同为瓣膜手术的患者之间积极交流；制定康复计划，建立合适的出院后联系途径。
2) 客观条件：责任护士营造和谐而温馨的病房环境和氛围，适当遮光、隔音，减少各种电器声光的影响，设置陪护床，调节病房室温；护理动作宜轻柔，中心静脉置管拔除后采用留置针，定时巡视，及时处理各种护理问题。避免各种管道和起搏导线脱落，进行双重方式固定，保证充足的睡眠时间和质量；实行个性化护理，动态调整血压、输液速度及总摄入量，避免各种可能损害肾脏功能的药物和饮食；结合个人习惯，清淡饮食，保证营养，防治便秘；定时检测患者生命体征、内环境及血肌酐值，及时通知管床医师调整治疗方案；监测体温变化；指导患者进行适当活动；出院后定时复查血肌酐值和凝血酶原时间。
2.3. 观察指标(见表2、表3、表4)
Table 2. Preoperative blood creatinine, preoperative EF value, cardiopulmonary bypass time, comparison between the two groups
表2. 患者术前血肌酐、术前EF值、体外循环时间，两组间对比
注：EF：心脏射血分数；血肌酐单位：umol/L；体外循环时间单位：min。
Table 3. Postoperative EF value, urine output/day/weight, postoperative care unit time, discharge time, comparison between the two groups
表3. 术后EF值、尿量/天/体重、术后监护室时间、出院时间，两组间对比
注：尿量/天/体重单位：ml/d/kg；监护室时间单位：h；出院时间单位：d。
Table 4. Changes in blood creatinine values of patients on the day after surgery, changes in blood creatinine on the day, 7 and 14 days after surgery
表4. 患者术后当天血肌酐值变化，术后当天、7天、14天，化验血肌酐变化
注：血肌酐单位：umol/L。
2.4. 统计学方法
对观察指标采用SPSS 18.0作统计学分析，血肌酐值、EF值、体外循环时间、尿量/天/体重、术后监护室时间、出院时间，采用(x ± s)表示，组间采用t校验；分析统计结果，P < 0.05为显著差异。
3. 结果
1) 两组间术前血肌酐、术前EF值、体外循环时间对比无显著差异。
2) 两组间术后EF值、尿量/天/体重、术后监护室时间、出院时间等对比无显著差异。
3) 两组患者术后当天、7天、14天的血肌酐值变化，术后当天的血肌酐值两组间无显著差异，术后7天和14天的血肌酐值，两组间有显著差异。
4. 讨论
两组患者间术前的血肌酐、术前EF值、体外循环时间对比无统计学差异，说明两组的患者达到随机入组的要求；两组间术后7天EF值、每天的尿量记录、术后监护室时间、出院时间等对比无统计学差异，说明手术对两组患者的影响基本相同，排除了外科相关因素对组间的影响。两组患者术后当天的两组血肌酐值对比无明显差异，和随机分组有关，经过7天及14天的针对肾脏和心脏功能恢复治疗，两组间的血肌酐值对比有了显著差异，说明不同的护理策略对患者术后血肌酐的恢复有促进作用。
焦虑状态对全身组织的灌注均有一定的影响，包括肾脏的灌注，焦虑的缓解，有利于减轻全身的应激反应状态，减少血管紧张素-醛固酮分泌，从而导致肾血流量增加，改善肾的灌注状态，促进血肌酐的恢复 [2]。护理策略在结合临床治疗的基础上，从心理层面缓解患者的焦虑状态，需要从入院时就开始对患者及家属进行疏导，防止焦虑状态蔓延和加重，这方面对于管床护士来说，具有一定的便利和时间优势，从细微处关注，及时进行健康教育，不同家属的文化程度不同，尽可能选择通俗易懂的语言或图片，结合实际病历进行互动式教育，临床发现，疏导焦虑的效果较好。根据患者个体化的心理特点和具体想法，选择快速恢复的病例进行介绍，积极调动家属主动参与的意愿，变被动为主动，发挥家属的主观能动作用，快速康复也是减少患者的治疗费用的有效途径，是护患的共同目的，临床发现，焦虑导致的术后谵妄，明显延长住院时间和增加并发症的风险；增进护患协作和患患交流，进行情绪的疏导和放松，有利于树立战胜疾病的信心。制定合理的术后康复计划和有效的联系途径，可以避免患者离院前的焦虑反弹。
人文关怀首先建立在预防和避免各种不良事件发生的基础上，营造温馨而舒适的病房环境，尽可能减少对患者身体的护理操作，适时进行心肾等方面的健康宣教，确保协作护理达到预定目标，实行个性化血压、尿量等生命体征的监测，避免各种可能损害肾脏功能的药物，即使为临时用药。临床发现，充足的睡眠和合理的膳食均能改善尿量，必要时，可以建议管床医生辅以药物 [3]；在保证营养的基础上，结合个人饮食习惯有助于改善饮食。感染会导致肾功能的继续恶化，注意切口和痰液变化，及时化验，监测体温，预防感染。创造心脏和血肌酐恢复的康复条件是家庭协作护理模式建立的基础。
综上，家庭协作护理模式能有效降低瓣膜替换术后患者异常的血肌酐值，提示家庭协作护理模式能促进瓣膜替换术后血肌酐的康复，对其他脏器恢复的影响，尚需以后进一步研究。
NOTES
*通讯作者。