摘要:
2019年10月青岛大学附属医院美容整形外科收治1例头皮皮角患者，男性，84岁，渔民。头皮顶部肿物7年，加快生长1年。皮肤科检查：头皮顶部一灰白色角质物，表面呈菜花样分叶状，质脆；肿物边界清楚，边缘红肿。手术切除肿物后行游离皮片移植修复术，术区恢复好。组织病理诊断：头皮疣状癌伴皮角。
Abstract:
October 2019, a 84 years old male fisherman patient with cutaneous horn of scalp was treated at cosmetic plastic surgery, the Qingdao University Hospital. A head skin lesion was present for 7 years and growth accelerated for 1 year. Dermatology examination: the top of the scalp has a gray-white horn substitute, the surface of the lesion is likely cauliflower, it is leafiness and brittle; The boundary of the swelling is clear, and the margin is red. After surgical excision, we conducted free skin graft, the operated site healed well. Tissue pathology diagnosis: verrucous carcinoma associating with cutaneous horn of scalp.
1. 引言
皮角是一种临床实体，通常表现为皮肤损害。主体由致密的角质构成，基底部可以呈现不同的病理变化。因此对皮角的关注并不在其本身，而是在皮角基底部。皮角的基底部可能是恶性病变，以并发鳞状细胞癌最为常见，而疣状癌是分化良好的特殊类型鳞癌。我科收治1例头皮疣状癌伴皮角患者，经手术治愈，术后恢复好。征得患者知情同意，现报道如下。
2. 临床资料
患者男，85岁，渔民，主因“头皮左顶部肿物7年余，生长加快1年余。”入我科就诊。7年前患者头顶部出现一个黄豆粒大小的皮肤突起，后增大成羊角样，无痛痒。患者间断自行切除后继续增大，近1年肿物增长加速并向四周扩散，且伴痛痒。体格检查：一般情况好，全身浅表淋巴结未触及肿大，各系统检查均无明显异常。皮肤科检查：头皮左顶部可见体积大小约5 cm × 4 cm × 3 cm灰白色角质性增生物，表面呈菜花样分叶状，质硬；肿物边界清楚，周缘有红肿伴少量渗出液(图1)。患者完善相关辅助检查，排除手术禁忌后，在局部浸润麻醉下行皮肤病损扩大切除术 + 游离皮片移植术，术中沿肿物边缘外1 cm设计线切开头皮至帽状腱膜下，完整剥离肿物(图2)。组织病理学检查示：表面角化亢进，呈疣状，下方呈杵状推挤式浸润深部组织；癌细胞异型性小，无挖空细胞(图3)。根据临床及组织病理学诊断：头皮疣状癌并发皮角。手术顺利，术后13天拆线，见皮瓣红润，生长良好(图4)。随访1年未复发(图5)。
Figure 1. The top of the scalp has a gray-white horn substitute, the size is about 5 cm × 4 cm × 3 cm, the surface of the lesion is likely cauliflower
图1. 头顶部大小约5 cm × 4 cm × 3 cm灰白色角质性增生，表面呈菜花样分叶状
Figure 2. The scalp was incised to the cap-like aponeurosis along a design line 1 cm outside the edge of the mass
图2. 沿肿物边缘外1 cm设计线切开头皮至帽状腱膜下
Figure 3. Histopathological: Hyperkeratosis on the surface, present verrucous, the inferior infiltrates the deep tissue; the cancer cells have little atypia, no hollowed cell. (HE, ×40)
图3. 组织病理：表面角化亢进，呈疣状，下方推挤式浸润深部组织；癌细胞异型性小，无挖空细胞。(HE染色，×40)
Figure 5. Recovery situation after 1 year
图5. 术后1年恢复情况
3. 讨论
皮角是一种形状类似动物犄角，质硬、凸起于皮肤的赘生物。1931年Moeorps首先用皮角这个词来描述在形态、硬度等方面与兽角相似的角化过度皮肤 [1] [2]。1670年，丹麦解剖学家Thomas Bartholin对一位有皮角的患者进行详细描述并对其病因学做出正确推断。1971年，英国外科医生John Hunter and Everard Home证实了他的推断 [3]。
皮角好发于40岁以上身体经常暴露在阳光下的老年患者，好发部位以头面部和颈部居多 [4]。也会发生于非暴露区域，如阴茎、足跟等处。来自印度的Pal D [5] 等报道了阴茎皮角，杨露露 [6] 等报道了足跟疣状癌的病例。长期的日光照射能诱发角质形成细胞增生、变性，促进皮肤光老化，导致皮角的发生 [7]。皮角形状各异，如圆柱形、圆锥形、尖形、横向或纵向波纹，或者酷似羊角。皮角本身的组织病理学表现为角化过度(皮肤角质层增厚)和角化不全(角质层细胞核滞留)，通常与非典型角质形成细胞有关。皮角仅仅是一种形态学描述，并不是一种病理学诊断，它是从一个可能是良性、癌前病变或恶性的基底部肿块中突起的。因此，皮角良恶性的诊断取决于基底部 [8]。在良性病变中，病毒疣、角化棘皮瘤及脂溢性角化病最常见。在癌前病变的病例中，日光性角化病(actinic keratosis, AK)最常见；在癌性病变的病例中，以鳞癌(SCC)最常见。当基底部出现充血、浸润时，考虑为恶变征兆。根据Yu等人的一项研究，61%的皮角来源于良性病变，23.2%来源于癌前病变，15.7%来源于恶性病变 [2]。此外，皮角也会出现由恶性肿瘤转移形成，如肾癌的皮肤转移 [9]。皮角的癌变发生率是10%~40%，皮角只是肉眼上的诊断，一旦皮角出现，应及时进行病理学检查鉴别良恶性，并采取相应的治疗。手术切除仍然是大多数情况下的首选治疗方法 [10]。
疣状癌属于皮肤或黏膜恶性肿瘤，组织学属于低度恶性鳞状细胞癌，呈疣状或菜花状生长。好发于皮肤–黏膜交界处或被覆鳞状上皮的黏膜 [11]。张伟 [12] 等报道过头皮疣状癌一例。疣状癌以局部侵袭性生长为主，极少发生局部淋巴结及远处转移，治疗以手术切除为主，确保切除范围足够。疣状癌对放化疗不敏感，一般不主张行放化疗。疣状癌属于细胞分化良好的低度恶性肿瘤，术中应完整切除肿瘤，确保切缘阴性，减少复发率，提高患者的生存质量。
本例为一圆柱形菜花样皮角，患者为渔民，因长期海上工作暴露在阳光下。皮角起初为黄豆粒大小，考虑为AK，其形成可能与紫外线照射有关。患者多次切除对肿物造成刺激，致肿物生长更加迅速并发生恶性病变。行手术切除及游离皮片移植术后痊愈。Lober等认为AK到SCC是一个延续的进展过程，若不及时阻止AK的进展，最终可能会转变为皮肤鳞癌 [13]。根据患者病史考虑该病例是在日光性角化病基础上进展为鳞癌，又在鳞癌基础上伴发皮角。
4. 总结
皮角基底部的病变可能是良性、癌前病变或恶性。手术是最基本的治疗方法，主要涉及病变的切除活检。皮角的存在对患者的身心健康均会造成影响，一旦发生，应及时明确诊断并治疗，以避免对病人造成身体和心理压力。