1. 引言
2020年疫情突袭我国，国家对护理型人才的需求量是很大的，甚至出现了供不应求的现象。对于未来社会上护理人才的培养，国家也是十分重视的。与此同时，国家也发布了很多对于医护人员有利的相关政策，让很多在疫情期间对国家社会有帮助的人员采取编制性奖励，补贴奖金以及晋升职称，让医护人员的职业发展之路更加的有保障 [1] [2]。
随着经济的快速发展，我们对生活的要求不再局限于吃饱、穿暖，母婴护理、产后护理、康复护理、老年护理等等，越来越多的专业型人才融入我们的日常生活中，变的炙手可热。中国已经进入人口老龄化，随着老年人的逐渐增多，这对护理行业是一个巨大的考验。首当其冲的是各大医院，然后就是社区卫生站，再有就是养老机构等等都面临着一个很严峻的问题，那就是护理人员的短缺问题 [3] [4]。根据世卫组织统计，全球人均拥有护士数量最多的是挪威，每千人拥有护士数量达17.27人，欧盟制定的基本标准为8人以上，而美国和日本分别为9.8人和11.49人。相比之下，我国每千人口护士数仅为2.36人。世界上大多数国家的护士占总人口的比重约为5‰，而我国只有1‰左右。以此推算，我国目前尚缺数百万名护士，护理人力资源配置严重不足。截止到2020我国护士数量将增加至232.3万人，平均年净增加11.5万人，但每年护理人才的实际需求与实际毕业人数的缺口达到了50,000人，同时随着我国向老龄化社会转变，护理人才将持续走俏。随着全球老龄化时代的到来，未来10年，美国，英国，加拿大，新西兰，新加坡，日本及全球其他国家将急需200万护理人才 [5] [6]，薪资是国内的6~10倍，拿到了通向英联邦国家工作的“绿卡”。根据最新数据， 截至2020年12月中旬，医药行业的人才招聘需求与去年同期相比增长11%，如图1所示。
传统的内科护理学教学多采用“教师讲、学生听”的教学模式，教师在课堂中以讲授为主，学生只是被动地听，课堂互动较少。同时，理论授课与实践练习不同步，一般是教师先讲完理论知识，再组织学生到内科实训室进行相关技能操作的实践练习，往往是到实践练习时，学生所学的理论知识已遗忘，理论与实践不能完美结合。在这种教学模式下，学生学习的积极性不高、知识掌握不牢固、护理技能操作不熟练、综合职业能力较差、进入临床实习或工作后适应能力较差、不能快速完成由学生到护士角色的转变。这就要求我们必须重新审视传统的教学模式，积极探索适合高职护理人才培养的教学方法 [7] [8]。
Figure 1. Year-on-year growth in demand for talents in the pharmaceutical industry in 2020
图1. 2020年医药行业人才需求同比增长图
2. 课情分析
(一) 《内科护理》课程分析
《内科护理》课程是我校护理专业进行岗位能力培养的一门专业核心课程，它集理论与实践于一体，直接服务于临床护理实践。该课程以临床内科护理岗位的能力需求为框架构建课程内容，主要内容包括呼吸系统疾病、心血管系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液及造血系统疾病、内分泌及代谢性系统疾病、风湿性疾病、神经系统疾病等护理。通过本课程的学习使学生能全面、系统地学习与掌握内科疾病的基础理论、基本知识和基本技能，培养对内科疾病患者实施整体护理的能力，对内科常见病、多发病病情观察和用药护理的能力，对内科急危重症病人进行应急处理和配合抢救的能力，达到医院实际工作中的临床内科护士执业要求。
浙江省高职护理专业《内科护理》课程总课时96~140学时，其中理论66~112学时，实训32~48学时。我校《内科护理》课程总课时128学时，其中理论88学时，实训40学时。集中见习总课时40课时(每天计4学时)，其中内科护理20学时。毕业顶岗实习内科护理8周，每天计4学时，总学时160学时。
实训内容包括呼吸系统常用诊疗技术及护理、循环系统常见诊疗技术及护理、消化系统常见诊疗技术及护理、泌尿系统常见诊疗技术及护理、血液及造血系统常用诊疗技术及护理、内分泌及代谢疾病常用诊疗技术及护理、风湿性疾病常用诊疗技术及护理、神经系统疾病常用诊疗技术及护理。
目前校内实训、课间见习没有实施大纲，集中见习与顶岗实习虽有大纲但比较粗糙，校内实训、课间见习、集中见习与顶岗实习各成体系，没有形成一个整体，另外各实践环节没有针对我校护理专业生源的不同实施差异化的方案，普高生、单考单招生、中高职衔接“2 + 3”生施行同样的实践方案，不利于人才培养及资源利用的最大效益化。
(二) 《内科护理》课程的重要性分析
1) 临床内科护理技能提升有助于临床内科护理质量的提升
提高临床护理质量，不但对改善护患关系，减少医疗纠纷有益，同时也有利于推动医院整体水平的提升，促进医院向高层次迈进。长期以来，医疗护理专家及社会人们均十分关注医院临床护理质量的提升，也采取了许多管理措施，但是随着医院的扩张，护理队伍的年轻化，或护理人员流动性加大，临床护理质量始终不是今人们满意，这在基层医疗单位更为明显。临床护理质量不能很好地满足患者要求，有可能导致医疗纠纷的产生，当前医疗纠纷是个热点问题，成为目前急需解决的重要公共卫生问题，张妮莉 [9] 等研究发现，医疗机构中医疗纠纷内科发生率为17.02%，郑群 [10] 等研究报道，被投诉科室中内科系统占21.22%。可见，医疗机构内科医疗纠纷发生率仍较高，而提升临床内科护理质量是关键。临床内科护理质量与护理人员的理论水平、技能水平及思想道德修养密切相关，其中内科护理技能也是关键要素之一，提升临床内科护理技能对推动临床内科护理质量有积极作用。
2) 学好《内科护理》课程是高职护理专业学生培养临床内科护理技能的重要基础
课程建设始终是高职教育改革的基础，也是最重要的环节之一，教育行政部门十分重视高职教育的课程建设，提出明确的要求，如教育部关于深化职业教育教学改革全面提高人才培养质量的若干意见(教职成[2015] 6号)提出推进专业教学紧贴技术进步和生产实际，对接最新职业标准、行业标准和岗位规范，紧贴岗位实际工作过程，调整课程结构，更新课程内容，深化多种模式的课程改革，把职业岗位所需要的知识、技能和职业素养融入相关专业教学中。教育部办公厅关于建立职业院校教学工作诊断与改进制度的通知(教职成厅[2015] 2号)将课程体系与改革、课堂教学与实践列为十大重点要素范围，要求查找不足与完善提高。
《内科护理》课程是护理专业进行岗位能力培养的一门专业核心课程，它集理论与实践于一体，直接服务于临床护理实践。该课程以临床内科护理岗位的能力需求为框架构建课程内容，以成人常见内科疾病包含呼吸系统疾病、心血管系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液及造血系统疾病、内分泌及代谢性系统疾病、风湿性疾病、神经系统疾病患者的护理为学习情境设计教学内容。通过本课程的学习使学生能全面、系统地学习与掌握内科疾病的基础理论、基本知识和基本技能，培养对内科疾病患者实施整体护理的能力，对内科常见病、多发病病情观察和用药护理的能力，对内科急危重症病人进行应急处理和配合抢救的能力，达到医院实际工作中的临床内科护士执业要求 [11] [12]。
3. 内科护理教学常见问题探讨
内科护理是重要的临床学科，在课堂教学中必须结合临床思维来营造课堂氛围，培养学生的主动性和能动性，而在实际教学中，教学方法上较为单一，缺乏灵活性，教师为了完成课程教学任务，在教学方法上多以课堂教学为主，教师在讲解过程中机械的灌输知识内容，学生“吃不饱”、“吃不消”现象偏重，对学生课堂被动学习局面难以改善。在教学效果评测上，书面考试侧重于知识点的识记，学生往往临考前进行强化复习，考后对知识体系遗忘殆尽，再加上部分课堂测试不规范，对于学生的基础知识考察相对狭窄，技术操作考试上，以考前实训为主，从而导致学生知识与能力明显不足。在提倡“以病人为中心”的新教学理念下，传统以功能制为框架的护理教学机制，过分强调疾病与技术之间的分工，对学生知识结构和能力层级与现代医学护理差距较大，尤其是对病人服务理念的落实上，更是当前教学缺位的关键。教学反馈上，学生对任课教师往往存在隐藏，不能客观地对教学实践提出积极的建议，很多教师在表扬声中忽视了改进自身教学方式的重要性，也使得教学过程缺乏有效性。
(一) 传统教学方法单一、教条受应试教育的影响
传统课堂教学模式的教学方法单一、教条，基本上还是一本教材、一个要求的教学模式，导致学生的知识结构单一不全，创新意识和科研意识不强。学生在临床实践中表现得过于被动和机械，缺乏主动性和灵活性以及预见性观察的能力，不利于人才的多元化发展与培养。
(二) 教材更新缓慢
随着护理学专业的发展，教材中不断补充新的内容和知识，但其更新速度还是落后于临床的发展。如留置套管针、中心控制吸氧、中心控制吸痰、新型消毒液的使用等，这些新技术、新产品的出现使临床护理操作的方法和程序已出现较大改变，而这些新形成的护理操作方法和程序的掌握正是1名合格的护理本科毕业生应具备的特质之一。另一方面，部分被临床淘汰的操作仍在讲授，如灭头虱、床上洗浴等。部分教学内容陈旧，而且与临床实际应用脱节，对该部分内容的学习和训练不仅是对学生和教师精力的一种浪费，更易使学生思维僵化，难以适应与灵活应对临床实践中出现的新情况。
(三) 实训教学中过于强调过程操作，忽视对实训结果的分析
《内科护理》的教学内容均为验证性实训，做好实训除掌握和理解理论知识外，还要了解所做实训的原理、步骤、操作技巧甚至是动物的解剖结构。教学过程中教师每次实训课须先复习有关的理论知识，再讲实训步骤、操作及操作中注意事项，对于复杂的实训，还要再示教。以上情况的存在，导致带教教师只能对学生强调实训过程的操作和规范，对学生的实训结果不进行更多的分析，而实训教学的目的不仅要求学生掌握基本的操作技能、实训技术，更为重要的是培养学生分析问题、解决问题的能力，养成严谨的实事求是的科学态度，树立勇于开拓的创新意识。
(四) 实训教学手段与现代教育的发展不相适应
利用网络技术、多媒体技术等现代信息技术手段开展的新型教育形态，是建立在现代电子信息通信技术基础上的，它以学习者为主体，学生和教师之间主要运用多种媒体和多种交互手段进行系统教学。相对传统教育形态而言它更能有效地发挥各种教学资源的优势，为提高教学质量提供有力支持。然而，实训教学至今仍停留在传统的实训教学范畴，未能在信息化时代中探索出有效的模式和方法，实训教学资源和平台建设未能取得突破性进展，严重滞后于信息技术的发展，与现代远程教育的发展不相适应。
4. 教学质量提升的实践路径分析
(一) 实施行动导向教学
行动导向教学法以职业实践活动为导向，强调理论与实践的统一，以培养学生能力为核心，通过行动来学习，以使学生较快地掌握专业技能和获得解决实际问题的能力。我们在教学过程中采用行动导向教学法，主要利用任务驱动教学方法让学生在课堂中完成教师所布置的典型病例讨论、健康教育角色扮演、对模拟人实施抢救等任务，任务设计与典型的护理职业行为相结合，并将护理工作程序融入课堂教学中。在实施行动导向教学的前提下，进行内科护理学考核方式的改革。行动导向教学方式在培养人的综合能力和素质方面起到重要的作用，该教学方式实用性比较强，能对目标形式和技能进行有效的分析，起到调整学生心态的作用，进而达到理想的教学效果。行动导向教学模式如图2所示 [13]。
Figure 2. Action-oriented teaching model
图2. 行动导向教学模式
1) 学生参与性强在行动导向教学的要求下，学生能积极参与到信息的收集、整理和审核阶段，针对方案形式的具体要求，在实践中需要制定完善的目标，对信息进行有效反馈，并对成果进行有效的评价。学生需要积极参与到整个执行过程中，考虑到细节的作用，更需要对教学细节进行有效的分析，以学生的整体性为基础，将行动导向教学落到实处，进而提升学生的参与能力。
2) 教学主体发生变化在具体教学阶段，教师的作用发生了改变，教师从知识的传授者成为咨询者和引导者。在行动导向教学阶段，学生需要对主体教学形式有一定的了解，在实践阶段，学生的主体出现了变化，考虑到教学模式的变化，教师要起到引导性的作用，引导学生学习。教学主体的变化直接对教学效果产生影响，要根据具体现状，对其进行有效的判定。
(二) 精选教学资源
教学资源的准备是师生共同完成的，包括选择合适的教材、老师编写实训指导等，教师会精心准备教学课件，明确教学重点和难点。在近两年的教学实践中，我们还让学生挑选一个熟悉的院前内科主题进行资料收集，并制作幻灯，然后让学生自己上课，自编自演，效果甚佳。学生善于表现自己，课上得非常好，因此记忆也特别深刻。另外，我们还建有课程网站，提供相关的图片、课件，学生可以通过网络和老师进行沟通 [14]。
(三) 加强实践操作环节
高职院校培养人才与普通院校的培养方式和目标不同，高职院校更加关注学生对专业知识的实际应用能力，且其主要是针对社会的需求去培养人才。因此，在内科护理教学改革工作当中，高职院校应当关注于学生的实际操作能力，加大资金技术投入，建设实训培训基地。以行动导向法为指导，由教师设置教学情景，让学生实际进行模拟练习。并建立小组互动学习的模式，通过这种方法提高学生在护理过程中的对团结协作精神重要性的认识。同时，在每一组进行内科模拟护理时，教师应当对学生护理步骤的有序性、操作行为的规范性等方面进行全面的管理。学会夸奖学生，给予学生学习上的自信心，并应当用合适的方式及时指出学生在模拟实践方面存在的不足。另外，在实践操作时，为了真正让学生理解整体护理的学习目标，高职院校应当与当地的医院建立合作关系。在对学生进行基础知识的考核之后，安排符合要求的学生到医院实习。真正接触患者，学习前辈的护理经验。等到学生们实习期结束之后，可以组织学生进行经验交流，分享活动，在一起讨论，解决自己实习时的一些问题。这样学生在完成实习报告的时候，就会有更多的专业提升和更加丰富的事实呈现，得到知识、经验和精神的多重收获。衢州职业技术学院护理实践教学环节展示如图3所示，衢州职业技术学院护理实训基地建设如图4所示。
Figure 3. Nursing practice teaching link
图3. 护理实践教学环节
(四) 创设工作情境
高职学生未来会走入工作岗位，成为专业的护理人才。为了使学生提前了解岗位，教师应该创设具体的工作情境，增强学生的自觉性。现代信息技术与教育领域紧密融合，催生了教育信息技术，教师需要发挥教育信息技术的作用，推进课程改革的步伐，提高基础护理教学效率。比如，教师可以应用多媒体教学方法，在多媒体课件中创设具体的护理情境，让学生对患者身体情况进行判断，科学分析患者特点，并尝试与患者进行交流，形成有效的对话关系。比如，教师可以应用虚拟现实技术，通过虚拟现实技术还原真实的护理场面，让学生主动进入工作情境之中，思考自己可能会遇到的护理问题，思索可行的应对举措。
(五) 开展护理案例分析
在应用行动导向教学法的过程中，护理案例实践教学必不可少，教师作为学生的引导者，需要为学生呈现案例，鼓励学生自主探究护理学案例，教师可以着重培养学生的创新意识，引导学生主动思考答案。
(六) 教学考评机制的优化
为了全面展现出学生的学习情况，院校应当对教学考评机制进行优化升级。重点放在学生的模拟实训能力以及实习操作能力的成绩上，结合基础知识的分数进行合理评估。同时，高职院校可以采用不记名的问卷调查方式，来记录学生最为真实的学习体验与感受。这项工作可以利用信息技术手段来完成，并应当鼓励学生对教师的教学工作情况提出意见，从而明确下一步内科护理教学改革的方向。此外，教师还应当结合评估的结果积极与学生进行沟通交流，充分发现学生在学习过程中遇到的难题，并分析产生问题的主要原因，帮助学生制定个人发展的整体目标，最终有效帮助学生解决问题。
(七) 鼓励问题探究
问题探究方能实现学生发展，探究的过程是学生自我提升的过程，也是思维发散的过程，教师需要为学生提供充足的探究时间，培养学生的自主学习能力，并鼓励学生发表自己的意见和观点。比如，在静脉注射时，需要根据病人的具体情况，采用不同的进针方法。教师可以将此作为探究性课题，让学生收集调研具体案例，把握不同病人的病情，分析血管对进针方法造成的影响，并探究合适的进针方式。通过课题探究，学生能够增强问题解析能力，在书本知识与现实生活之间架构桥梁，思索现实生活之中的基础护理问题，尝试应用有效方法解决问题。
5. 结束语
高职护理专业培养目标是为医疗卫生单位临床内科护理岗位、社区内科护理岗位、各种医养结合机构的内科护理岗位，培养能从事内科各种疾病护理的专门人才。《内科护理》课程相关理论和实践能力在高职护理学专业教学中具备较高的地位和作用，本文提出通过分析教学质量提升的实践路径，对教学方式进行改革，有利于培养学生独立思考和解决专业问题的能力，提高了教学质量。当然，这对培养护理人才的高校或高职提出了更高的要求，建设好《内科护理》课程，培养高质量的内科护理人才的目标任重而道远。
基金项目
衢州职业技术学院“课堂革命”竞争性招标项目(KTGM201705)。
参考文献