1. 引言
临床思维是指以患者为中心，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，获得第一手资料，结合多方面的信息进行认识疾病本质的分析。综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，实行和修正思考过程和思考活动。超声波诊断学以图像为基础，操作性高，重视实时、动态、多边、多面地取得疾病的标准、客观图像，通过对客观图像的分析、病变的识别、病变的规律和疾病的本质进行识别 [1]。通常的教育模式是灌输性教学，忽略了学生主体地位 [2]，很难引出思考的主动性和积极性。为了提高超声波专业的住培生的临床思考能力，展开了多种教育方法，进行了比较分析，现报道如下。
2. 一般资料
1) 以2016年~2019年在我院超声波基地住院的医生规范化培训超声波专业30名为研究对象，按照随机数字法分成2组，对照组按照既往常规的规培模式，实验组按照新的思维模式。对照组17人，其中对照组男性8例，女性9例，平均(27.4 ± 1.15)岁，实验组23人，男性8例，女性13例，平均(27.5 ± 1.20)岁。两组一般资料的比较差异没有统计学意义，参照表1 (P < 0.05)。
2) 能力级别分类：将研究对象按照入科摸底考试成绩(满分100分，按照合格线为60分，60分以上稍强，60分以下稍弱)分成4类能力级别。① I类：理论知识稍强，实践能力稍弱。② Ⅱ类：理论知识稍差，实践技能稍强；③ Ⅲ类：理论知识和实践技能均合格；④ Ⅲ类：理论知识和实践技能都不合格。对照组I类学员7名，II类学员3名，III类学员4名，IV类学员3名；实验组I类学员5名，II类学员3名，III类学员3名，IV类学员2名。
3) 纳入和排除标准：纳入标准：① 研究期间是超声波基地转动前的18个月，对象全部年龄 ≥ 25岁。② 所有的对象都知道这个研究内容，得到了同意。排除基准：① 研究开展中自动退出者。② 未正常参加考试者。③ 临床实验资料缺失者。
Table 1. Gender, age and ability level of patients in the two groups
表1. 两组患者性别、年龄及能力级别情况
3. 方法
3.1. 实验组采用以学生为主体的多种教学方式相结合
1) 逆向思维教学法：老师提出精心设计的问题，让学生提前一周进行思考和准备，老师微信群跟踪任务分配、资料收集情况，最后一天现场讨论每个人发现的问题及拟解决的措施，由小组长整理成幻灯片并再次分配任务，再为期一周后教学主任、带教老师参与问题汇报，并向每一位学员提问及点评。在此期间，以问题为导向，引导学生自发查资料，从而间接系统地学习超声波诊断的方法、程序，最后教师给予更准确的解释和指导，强化他们的理论知识，把被动的学习转化为主动的学习，把枯燥的理论知识形象化，有助于加深理解和记忆 [3]。
2) PBL-微信教学模式：基于微信平台，每月第一周的周末，由基地教学秘书选取临床典型超声病历进行病历讨论。按照2名学生和1名带教老师进行分组讨论，然后每组派规培学生代表进行微信讨论。最后由教学秘书宣布最终诊断结果，并结合疾病诊断思路和典型超声影像对病例进行深入分析，总结出需要掌握的知识点。
3) 组队上机操作： 通过执业医师考核的学员，先由教学主任对其图像留存、技能操作规范化及报告书写同质化考核通过后，两位学员一组安排独立上机，相互指出检诊过程中询问病史、图像采集、切面扫查、报告书写、超声诊断中存在的优缺点，最后请带教老师再进行一次全面、系统的检查，学生先发言自己独立检诊与老师检诊之间存在的差异，结束后老师进行提问并讲解。
3.2. 对照组
1) 以教师为主体的教授：对照组采用一般的教学模式，以教师、课堂和教材为主导，理论直接教学的形式，教师教给学生各系统的多发病、常见病的临床特征、病理特征、超声波影像特征、流行病、鉴别诊断、临床应用价值 [4]。
2) 老师编题学生口述回答：老师编临床思维题，包含病史、图片、动态图、辅助检查及设问。给予学生2分钟思考时间，然后口头开始作答。
3) 带教老师指导学员上机操作。
4. 评价方法
采用理论、技能考核及相关问卷，对比两组学生培训前后的理论、技能成绩，并对教学质量、满意度进行统计对比。1) 最终成绩包括三部分，分别是操作技术考核、图像分析失真能力、理论知识，成绩各占30%。30%、40%实行教考分离，统一考试用纸，统一阅读答案。2) 教育品质问卷调查是临床思考、专业知识、分析解决问题能力、学习兴趣、教师和学生的相互作用和沟通是5个项目进行满意度调查。3) 利用自己的问卷调查，对两组的教育模式满意情况进行了调查，总分100分，其中80~100分非常满意，50~79分满意，50分以下不满意。满意度(%) = (非常满意人员+满意人员)/总人数 × 100%。
5. 统计学方法
采用SPSS 26.0统计学软件包进行数据分析，采用K-S法对计量资料进行正态性分析，符合正态分布的计量资料由平均 ± 标准差(x ± s)表示。两组比较采用独立的样本t检验。计数资料采用例数(百分比)表示，小组间比较采用卡方检查。P < 0.05有统计学意义。
6. 结果
6.1. 两组成绩比较
结束超声基地轮转第18个月，与对照组相比，实验组的超声波在操作技术考核、理论知识考试中较高，差异显著(参照P < 0.05、表2)。
Table 2. Comparison of skills performance and theoretical performance between the two groups before and after training ( x ¯ ± s , points)
表2. 两组技能成绩、理论成绩培训前后比较(
，分)
6.2. 两组教学质量、满意度调查结果
如表3，实验组的临床思考、专业知识、分析和问题解决能力、学习兴趣、教师和学生的相互作用满意度调查方面都高于对照组,差异具有统计学意义。
Table 3. Comparison of questionnaire results after training between the two groups [cases (%)]
表3. 两组培训后问卷调查结果比较[例(%)]
6.3. 两组教学模式满意度调查
共发放30份满意调查，回收30份，有效率100%。实验组的满意率高于对照组，比较具有统计学意义(表4)。
Table 4. Two groups of teaching mode satisfaction survey [case (%)]
表4. 两组教学模式满意度调查[例(%)]
7. 讨论
自2014年以来，中国全面实施住院医师规范化教育制度，完善临床医学人才培养体系，取得显著进展 [5]。以往的教育模式不重视学生的主体地位，忽视加深学习兴趣，激发不出积极性，影响了学生综合素质的提高 [6]。另外尽管有统一的教材和标准，由不同规培医院整体水平的差异，最后规培的质量会有所不同，不一样的平台会有不同的结果。不同于其他的医学专业，超声诊断学要求学生具有很强的实践能力和操作能力，还有识图的能力 [7]。临床上可以有同一个超声图像不同疾病，也可以有同一疾病不同的超声图像，这就对学生的专业知识和临床经验有很大的考验，学生要具备整体全面的理论思维，去诊断患者所患的疾病。因此，规培阶段临床思维的培养对提升规培质量至关重要 [8]。
本研究的逆向思维教学法、微信–移动PBL，激发学习潜力，明显提高学习成绩和教育质量，同时提高学生对教育模式的满意度，是一个有效的现代教育模式。从研究结果来看，以学生为主体的多种教育方式的结合效果明显优于传统教育法。
NOTES
*通讯作者。