1. 引言
翼状胬肉是一种常见的眼科疾病，表现为球结膜对角膜的翼状侵占。它与多种环境因素有关，例如紫外线辐射、地理、热量、灰尘和气候干燥 [1] [2] [3] 。也与遗传易感性和免疫机制相关，但其确切病因仍然未知 [4] [5] [6] 。目前，翼状胬肉被认为是一种增殖性疾病，其特征是纤维血管组织侵入角膜。为了阻止翼状胬肉切除后纤维血管组织的再次侵入，翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术因其安全性高、复发率低，逐渐成为主流手术方式。但该手术方式因需植片缝合固定，炎症反应相对较重，术后需应用抗炎类滴眼液。氟米龙滴眼液作为低浓度激素，具有明确的抗炎效果。翼状胬肉切除后角膜创面的修复对于眼部症状缓解及视力的恢复至关重要，角膜绷带镜可促进角膜上皮愈合，且安全可靠。本研究旨在讨论氟米龙滴眼液与角膜绷带镜对于翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术的患者术后预后情况，以分析氟米龙滴眼液与角膜绷带镜联合应用于眼科临床的价值。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2017年9月至2020年12月期间，在无锡市第一人民医院眼科就诊的51例(53眼)翼状胬肉，其中男性29例，女性22例，年龄在35~64岁之间，平均57 ± 7.79岁。纳入标准：a) 胬肉病程 > 2年，b) 均首次手术治疗，c) 侵入鼻侧角膜2~5 mm，d) 无凝血功能异常，e) 签署知情同意书。排除标准：a) 既往眼部手术史，b) 既往眼外伤史，c) 眼部活动性炎症，d) 复发性胬肉，e) 全身性疾病严重无法行手术者。所有患者均由同一手术医生行翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术。术后随机分为3组：A组(17例17眼)术后应用氟米龙滴眼液组；B组(17例18眼)术后应用角膜绷带镜组；C组(17例18眼)术后氟米龙滴眼液联合角膜绷带镜组。本研究经医院医学伦理会同意，并遵循赫尔辛基宣言，所有患者均签署知情同意书。
2.2. 方法
2.2.1. 术前准备
3组术前3天均左氧氟沙星滴眼液，一天四次滴术眼，测视力眼压，裂隙灯显微镜观察眼部情况，泪道冲洗及结膜囊冲洗。
2.2.2. 手术方法
奥布卡因滴眼液局部滴眼，3次 * 5分钟，常规消毒铺巾，开睑器开眼，聚维酮碘浸泡眼部1分钟，生理盐水冲去，2%利多卡因于胬肉颈部注射局部浸润麻醉，平行角膜缘剪开颈部结膜，向泪阜方向分离球结膜及胬肉纤维血管组织，至泪阜外侧缘，进一步分离胬肉纤维血管组织及巩膜，拎起胬肉纤维血管组织，观察有无内直肌牵连，剪断胬肉组织体部，压迫止血，自胬肉头部0.5 mm处作一深达前弹力层角膜切口，沿此处作浅层胬肉头部的钝性分离，直至角膜缘，去除完整胬肉组织，圆刀片刮除角膜残余的胬肉组织，测量巩膜暴露面大小，2%利多卡因做颞下方球结膜浸润麻醉，取同等大小结膜瓣组织，斜视勾将其平铺在巩膜暴露处，10-0尼龙线将结膜瓣四角固定于巩膜上，除角膜缘处的其他三边均间断缝合一针，防止结膜瓣卷边暴露巩膜，氧氟沙星眼膏涂结膜囊，纱布遮盖术眼。
2.2.3. 术后处理
B组及C组患者术后即置入角膜绷带镜(公司：强生视力健公司，型号：国械注进20193162080，直径14.0 mm，中心厚度：0.07 mm)，一周后取出。术后第一天换药，裂隙灯显微镜下观察术眼移植瓣是否在位，角膜上皮缺损情况，B组及C组角膜绷带镜在位情况。A组及C组均氟米龙滴眼液(公司：参天堂制药株式会社，批号：H20140262，规格：0.1%)一天四次，连用一个月，三组均左氧氟沙星滴眼液一天四次，连用两周。
2.3. 观察指标
2.3.1. 术后眼部症状、体征的比较
① 角膜上皮修复时间:通过裂隙灯显微镜术后连续观察3天，之后每隔一天观察，直至角膜上皮完全修复。完全修复标准：角膜上皮光滑平整，荧光素钠染色阴性。② 记录三组移植片水肿持续时间。③ 术后疼痛评分：术后1、3、7天进行VAS (visual analogue scale)疼痛评分。0~10分，0分表示无疼痛，10分表示极度疼痛，分数越高表示疼痛越强烈。
2.3.2. 泪膜功能
利用眼表综合分析仪检测术前、术后1个月及术后3个月的泪膜破裂时间BUT (breakup time of tear film)。
2.3.3. 术后并发症
术后随访6个月观察有无感染、植片愈合不良、复发等并发症。
2.4. 统计学方法
本研究数据采用SPSS 24.0统计软件进行分析。计量资料以Mean ± SD表示，计数资料采用频数(n)表示。三组间的比较采用LSD法进行多重两两比较，组间均数差异比较采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般情况
所有患者手术均顺利，无术中穿孔、内直肌损伤等并发症，术后移植片均在位，对合良好，无移植片脱落等术后并发症，所有患者均情况稳定。A组胬肉大小为(2.94 ± 0.89) mm，B组胬肉大小为(2.94 ± 0.75) mm，C组胬肉大小为(3.00 ± 0.94) mm，差异无统计学意义。A组性别男/女 = (8/9)，B组性别男/女 = (9/8)，C组性别男/女 = (7/10)，差异无统计学意义。A组年龄(55.60 ± 7.99)岁，B组年龄(58.40 ± 6.88)岁，C组年龄(59.06 ± 7.85)岁，差异无统计学意义。三组患者一般资料无统计学意义，见表1。
Table 1. General conditions of patients
表1. 患者一般资料情况
翼状胬肉手术三组一般情况对比，A组 = 氟米龙组，B组 = 角膜绷带镜组，C组 = 氟米龙 + 角膜绷带镜组。
3.2. 三组患者术后眼部症状、体征的比较(两两比较)
3.2.1. 氟米龙组和氟米龙 + 角膜绷带镜组眼部症状、体征的比较
A组与C组围手术期用药一致，唯一不同是A组术后未佩戴角膜绷带镜而C组佩戴了角膜绷带镜。故两组的比较即是角膜绷带镜在翼状胬肉术后的应用评估。结果显示：A组角膜上皮修复时间为(4.35 ± 0.78)天，C组角膜上皮修复时间为(3.12 ± 0.60)天，差异有统计学意义(P < 0.001)，佩戴角膜绷带镜组术后角膜上皮修复时间明显缩短。A组术后第一天VAS评分为(8.25 ± 0.75)分，C组术后第一天VAS评分为(5.06 ± 0.89)分；A组术后第三天VAS评分为(5.88 ± 0.69)分，C组术后第三天VAS评分为(3.12 ± 0.70)分；A组术后第七天VAS评分为(3.35 ± 0.78)分，C组术后第七天VAS评分为(1.47 ± 0.51)分；三次评分两组间均有统计学意义(P < 0.001)，佩戴角膜绷带镜组术后刺激症状明显小于未佩戴角膜绷带镜组。A组结膜移植片水肿消退时间为(17.29 ± 0.85)天，C组结膜移植片水肿消退时间为(17.22 ± 0.88)天，两组间差异无统计学意义(P = 0.807)，见表2。
Table 2. Comparison of postoperative ocular symptoms and signs (A vs C)
表2. 患者术后眼部症状、体征的比较(A vs C)
氟米龙组和氟米龙 + 角膜绷带镜组眼部症状、体征的比较，A组 = 氟米龙组，C组 = 氟米龙 + 角膜绷带镜组。
3.2.2. 角膜绷带镜组和氟米龙 + 角膜绷带镜组眼部症状、体征的比较
B组与C组均术后佩戴了角膜绷带镜，不同之处在于C组术后联合使用了氟米龙滴眼液，因此两组间比较用来评估氟米龙滴眼液在胬肉手术中应用情况。结果显示：B组角膜上皮修复时间为(2.65 ± 0.70)天，C组角膜上皮修复时间为(3.12 ± 0.60)天，差异有统计学意义(P = 0.044)，联合氟米龙滴眼液组角膜上皮修复时间稍短于未联合氟米龙滴眼液组。B组术后第一天VAS评分为(4.82 ± 0.73)分，C组术后第一天VAS评分为(5.06 ± 0.89)分；A组术后第三天VAS评分为(2.82 ± 0.64)分，C组术后第三天VAS评分为(3.12 ± 0.70)分；A组术后第七天VAS评分为(1.53 ± 0.62)分，C组术后第七天VAS评分为(1.47 ± 0.51)分；三次评分两组间均无统计学意义(P1 = 0.311，P2 = 0.141，P3 = 0.771)。B组结膜移植片水肿消退时间为(19.72 ± 0.75)天，C组结膜移植片水肿消退时间为(17.22 ± 0.88)天，两组间差异有统计学意义(P < 0.001)，联合使用氟米龙滴眼液组结膜移植片水肿消退时间明显短于未联合使用氟米龙滴眼液组，见表3。
Table 3. Comparison of postoperative ocular symptoms and signs (B vs C)
表3. 患者术后眼部症状、体征的比较(B vs C)
角膜绷带镜组和氟米龙 + 角膜绷带镜组眼部症状、体征的比较，B组 =角 膜绷带镜组，C组 = 氟米龙 + 角膜绷带镜组。
3.3. 三组患者术前术后泪膜功能的比较(两两比较)
3.3.1. 氟米龙组和氟米龙 + 角膜绷带镜组术前术后泪膜功能的比较
A组C组的比较即是角膜绷带镜在翼状胬肉术后的应用评估。结果显示：A组术前BUT为(11.0 ± 1.0) s，C组术前BUT为(10.94 ± 1.14) s，差异无统计学意义(P = 0.779)。A组术后一个月BUT为(5.94 ± 0.82) s，C组术后一个月BUT为(6.41 ± 0.62) s，差异有统计学意义(P = 0.039)。A组术后三个月BUT为(8.57 ± 0.72) s，C组术前BUT为(8.94 ± 0.83) s，差异无统计学意义(P = 0.072)。术后一个月时，联合使用角膜绷带镜组BUT稍长于未联合使用角膜绷带镜组，见表4。
Table 4. Comparison of Preoperative and postoperative BUT in patients (A vs C)
表4. 患者术前术后泪膜功能的比较(A vs C)
氟米龙组和氟米龙 + 角膜绷带镜组术前术后泪膜功能的比较，A组 = 氟米龙组，C组 = 氟米龙 + 角膜绷带镜组。
3.3.2. 角膜绷带镜组和氟米龙 + 角膜绷带镜组术前术后泪膜功能的比较
B组与C组间比较用来评估氟米龙滴眼液在胬肉手术中应用情况。结果显示：B组术前BUT为(11.35 ± 1.17) s，C组术前BUT为(10.94 ± 1.14) s，差异无统计学意义(P = 0.314)。B组术后一个月BUT为(6.35 ± 0.61) s，C组术后一个月BUT为(6.41 ± 0.62) s，差异无统计学意义(P = 0.449)。B组术后三个月BUT为(9.18 ± 0.73) s，C组术前BUT为(8.94 ± 0.83) s，差异无统计学意义(P = 0.691)，见表5。
Table 5. Comparison of Preoperative and postoperative BUT in patients (B vs C)
表5. 患者术前术后泪膜功能的比较(B vs C)
角膜绷带镜组和氟米龙 + 角膜绷带镜组术前术后泪膜功能的比较，B组 = 角膜绷带镜组，C组 = 氟米龙 + 角膜绷带镜组。
3.4. 术后并发症
三组患者术后6个月内均未发生感染、植片愈合不良、复发等并发症。
4. 讨论
翼状胬肉是一种结膜胶原蛋白的弹性变性疾病，多是由于干细胞破坏所致 [4] ，其发病率为2%~5% [7] ，手术切除是其主要治疗方式。术后眼部疼痛为常见主诉之一 [8] ，这种疼痛主要来自于角膜及结膜的创伤，多数患者会因疼痛出现术后夜间睡眠差，需服用止痛药缓解。术后如何有效减轻患者疼痛不适，减少炎症反应，一直是临床所关注的重点。
角膜上皮损伤会导致角膜感觉神经纤维疼痛。局部麻醉剂可有效减缓疼痛，但可能会导致严重的并发症，例如伤口愈合延迟、持续性上皮缺损、角膜溃疡、角膜水肿和角膜炎 [9] [10] 。局部非甾体类抗炎眼药水也已用于减轻眼科手术后的疼痛，然而，也有愈合缓慢和角膜损伤可能。此外，已有报道在使用局部非甾体抗炎药后会出现角膜融化、浅层点状角膜炎和上皮缺损 [11] [12] 。氟米龙滴眼液为低浓度的糖皮质激素类药物，其主要作用是抗炎、抗过敏，糖皮质激素可减少溶酶体膜内多种水解酶的释放，抑制环氧化酶活性，阻断前列腺素的合成，下调促炎因子的生成，抑制炎症反应，以减轻手术对组织细胞所造成的损害 [13] [14] 。角膜绷带镜又称为绷带型角膜接触镜，因其直径较大，可覆盖角膜伤口，裸露的角膜神经，靠近角膜的线结，起到类似绷带的效果。目前临床上应用于如角膜上皮糜烂或缺损、大疱性角膜病变、神经麻痹性角膜炎等非感染性角膜病变、感染性角膜病变以及角膜外伤、角膜穿孔等 [15] 。翼状胬肉切除伴结膜瓣移植术后由于机械性手术操作损伤、角膜神经暴露、线结反应、炎症因子释放等，患者不可避免的出现了眼部刺激症状。我们的研究通过对比发现：氟米龙滴眼液组与氟米龙滴眼液联合角膜绷带镜组术后第一天、第三天、第七天VAS评分均有统计学差异，佩戴角膜绷带镜组术后刺激症状明显小于未佩戴角膜绷带镜组，说明角膜绷带镜可以明显减轻患者眼部刺激症状。氟米龙滴眼液组与氟米龙滴眼液联合角膜绷带镜组术后一个月BUT有统计学差异，佩戴角膜绷带镜组术后BUT稍长于未佩戴角膜绷带镜组，说明角膜绷带镜在术后一个月的时候有促进泪膜功能修复的作用，三个月的时候两者无统计学差异。角膜绷带镜组与氟米龙滴眼液联合角膜绷带镜组结膜移植片水肿消退时间有统计学差异，联合氟米龙滴眼液组结膜移植片水肿消退时间明显短于未联合氟米龙滴眼液组，说明氟米龙滴眼液可以减少炎症反应，缩短结膜移植片水肿消退时间。术后随访6个月中，三组患者均未发生感染、植片愈合不良、复发等并发症。
综上所述，本研究结果提示，氟米龙滴眼液联合角膜绷带镜在翼状胬肉切除伴结膜瓣移植术的早期应用中安全有效，可有效缩短角膜上皮修复时间，减轻术后眼部刺激症状，缩短结膜移植片水肿消退时间，对于眼部泪膜功能修复也有一定帮助。本研究样本量较小、随访时间较短，还需要进一步更大样本、更长期的临床观察与研究。
NOTES
*通讯作者。