1. 前言
近些年来，医疗水平随着经济的发展，世界卫生组织(WHO)越来越重视宫颈癌(cervix uteri)的预防与防治。据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球最新癌症负担数据，宫颈癌居于全球癌症发病率前十中的第七位，每年大约有57万人患宫颈癌，31万人因宫颈癌去世 [1]；中国每年大约有11万人新患宫颈癌，5万人因宫颈癌去世。人乳头瘤病毒(Human papillomavirus, HPV)感染是造成宫颈癌的主要原因，HPV感染也成为了全球范围内最常见的性传播疾病 [2]。随着青少年初次性行为年龄的不断提前，全球范围内HPV感染以及宫颈癌的发病展现出年轻化的趋势 [3]。因此，重视HPV病毒的感染，降低宫颈癌的发病率越来越重要。宫颈癌预防共有三种预防方式，分为一、二、三级，一级预防指的是对环境、机体以及其他预防性措施和注射HPV疫苗，前期预防指的是二级预防，主要是筛查、诊断、早治疗，康复性预防指的是三级预防，包括姑息治疗和化疗，一级预防是治疗宫颈癌最有效的办法，即注射HPV疫苗 [4]。我国在2017年便引入了HPV疫苗，但是由于大众对其了解少、价格昂贵、供应不足等问题 [5]，导致我国目前HPV疫苗的接种率不高，2018~2019年中国9~45岁适龄女性累计接种率仅为2.24% [2]。
因此，针对HPV疫苗严重供应不足的情况，本文对HPV疫苗这种公共产品的属性进行了分析，并且分析了该产品供不应求的原因，结合中国政府解决该产品赤字采取的措施，为解决HPV疫苗供应不足问题提供解决思路，从而提高HPV疫苗的利用效率，为相关政策的制定提供一定的方向。
2. 理论基础
(一) 公共产品的内涵及特征
保罗·萨缪尔森(1954)认为每个人的消费不会造成其他人的消费减少的物品被称为公共物品，因此公共物品能够引起的社会边际成本接近于零 [5]。在保罗的基础上，曼瑟尔·奥尔森(1965)提出公共产品的基本特征还包括“非排他性”，即组织中每个人都可以对公共产品进行消费，且这个过程都不能被有效地阻止和排除，从而导致“搭便车”行为的存在 [6]。国内学者张馨(1990)首次把“Public Goods”翻译为公共产品，并且将其定义为“具有共同消费性质的体系性服务” [7]。综上所述，公共产品就是相对于私人产品，具有非竞争性和非排他性两个基本特征的产品。
全球公共产品这个概念源于公共产品，从字面意义上来说，全球公共产品指的是在全球范围内流通的公共产品。英吉·考尔认为全球的所有国家、人民均能从中受益的产品被称为全球公共产品 [8]。王雪松、刘金源(2021)认为全球公共产品是为了实现全球良治，解决人类生存所面临的各种问题的有形和无形产品的总和 [9]。田旭、许秀军(2021)则从制度、器物、理念层面来定义全球公共产品 [10]。
综上所述，除了具有公共产品的基本特征外，全球公共产品还具有以下特征：受益对象的广泛性：即全球范围内的国家、组织、个人都能从中获益；空间上的广泛性，即涵盖所有区域；时间上的延续性。
(二) HPV疫苗的全球公共产品属性分析
通过对公共产品和全球公共产品基本概念及特征的梳理，HPV疫苗属于全球公共产品的范畴内。首先，HPV疫苗有纯公共产品的基本特征即非竞争性和非排他性，属于纯公共产品。即HPV接种者不会影响其他人享受公共卫生安全保障，与此同时，接种HPV疫苗的人群越多，更有利于建立群体免疫，从而减少HPV感染率，降低宫颈癌的患病率。不仅如此，随着经济全球化的趋势的不断加快，不同国家和区域之间的交流和沟通机会越来越多，这必然也会加快HPV病毒在全球范围内传播，每个国家和区域对HPV疫苗的需求都不应该被阻止。若HPV疫苗不能在全球范围内得到共享，病毒就会肆虐。
其次，HPV疫苗的供给符合世界人民的共同利益。每年全球范围内因宫颈癌感染去世的人数达到了31万人，没有任何一个国家能够在健康斗争中独善其身，也没有任何一个国家能够只凭借一己之力应对健康威胁。除非每个人安全，否则没有人是能够绝对安全。因此，为了更好应对HPV病毒，在全球范围内共享HPV疫苗非常重要。综上所述，HPV疫苗属于纯公共产品。
3. HPV疫苗供应与接种现状
(一) HPV疫苗供需严重不平衡
中国政府于2017年正式引进HPV疫苗，最先引入的是四价HPV疫苗 、二价HPV疫苗，2018年，九价HPV获批后，才开始引入国内。生产九价HPV疫苗的公司目前只有美国的默沙东公司，因其效果较好，成为了各个国家的唯一供货商。而目前中国国内16~30岁年龄段女性的人数达到了8000万，可见国内市场对进口四价、九价HPV疫苗的需求非常大，而2020年全年HPV疫苗合计获得签发1543万支，其中九价HPV疫苗的数量仅为50万支，由此可见，国内HPV疫苗的供需严重不平衡。
(二) 中国HPV疫苗接种率低于国际水平
2020年，9~45岁的适龄女性全国接种率仅为2.24%，与世界平均接种水平相差甚远。据统计，截至2019年，全球适龄人群HPV接种率达到了15%，22个国家的接种率达到了75%。截至2020年10月，已经把HPV疫苗纳入了国家免疫计划的国家数量已经达到了110个，这110个国家中还包括11个非洲国家，占全体非洲国家的20.39%，而中国目前还未能将其纳入免疫计划的范畴 [11]。综上所述，全球范围内，HPV疫苗的接种率并不高，并且发达国家和发展中国家之间的差距还非常大，中国的整体接种率也远远低于国际平均水平。
(三) 中国各区域间接种率差距大
不仅如此，中国区域之间的HPV接种率也呈现出较大的差异，截至2020年，在9~45岁女性HPV累计接种率中，北京和上海的接种率最高，分别达到了8.28%、7.37%，而青海省的接种率为0.39%，西藏自治区的接种率更低，仅为0.06%。HPV疫苗的接种率经济、教育、卫生等指标呈现出高度相关的关系。
4. HPV疫苗供需不足的原因分析
(一) 生产供应不足
目前，国际上市HPV疫苗的生产企业只有葛兰素史克和默沙东，而九价HPV疫苗只有默沙东公司具有生产能力，随着这两家国际制药公司入驻中国，中国企业也看到了国内巨大的市场，上海生物制品、北京生物制药等企业也开始投资研发HPV疫苗。万泰生物也成为了国内首家上市销售HPV疫苗的公司，但是“馨可宁”属于HPV二价疫苗，目前国内尚未研发出九价HPV疫苗，HPV疫苗主要还是依赖于进口。
中国内地HPV疫苗的进口、经销和推广权由重庆的智飞生物获得。据重庆智飞生物与默沙东签订的合同来看，截至2021年6月30日之前，在2021年6月30日之前，疫苗的综合采购额为41.65亿元人民币，累计采购额为180.02亿元。根据两家公司签订的最新合同，在未来的两年半时间内，智飞生物将从默沙东采购281.06亿元的四价及九价HPV疫苗。虽然采购的数量在不断增加，但是面临国内巨大的消费市场，这远远满足不了中国市场的需求。
(二) 美国霸权主义盛行，国内消耗大量疫苗
目前四价和九价HPV疫苗的供应商都属于欧美国家，葛兰素史克(英国)和默沙东(美国)，九价疫苗只有默沙东。中国作为发展中国家缺乏足够的能力和资源来获得公共卫生产品，另一方面也是由于英美国家的排他性政策将发展中国家排除在外 [10]。HPV疫苗的供给主要由英美两国主导，霸权国将HPV疫苗视为“私有物”，尤其随着近些年来中国的综合实力不断提升，美国可能怕触及“金德尔博格陷阱”，不愿意与中国分享全球公共产品的权力 [10]。HPV疫苗在全球范围内上市的时间已有十余年，且发达国家接种率已经达到75%，目前大部分发展中国家的接种率较低的情况下，英美两国也没有加强与发展中国家的合作，也不愿分享HPV疫苗技术，这也导致了HPV疫苗的供应量始终较低，发达国家与发展中国家接种率悬殊大。
2016年，FDA全部更新到了九价HPV疫苗，停止使用默沙东四价疫苗和葛兰素二价疫苗，不仅如此，FDA还扩大了九价疫苗适用范围，16~45岁的适龄者均可以接种，且不分性别。结果就是美国国内消耗了千万级别的疫苗，也不愿将HPV疫苗分享给其他发展中国家，而像中国这样的发展中国家的HPV疫苗供不应求。
(三) 世界卫生组织话语权不强，在HPV疫苗分配中发挥的作用不强
随着经济全球化的程度不断加强，世界范围内各个国家在政治、经济、文化等方面的交流水平不断加强，当今世界已经进入了全球治理时代，各类国际组织应当在全球治理中发挥重要作用，但是实际情况并不乐观。在全球公共卫生治理中，WHO呈现出约束力低、资源不足、权威不强等问题 [10]。在特朗普执政期间，特朗普曾多次拖欠会费、削减捐赠，最终并退出了WHO，作为WHO的最大出资国，美国的退出这导致了WHO的资金更为缺乏。WHO面临着更大的资金压力，凭借WHO现在的力量，仍然无法解决疫苗供需不足的问题，全球范围内适龄女性接种HPV疫苗率也很难凭借WHO的一己之力得到迅速提升。
WHO承诺说，全世界所有国家能够在2030年消灭宫颈癌，90%女孩能在15岁之前接种HPV疫苗。但是，从短时间来看，根据现在疫苗的生产率，实现这个目标非常困难，因为目前全球HPV疫苗的供应量远远不能满足市场需求，WHO目前还没有这么大的话语权来解决HPV疫苗问题。
5. 中国的应对措施
(一) 加快HPV疫苗研制，加快国产疫苗审评审批流程
2019年卫健委联合其余十部门发布了《2019-2022年癌症防治实施方案》等多项政策，表1、表2所示是目前我国HPV疫苗研发情况的表格以及中国政府出台的鼓励HPV疫苗研发的相关政策。这些方案能够加快HPV疫苗的审批流程。通过议价、统一采购等途径，帮助生产HPV疫苗的企业探索多种途径，降低生产成本，合理制定疫苗价格，让经济困难者也能接种 [12]。2019年12月30日，馨可宁的获批，意味着中国成为继美国、英国之后，第三个成功研发生产HPV疫苗的国家。目前已经准备投产。国产的二价HPV疫苗定价为：年龄在9~14岁的女性需要接种两针，15~45岁的女性需要接种三针，每针的价格是329员，全部的接种费用不到1000元，相比进口的HPV疫苗具有显著的价格优势。
除此之外，我国多家企业的HPV疫苗研制进入了新的阶段，加快对国产HPV疫苗的审批工作，有利于国产疫苗尽快投入生产，来弥补进口疫苗供应不足的问题。
Table 1. Summary of HPV vaccine development policies issued by the Chinese government
表1. 中国政府出台的关于HPV疫苗研发的相关政策
Table 2. Information sheet on vaccine production by Chinese enterprises
表2. 中国企业疫苗生产情况
(二) 加快宫颈癌癌症早期筛查和早诊早治制度
中国政府多次出台了相关政策来加快宫颈癌早期的筛查和治疗工作，2009年，财政部和卫生部启动了关于农村妇女“两癌”筛查的项目，由中央财政补助经费，目前覆盖全国的登记网络已经初步建立。国务院在2011年7月制订了《中国妇女发展纲要》，此文件不仅要求提高检查率，还要求扩大宫颈癌的检查范围。在此后，国务院又出台了一系列关于妇女宫颈癌筛查的文件，如表3所示。
Table 3. Summary of screening policies issued by the Chinese government
表3. 中国政府出台的筛查政策
通过对政策的梳理，可以看出近些年来针对HPV疫苗供应不足，中国政府也颁布了多项政策来应对，筛查、诊断属于二级预防，通过及时筛查，能够在病变前检测出HPV病毒，对其进行适当的治疗后，能够预防其发展成宫颈癌。HPV持续感染五年可引发病变，而要发展为宫颈癌则需要10~20年时间 [12]，在这期间定期参与筛查，也能够起到预防的作用。且目前九价HPV疫苗也不能覆盖所有的致癌型HPV，即使在接种疫苗后，也需要定期进行筛查。因此，针对HPV疫苗的供应不足问题，筛查等手段在一定程度上也能够弥补疫苗供应不足的问题。
(三) 创新HPV疫苗分配方式
针对HPV疫苗供应不足，各个社区采用了预约机制，通过预约排号，“秒杀”、“摇号”来分发疫苗。智飞生物目前是中国国内HPV疫苗主要的进口商，依据《疫苗管理法》，HPV疫苗只要在生产、采购环节获得了签发，便能够进入市场销售。智飞生物在公共资源平台上向各省、自治区、直辖市提供HPV疫苗，然后各个市级的疾控中心在获得疫苗后，又分发给下一级的疾控中心，然后再发放到各个社区医院，再由相应的疾控中心公布该辖区内的疫苗信息。
目前各个地区微信公众号、微博都会提前公布疫苗的相关信息，然后提前告知疫苗的抢购渠道、时间、份数疫苗的预约途径主要有三种：第一是，微信公众号预约，但是由于疫苗不足，预约排号遥遥无期。二是通过微信小程序秒杀疫苗，每次下放的疫苗在几十支到两三百支不等，能否抢到疫苗主要靠手速和网速，所以适龄女性拥有同样的机会抢到疫苗。第三个途径“摇号”，即每个人领取相应的号数，然后由计算机运行产生相应的数字，据深圳揭晓的2021年第二批九价疫苗抽结果来看，42万人参与，却只有7093人中签，中签的概率非常低，98%以上都只是“陪跑”。第四个途径则是现场排队预约，这要求适龄女性带着身份证到社区排队预约，但是新冠疫情的反复波动，许多地区暂时取消了现场预约，多数采用的是线上预约的方式。
(四) 将国产疫苗投入使用，为适龄女生提供免费HPV疫苗
目前万泰公司的二价HPV疫苗已经进入了市场，虽然二价疫苗能够预防的HPV病毒只有两种，但是诱发宫颈癌的HPV病毒最常见的就是HPV16和HPV18，二价HPV疫苗正是针对这两项病毒研发出来的。该疫苗是针对9~45岁的女性研发的，为响应WHO提出的90%的15岁以下女孩在2030前完成HPV疫苗接种。我国已在少数地区进行了试点，鄂尔多斯、厦门、济南都出台了相关的政策，为14岁以下的青少年提供国产二价HPV疫苗接种的服务。而广东是继三个城市后，第一个从省级层面启动免费接种的省份。广东财政部声明，从2022年开始，14岁以下拥有广东学籍的女生均能免费接种国产二价HPV疫苗，广东财政部负责承担疫苗接种的全部费用。对适龄的女性提供免费的疫苗，这在很大程度上能够缓解疫苗的供应不足情况，为提高疫苗的接种率有积极作用。
6. 结论
目前，随着全球范围内宫颈癌患者的不断增加，国家对宫颈癌越来越重视，而HPV疫苗在很大程度上能够起到预防的作用。但是，HPV疫苗作为全球公共产品，在全球范围内供应不足，尤其在中国市场上表现得尤为突出。主要原因就是HPV疫苗的生产供应不足、价格昂贵、世卫组织话语性不强、英美两国霸权主义盛行，不愿意分享相关技术。而针对这种情形，中国政府采取了一系列措施来应对，主要是加快疫苗研发、将国产疫苗投入到市场中，为青少年提供免费接种服务，以及采用网上预约等形式来促进HPV疫苗在国内的公平分配，另外还辅以筛查、检测、早诊早治措施来弥补HPV疫苗的供应不足。毋庸置疑的是这些政策在国内取得了较好的效果，但是在短时间内，HPV疫苗还很难满足国内市场的需求，世界卫生组织和中国政府都要在公共产品极具紧缺的情况下发挥积极作用，只有这样，才能实现公共产品在全球范围内的有效供给。
纵览目前的世界格局，不同国家之间的发展差异非常悬殊，各种公共产品在世界范围内并没有得到均衡分配，公共产品的长期供应不足必然会对整个世界的健康发展产生消极影响，因此，各国应当采取多种策略以应对公共产品供应不足的问题，国际组织也应当发挥其在国际治理中的积极作用。