1. 引言
大面积脑梗死恶性进展患者预后极差 [1]。死亡的主要原因是恶性脑水肿造成脑干压迫及功能衰竭。近年来，大骨辨减压取得了一定的疗效，但手术后1月内的死亡率仍然高达20%~50% [1] [2] [3] [4]。所以，恶性脑水肿进展患者的治疗方法仍在探索当中。袁军辉等 [5] 报告大骨瓣减压加额颞脑组织切除治疗62例，死亡率降为14.5%。董志领等 [6] 报告钻颅碎吸坏死脑组织60例，死亡率为8.3%。本文作者采用类似Moughal [7] 的手术方法，中等骨瓣开颅及颅骨回置，以内减压为主要手段治疗6例大面积脑梗死，取得了较好的疗效。报告如下。
2. 资料与方法
本组资料6例，为2019-7至2020-11月，在义乌市中心医院同一医生手术的患者。5例为恶性大脑中动脉梗死患者，另1例同时合并右侧颈内动脉全段闭塞。6例均曾查头颈部CTA或和DSA，2例患者做过MRI-DWI评估。发病3天内CT显示低密度梗死区均超过2/3大脑中动脉供血区范围，符合大于1/2范围的大面积脑梗死的诊断要求。6例均有进行性神经功能恶化，偏瘫症状加重、意识水平下降、影像学的脑疝症像。根据病史、CT、检验等资料，参照Ong [8] 的改良EDEMA评分法预测恶性脑水肿(表1)。
Table 1. The improved EDEMA score table
表1. 改良EDEMA评分表
2.1. 一般资料
男1例，女5例。年龄58~79岁，平均值为73.33 ± 7.10。左侧大脑中动脉梗死1例，右侧5例。来院时神志尚清楚2例，神志不清4例。6例均有偏瘫。不能语言3例，口齿不清3例。入院时收缩压和舒张压均高1例，收缩压高而舒张压正常3例，收缩压高而舒张压低1例，收缩压和舒张压均正常偏低1例。有呕吐症状2例。大小便失禁2例。
2.2. 既往病史
有高血压病史5例，其中1例伴有房颤。无高血压病史但有房颤1例。糖尿病史3例。抽烟史0例。规律或偶尔饮酒2例。长期服用拜阿司匹林等抗血小板药4例。
2.3. 早期处理
发病到急诊的时间在7~31小时，平均值为14.17 ± 8.49。1例同时合并左下肢深静脉血栓。6例患者中2例先住院神经内科，2例住院重症监护病房，2例住院神经外科，均先行保守治疗，在神经症状恶化或意识状态下降后，经充分告知，签署知情同意书后行内减压手术。
2.4. 术前评估
手术前NISS评分最高34分，最低10分，平均值为23.83 ± 8.78。改良EDEMA评分，最高分14分，最低分12分，平均值13.33 ± 0.75。
A入院时CTA，右侧大脑中动脉闭塞；B右侧大脑半球中动脉供血区脑密度下降，脑沟脑回分界不清，中线结构移位9.26 mm，左侧环池受压消失。C术中见脑实质外观苍白，脑压偏高，硬膜切开后脑组织膨出硬膜切缘，表面静脉淤紫，脑质地弹性差易被清除。D术中清除异常脆软的梗死脑组织，留出一个较大的空间。E术后脑中线移位及环池受压好转，但未切除的梗死区脑组织有出血。F出院前CT，脑内坏死组织清除后残留的空腔已经显示不明显，中线结构位置居中。
Figure 1. Typical case evolution and intraoperative situation
图1. 典型病例演变及术中情况
2.5. 手术方法
均采用中等偏大的额颞顶部骨瓣，清除核心区软化脑组织至韧度正常的脑组织边缘，留出足够大的空间。残腔经湿纱布压迫及电凝止血。腔内根据情况留置引流管(建议留置)，硬脑膜原位修复，颅骨回置并固定。皮下及残腔内引流管留置3至5天，视情况撤除。典型病例演变及术中情况见图1。
3. 结果
3.1. 术后情况
全部病例术后24小时内常规CT复查。6例患者术后CT都可以见到残腔，1例残腔未放引流的患者，显示存在较多的淡血性液，2例残腔显示较术中切除的范围小，3例有较高密度的小血肿存在。所有6例患者水肿脑组织的占位效应及中线移位程度都有明显好转。所有6例患者均存活出院。5例有呼吸道感染，3例行气管切开。
Table 2. General information, postoperative complications and follow-up of 6 patients
表2. 6例患者的一般资料及术后并发症和随访情况
注：F为女性；M为男性；R为右侧；L为左侧；N为意识不清或否；Y为意识清或是；CS—Coronary stents置放了冠状动脉内支架；AF—atrial fibrillation，目前存在房颤。
3.2. 随访情况
6例患者均出院转入康复等后期治疗。没有发生切口感染、脑脊液漏及凹陷皮瓣综合症病例。甚至没有发生硬膜下积液和脑积水患者。6例患者均恢复经口进食。出院1个月左右因肺部感染、在卫生院康复治疗期间自动出院死亡1例。其余5例出院第9个月随访时全部存活。在继续的随访中发现，有1例出院24个月时死亡。58岁这例可下床活动及生活自理。另外3例患者也全部神志清楚，但生活需他人帮助。所有患者的预后及临床资料列于表2。
4. 讨论
虽然溶栓和取栓技术正在基层医院普及，但由于溶栓和取栓失败或错过了时间窗，大面积脑梗死致恶性脑水肿的情况仍然屡见不鲜。保守治疗死亡率高达80%~90% [6]。临床医生最早形成的共识是大骨瓣减压 [3] [4]。
4.1. 大骨瓣减压治疗大面积脑梗死的作用机制和尺码要求
目前认为大骨瓣减压的机制是，大骨瓣去除扩大了颅腔容积，从而降低颅内压，减少了继发性脑损害，增加了侧枝循环的再灌注，从而使半暗区恢复功能，降低死亡率 [8]。要求术中切开蛛网膜，使颞肌与脑组织粘附，不使用人工硬脑膜以有利于颞肌与脑表面形成侧支循环，改善缺血区的血供，以利脑功能的恢复。在手术中对于坏死脑组织的处理，较多学者 [3] [4] 认为，因坏死组织与缺血半暗区的判定困难，不主张切除坏死脑组织。
大骨瓣减压术要求所减压的骨瓣足够大，故也有称半侧颅骨切除减压术(decompressive-hemicraniectomy)的。推荐的颅骨切除尺寸直径要大于12厘米。有研究表明，直径从6厘米翻倍至12厘米，能把减压体积从9 ml增加到86 ml。在理想情况下，半侧颅骨切除术应该在额颞顶区实施并到达中颅窝底，保留中线位置，以避免伤害上矢状窦 [1]。
4.2. 大骨瓣减压治疗大面积脑梗死的效率和不足
大骨瓣减压治疗大面积脑梗死，仍有较高的死亡率(包括自动出院) [4] [9]。Haifa等 [4] 报道术后30d的死亡率达50%。究其原因：① 大骨瓣减压并不能阻止脑水肿的进展；② 大骨瓣减压也不能阻断梗死后脑出血的发生 [10]；③ 由于坏死水肿的脑组织范围既广又深，即使大骨瓣的减压窗全面覆盖梗死区，其深部组织水肿产生的压力也不能通过减压窗完全释放，脑干压迫只是程度上的减轻，并不能完全缓解；④ 梗死组织向骨窗膨出，大脑前动脉和大脑后动脉与中动脉之间的吻合支牵拉、扭曲变细，能否改善半暗区脑组织的血供存疑；⑤ 已经坏死液化的脑组织，通过切开蛛网膜颞肌贴敷，也不能使其复活，梗死区脑组织最终仍然是液化吸收。所以，大骨瓣减压的效果可能仅限于部分较轻的患者，大面积脑梗死恶性脑水肿患者死亡率仍高。
4.3. 内减压治疗大面积脑梗死的机制
有作者 [5] [11] [12] [13] 采用了去骨瓣外减压合并内减压的治疗方法，发现大骨瓣减压加内减压手术的患者，术后脑梗死范围、GCS评分和并发症等均较单纯去大骨瓣减压有明显的改善。术后6个月GOS评分，恢复良好加中等残疾患者比例明显高于单纯去骨瓣减压组 [5]。
本文作者认为内减压产生良好作用的机制是：① 清除液化坏死的脑组织，开辟出了新容积；② 削减了引起脑水肿的物质基础，对减轻脑水肿的程度效率更高；③ 减少了坏死组织分解对正常脑组织的毒性作用；④ 对缓解深部脑组织尤其是脑干的压迫更有效；⑤ 对缓解动眼神经和大脑后动脉的压迫更直接；⑥ 脑内吻合支血管牵拉扭曲程度较低；⑦ 由于液化组织与正常脑组织物理特征区别较大，手术操作简单，术中止血容易，也不需要显微技术。
4.4. 目前学术界的探索和临床真实需求
现今，使用大骨瓣减压治疗大面积脑梗死，多有一些入选标准 [14] [15]，大多数要求：① 患者年龄尽量不超过70岁；② 无心血管系统、消化系统等其他系统疾病，能耐受手术；③ 颅内压持续超过30 mm Hg；④ 脑部基底池受压，中线结构移位已超过5 mm，头颅CT或MRI提示已有大面积脑梗死及水肿；⑤ 患者处于脑疝前期，内科保守治疗无效。但临床工作中更多需要处理的患者是不符合上述要求的。本资料6例中5例是70岁以上的患者，平均73.33岁，且6例都有心血管并发症。对于这类不符合入选标准的患者，临床探索更为迫切。
4.5. 关于本研究结果的讨论
本研究采用切除坏死脑组织减容的方法。硬脑膜完整修复，颅骨回置固定。虽然患者生活质量仍差，但达到了全部成活出院的目的。实质上没有一例因脑衰竭而过早死亡。相对于颅骨钻孔置管吸出液化坏死脑组织的方法 [6] 和单纯大骨瓣减压手术，本方法减压更充分，速度更快，更少发生脑脊液漏造成的继发感染 [16] 和脑摆动引起的对侧硬膜下积液 [17]，也避免了大骨瓣减压造成的凹陷皮瓣综合症 [1] 和颅骨窗减压不足的缺陷；但术后残存梗死脑组织内出血仍然很难避免。
4.6. 手术时间窗问题及并发症
手术干预的最佳时间窗仍未最终阐明。虽然来自欧洲的汇总数据显示似乎48 h内的早期手术有益，但大样本的文献回顾并没有显示出时间对结局的差异 [18]。
高龄患者脑血管意外后呼吸道感染的发生率较高，本组资料有一半的患者行气管切开。但作者认为这与手术方式无关而与疾病的严重程度及年龄有关。
5. 结论
本研究提示，大面积脑梗死恶性脑水肿患者，用单纯内减压方法处理，存活率高，并发症少，展现了对大面积脑梗死恶性脑水肿治疗的良好前景。但本工作仅是我们一个卒中单元的初步工作总结，病例样本数也较少。期待更多的同行参与这方面的研究。