1. 引言
叙事医学是一种具有人文关怀的医学模式，核心是共情与反思 [1]，通过叙事医学的教育可以使学生理解病人的痛苦与期望，与其产生共情，从而提高其人文关怀能力，这种教学模式符合“健康中国2030”规划纲要所提出的“加强医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系，促进医学人文精神回归” [2]。“护理管理学”是护理教育中重要的人文教育课程，本课程不仅要培养会管理的人才，还要培养“有温度”的管理者。传统的“重理论、轻人文”教学模式忽视了学生人文素质的培养，基于此，我们将叙事医学教学模式应用到“护理管理学”实训课教学中，设计出一套具有人文关怀的教学方法，并探讨其教学效果，介绍如下。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
2021年9~12月以我校2018级护理本科生220人作为教学对象，男生22人，女生198人，年龄(20.42 ± 2.20)岁。纳入标准：1) 具有良好的沟通能力和语言表达能力。2) 自愿参与本研究。3) 全程参与本课程的学习。排除标准：患有重大疾病者。
2.2. 研究方法
2.2.1. 教学方法
1) 授课时间安排：本课程由人文护理学教研室开发并实施。护理管理学课程在第三学年第一学期开设，共28学时，其中理论课20学时，实训课8学时。教师以管理五大职能为主线，设计教学方案。
2) 授课团队成员组成：授课教师由3名专职教师、3名临床教师共6人组成，学历均为硕士及以上；专职教师1名职称为教授，2名为副教授；临床教师均为副主任护师。
3) 授课前准备：教师广泛收集和国内外先进的叙事素材，最终选择《妞妞：一个父亲的札记》作为实训课教学书籍，该书再现了妞妞从出生患有视网膜瘤到最终死亡的过程，其中也包含许多医生失责事件的描述，如周果平妻子怀孕后发烧遭遇急诊科女医生蛮横拒绝初诊，医学博士不顾常识让孕妇多次照射X线等，为学生提供了丰富的学习素材。教师在实训课前，将叙事医学的理论知识(精细阅读的要素、倾听叙事故事、开展叙事对话的方法与技巧等)发放到微信群里，让学生自主学习。
2.2.2. 教学步骤的设计
精细阅读与写作是叙事医学教学的主要方法 [3]。通过精细阅读来培养学生的故事倾听与理解能力，从病人的表述里察觉出与疾病相关的重要信息；通过写作构建自我身份、提升自我意识和反思。经过训练，最终实现人文关怀情感的内化与外显，由内而外地改变学生的外在行为。教师根据实训课的特点，在原有的教学方法的基础上融入叙事医学教学模式，设计出解读叙事书籍–情景模拟–临床见习–写作反思的教学步骤。
2.2.3. 教学步骤的实施
1) 解读叙事书籍：教师于课前两周发布学习任务，要求学生在课前读完《妞妞：一个父亲的札记》，感悟书中所蕴含的人文关怀故事，并选择某一个章节根据精细阅读的五个要素(结构、形式、时间、场景、要求) [4] 进行细读与总结，在课上进行分享汇报。汇报结束，教师给予评价与指导，并启发学生思考：在以后的临床工作中如何运用相关技巧与病人进行叙事对话和病史采集。旨在将具体的阅读技巧与方法进行实际运用，提高学生对故事的阅读与叙述能力。
2) 情景模拟：要求学生采用角色扮演的方法将护理管理学的理论以故事的形式展示出来。以沟通与冲突章节为例，设定病情(坏消息)告知、护士被投诉并与病人和家属化解冲突的情景，学生分别扮演病人、病人家属、护士、医生、护士长等角色。扮演结束后，首先让学生表达自己所扮演角色内心的感受，然后教师和其他同学对同学的表现进行评价与指导。通过角色扮演，让学生体会护患双方心理感受、沟通特点及需求，掌握护患沟通的方法与技巧，学习护理管理者如何做好协调与沟通工作。
3) 临床见习：要求学生选择一个护理管理学的知识点作为小组研究内容，带着问题进行临床见习。在临床带教老师的带领下，让学生走进病房与病人进行面对面交谈，锻炼学生的沟通能力。
4) 写作反思：学生在课程结束后，结合对实训课的学习感受和自身经历，书写一份反思报告，教师对学生的反思报告进行评价。
2.2.4. 评价方法
1) 问卷调查法：在实验课前后分别向学生发放问卷进行调查。问卷包括一般情况调查和医患沟通技能评价两部分。
① 一般情况：性别、年龄、对护理专业的喜爱程度、护患沟通课程的学习情况等。
② 医患沟通技能评价量表(SEGUE)：用来测评学生的临床沟通能力，该量表由美国西北医科大学Gregory Makoul等学者编制，分为准备、信息收集、信息给予、理解病人、结束五个维度，共包括25个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，从不符合~完全符合计1~4分，总分25~100分。总分得分越高，表示学生临床沟通能力越强 [5]。问卷的Cronbach’s α系数为0.913，信度良好。实训课前后分别发放问卷220份，分别回收有效问卷220份，问卷有效回收率100%。
2) 半结构式访谈法：课程结束后，教师根据提前设定好的访谈提纲选取20位学生进行半结构式深入访谈。访谈前与受访学生约定好访谈的时间地点，告知其本次访谈的目的、程序、时间及保密原则等；征得受访学生的同意。访谈中进行现场录音和记录，每次访谈时间控制在20~30分钟之内，访谈结束后24 h内将录音及时转录成文本并进行分类整理。访谈内容围绕“学生对本课程实训课的学习感受及收获”展开。
2.3. 统计学方法
采用SPSS23.00进行统计分析，计量资料采用t检验，P < 0.05差异有统计学意义。访谈转录后的文本运用Colaizzi 7步分析法 [6]：① 阅读主题性写作：② 析取有重要意义的陈述；③ 对反复出现的有意义的陈述进行编码；④ 将编码后的观点汇集；⑤ 详细书写描述；⑥ 辨别相似观点，升华主题概念；⑦ 向学生求证主题词的准确性；对其进行分析。
3. 结果
3.1. 实验课前后学生医患沟通技能得分情况
学生实训课后沟通技能总分得分情况高于实训课前，准备、信息收集、信息给予、理解病人、结束五个维度得分均得到了提高，详见表1。
Table 1. Student scores of the doctor-patient communication skills scale (
)
表1. 学生医患沟通技能量表得分情况(
)
3.2. 访谈结果主题词提取情况
该次访谈共提取出两个主题词：“学生的学习体验”、“个人和专业成长”。“学生的学习体验”包含提高学生的学习积极性、降低学生对知识的学习难度2个亚主题；“个人和专业成长”包含沟通与表达能力的提高、职业认同感的提升2个亚主题。
1) 学生的学习体验
① 提高学生的学习积极性 部分受访学生表示该教学方法多样有趣，能主动参与教学过程，调动了其学习的积极性。N2：“为了在课堂上表现好，我在课下主动学习了好多，提前一周查阅资料，又在网上找到一些关于医患冲突的视频，认真观看与学习。”N5“现在的学习方法比老师枯燥讲课要有趣的多，就是参与性和互动性比较强，我们不是被动的接受知识，而是需要自己主动的学习。”N8：“这门课的学习方法有些以前没有接触过，比如第一次课，用读书分享的方法引导我们学习如何倾听，就挺开阔视野的。”
② 降低学生对知识的学习难度 在教学过程中，学生课下自主学习准备上课内容，课堂上学生身心参与再次巩固知识，对知识有了更全面和深刻的理解。N1：“这几节实训课以一种理论结合实践练习的方式为我们进行讲解，这种方式比较系统和完整，感觉对课本内容的理解稍微容易了些。”N10：“从脚本的编写到角色的分配再到课前的排练，我学会了与同学进行分工与合作，我感受到其实生活中处处都能学到管理知识。”N12：“实验课把我们从书本里拉出来，不只是单纯的背诵那些理论知识…而且还进行了实际运用，感觉对知识的理解很有用，所以我会更加认真学习的。”
2) 个人和专业成长
① 沟通与表达能力的提高 通过实训课的训练，锻炼了学生的沟通能力与主动表达的勇气与信心。N4：“我感觉角色扮演给了我很大的压力，但是最终我表演的还行，也算是对我的一种锻炼吧。而且老师和同学给了我很高的评价，这给了我很大的自信心。”N11：“我以前不知道如何正确表达自己害怕与老师说话，现在我遇到问题敢主动寻求老师的帮助了，没有之前那种不好意思和害怕被嘲笑的心理了。”N13：“通过学习，我发现语言沟通不能太过于官方，我们应该用一些通俗易懂的语言与病人及家属沟通，这样更容易拉近护士与病人之间的距离，显得亲切。”
② 职业认同感的提升N1：“我之前其实是有点排斥从事临床护理的，但经过这段时间的学习，我已经慢慢地接受干临床了，对我情感上的转变有很大的触动。N16：“角色扮演那节课，我扮演的是护士长，经过我的协调最终皆大欢喜，我觉得特别欣慰，一瞬间成就感满满。”N17：“护理职业比我想象中要重要得多，或许我们一个微笑、一句关心的话就会对病人有巨大的影响，这对我来说是一种激励，希望以后能做出更多的付出给病人带来温暖吧。”
4. 讨论
4.1. 叙事医学教学模式运用于护理管理学实训课中有利于培养学生的临床沟通能力
由上述结果可以看出，学生在接受叙事医学这种教学模式后其沟通技能五个维度得分及总得分均较实训课前提高，学生的临床沟通能力得到提升，学生访谈结果亚主题“沟通与表达能力的提高”也证实了这一教学效果，这与王艳波 [7] 等的研究结果一致。精细阅读训练培养了学生关注细节的能力，如:故事发生的情境、人物之间的关系等。这些关注细节的阅读习惯应用到临床护患沟通中，变成学生“仔细倾听”病人讲述的习惯，帮助学生“发现他们原本忽视的细节”，更好的理解病人试图表达的信息，提高学生的沟通能力。情景模拟为学生提供了类似真实的情境，学生与扮演角色融为一体，站在角色的角度上体会其心理感受、变化与需求，有助于培养学生的共情能力。共情是沟通的精髓，学生学会了共情，便可以在护患沟通中取得病人的信任并正确感知病人的情绪，针对病人出现的各种情绪给予不同的反馈，促进病人更深入的自我表达和自我探索，有助于相互进一步深刻的理解与沟通。
4.2. 叙事医学教学模式运用于护理管理学实训课中有助于提升学生的职业认同感，激发其人文关怀的情感
阅读与疾病相关的文学作品能够引发学生对病人和医护人员的态度、责任等的深度思考 [8]。一方面，学生通过阅读关于疾病、痛苦和死亡的体验，对病人的遭遇产生了强烈的同情心，激发其内在的关爱、同情等情感。另一方面，学生从对失责事件发生的原因进行深入剖析到课堂上的亲身体验再到最终得反思写作，这一过程帮助学生从多角度(病人角度—自身角度—第三者角度)全面客观地认识医患冲突，提升了其对冲突管理的认识，有利于培养学生的冲突管理能力和评判性思维。这些都有利于学生日后辩证地分析职业生涯中遇到的各种问题，对护理专业产生良好的情感体验，对职业价值产生客观的评价，提高其职业认同感 [9]。较高的职业认同感能够对护理工作投入更多的热情与精力，激发人文关怀情感，给病人更多的理解与关心。
4.3. 叙事医学教学模式运用于护理管理学实训课中提高了教学质量
访谈结果显示，学生对本门课程的学习积极性较高，教学质量得到提高。叙事医学以学生为主体的教学理念及多样化的教学方法，对于促进学生主动思考和主动学习具有积极作用 [10]。学生在资料的收集、脚本的编写、情景故事的展示、小组讨论点评、反思与总结的教学过程中，一直处于主体地位，充分调动了学生的积极性与创造性，学生可以找到适合的学习方式积极参与教学过程。管理知识来源于实践，并应用于实践，学生在参与的过程中实现了管理知识的亲身实践应用。同时教师启发引导式的讨论、反思有利于学生对知识的理解掌握和内化，提升学生的管理意识与情感。
4.4. 研究的局限性
但由于学时的限制，实施时间较短，教学效果还需要长时间的研究。同时，叙事医学的教学方法也给教师带来了一定的挑战，教师需要不断提升自身素质，进一步完善教学课程内容，优化教学设计。在日后的教学中，可进行大样本、长时间的调查来更深层次的探讨叙事医学教学模式的教学效果。
5. 结论
综上所述，将叙事医学的教学模式运用到护理管理学的实践教学中，丰富了教学形式，将学生人文精神的培养和专业知识的学习变得协调同步，有利于提高学生的综合素质，叙事医学的教学模式可以为实训课改革提供参考。
NOTES
*通讯作者。