1. 引言
据国家统计局最新报告显示，目前，我国灵活就业人员已达到近2亿人，大型平台外卖骑手达到400多万人；在平台上从事主播及相关从业人员160多万人，比2020年增加近3倍。从地域上看，我国灵活就业人员半数以上都来自北京、上海、广州三个城市，占比达到57.5%，其中上海灵活就业人员占比为35.9%，由此可见，我国特大城市的灵活就业人数总量庞大，灵活就业人员群体作为城市建设和发展的重要组成部分，重视和保护灵活就业人员的医疗保险问题，成为特大城市健全社会保障制度必不可少的步骤和环节。
目前，国内外学者在研究影响灵活就业人员参加医疗保险的因素主要集中在以下几个方面。何文等学者通过实证分析得出，在参保决策以及险种决策阶段，灵活就业人员的健康风险显著正向影响参保状态和参保选择，在参加医疗保险时存在逆向选择 [1] 。李雅诗等学者基于中国家庭追踪调查数据(CFPS)实证研究时发现，城镇户籍人员、跨省的人员流动、16~30岁年轻群体参保率相对较低 [2] 。罗祥艳等学者通过对共享平台从业者调查，从户籍的异质性检验得出，农村户籍的灵活就业青年参加医疗保险的积极性更高 [3] 。
2. 我国特大城市灵活就业人员参加医疗保险存在的问题
2.1. 劳动关系难以界定，参保道路不畅通
灵活就业群体主要分布在非正规部门，他们劳动关系模糊、就业状态不稳定、工作收入较低。灵活就业形态表现为“去雇主化”、“多雇主化”、“自雇者”三种类型，这类群体与用工单位或共享平台之间不存在明确的用工关系，如果一位灵活就业人员在同一时段内同服务于多家企业单位，那么为其缴纳医疗保险的责任主题就难以确定。“有工资性收入”的“劳动关系模糊”的灵活就业人员在参加基本医疗保险时就会陷入困境 [4] ，劳动关系多元化、人员流动性强的灵活就业人员与固定性、唯一性的医疗保险关系就有了冲突和矛盾，容易造成保未保、漏报、漏缴等现象。
2.2. 缴费基数和缴费率高，个人缴费负担较重
目前各大城市现行的医保缴费标准较高，灵活就业群体缴费压力较大。本文通过搜集部分特大城市的医疗保障局及权威报告资料，整理得到8个特大城市正规就业人员与灵活就业人员医疗保险缴费标准对照表(见表1)。根据表中数据可以分析得到，正规就业人员在缴纳医疗保险费用时只要承担2%的比例，其余部分由所在单位缴纳，而灵活就业人员需要至少承担4%的缴费比例，上海的灵活就业群体则达到了11.5%，这无疑加重了该群体的生活负担。实际上，正规就业人员的工资要高于大部分灵活就业人员的收入，且社会平均工资呈现逐年递增趋势，严重打击了他们参与城镇职工基本医疗保险的积极性。一部分灵活就业人员因无法承受连年上涨的医保费用而放弃继续缴纳保费，类似于外卖员、快递员的灵活就业群体受到的职业伤害的概率会加大，一旦在中断缴纳保费后发生了意外伤害，对其来说将会面临更大的生存危机。
Table 1. Comparison of medical insurance payment standards for regular and flexible employees in some megacities in 2021
表1. 2021年部分特大城市正规就业人员与灵活就业人员医疗保险缴费标准对照表
2.3. 参保机制缺乏灵活性，享受医疗保险待遇受限
参保机制缺乏灵活性主要体现在两个方面。其一，难以实现动态缴费。主要表现为现实中签订多份非全日制劳动合同的劳动者，无法由多个单位各自为其缴纳保费、累积计费；非本地户籍的灵活就业人员很难在就业所在地参加城镇职工医疗保险，也无法在就业地参加居民医保，无法获得财政补贴政策。其二，异地转移接续阻碍重重。在异地就业人员医疗保险关系转移中，相同医保类型(如职工医保和职工医保之间)两地的缴费基数和缴费年限等条件的差异给转移工作带来一定的难度；在职工医保向居民医保转接过程中，年度流动的医保待遇衔接比较困难，在居民医保向职工医保转续时，由于两者政策设定不同，转接手续最为复杂 [5] 。我国特大城市灵活就业人员数量庞大，参保机智缺乏灵活性问题更为突出。
3. 研究设计
3.1. 数据来源
本文数据来源于中国综合社会调查(Chinese General Social Survey, CGSS) 2017年CGSS的问卷由3大模块构成，分别是A核心模块、C社会网络和网络社会(含ISSP2017)模块和D家庭问卷(含EASS2016)模块。
3.2. 变量选取
由于本次主要研究对象是特大城市灵活就业人员医疗保险问题，所以选取我国九个特大城市，北京、天津、上海、重庆四个直辖市以及广州、武汉、南京、和杭州4个省会城市，根据问卷中的“下列各种情形，哪一种更符合您目前的工作的状况？”问题，保留选择个体工商户、无固定雇主的受雇者(零工、散工)、自由职业者、在自己家的生意/企业中工作/帮忙，领工资以及有固定雇主但未签订劳动合同的样本，根据问卷社会保障模块中“您目前是否参加了以下社会保障项目？”保留样本中社会基本医疗保险(城市基本医疗保险/新型农村合作医疗保险/公费医疗)和基本性医疗保险问题，筛选之后参与分析的有效样本量为1156个。由于CGSS2017题目的选项比较多，根据研究需要，笔者对部分题目的变量值进行了合并，主要设置成分类变量，具体变量赋值参见表2。本文利用spss23.0进行描述统计和数据分析。
Table 2. Variable assignment and description
表2. 变量赋值与描述
4. 实证分析
4.1. 模型建立
为了探究影响我国特大城市灵活就业人员参加医疗保险的因素分析，运用个人情况等因素作为自变量，对二分因变量是否参加了医疗保险进行分析。这是多元变量对一个二分因变量的回归分析问题，无法直接采用一般线性回归模型建模，当因变量是二分类变量时，通常采用二元Logistic回归分析。因此本文运用二元Logistic回归模型，分析中国综合社会调查CGSS2017年的数据，以求得影响我国8个特大城市灵活就业人员参加基本医疗保险的影响因素。具体模型如下：
其中p表示灵活就业人员参加基本医疗保险发生的概率，xi1表示自变量，αi0和βi1是待估参数，εi为随机误差。
笔者依次将受教育程度、年收入、是否签订劳动合同三个维度变量代入Logistic回归模型中去判断它们对灵活就业人员是否参加基本医疗保险产生的影响，分别得到模型1、模型2和模型3、模型4 (见表3)。
4.2. 回归分析
根据表3回归结果可知：在年龄方面，模型1~4结果显示，年龄很大程度上影响了特大城市灵活就业人员参加医疗保险，年龄每增加一岁，参加医疗保险的概率会增加。年龄较大的灵活就业人员对医疗保险的需求明显大于年轻的群体，年轻人年富力强，一般对于医疗保险的需求就小，而年龄较大的人必须做好风险预防，医疗保险机构需要加强政策宣传，使年轻群体认识到医疗保险并不是一种短期的应急的措施，而是一种长期的稳定的保障。
根据模型1对控制变量的回归结果得到：户口所在地对特大城市灵活就业人员参加医疗保险行为有显著的正向影响，户口在本地的灵活就业人员参保机率要远大于户口在外的灵活就业人员。虽然我国基本医疗保险关系基本实现随个人跨统筹地区就业而转移，但由于灵活就业人员的就业状态具有不稳定、不确定的特征，未能实现医疗保险的异地结算已成为制约其参加医疗保险的主要障碍。
Table 3. Logistic regression model of factors affecting flexible employment personnel to participate in basic medical insurance in 8 megacities in China
表3. 影响我国8个特大城市灵活就业人员参加基本医疗保险因素的Logistic回归模型
注：***p < 0.01，**p < 0.05，*p < 0.1。
主观阶层地位的正向影响效应都存在于模型1和模型2中，特大城市灵活就业人员参加医疗保险的机率会随着主观阶层地位的上升而增加。由此不难看出，较高的市场地位意味着拥有较强的购买能力，对灵活就业人员做出参保决策有着显著的积极影响。
作为核心解释变量之一的年收入水平也会造成显著的影响。灵活就业人员大多是低收入的，只有少数从事中高端的自由职业，月收入较低的人会有较大的缴费压力，而收入较高的人便有足够的能力去负担现行的医疗保险缴费，所以参加的可能性就大，成正相关关系。
分析结果显示，灵活就业人员所受教育水平的不同也会对他们参保的意愿造成较大影响，结果可以看出，受教育水平越高，参保意愿就越强，教育水平低的灵活就业人员参保意愿相对较弱，随着教育年限的增加，申请医疗保险的需求也会增加。可以看出，灵活就业人员教育水平的提升会提升他们对医疗保险重要性的认识，从而更加愿意参保。这就要求在宣传时要向加强对教育水平稍低的人群引导，使他们乐于接受并参保。
5. 政策建议
5.1. 规范劳动关系，明确雇员与雇主权义关系
灵活就业人员与用工单位签订劳动合同是保证该群体参加医疗保险的重要条件之一。为了打破因劳动关系阻碍灵活就业人员参保的局面，应将社保关系去劳动化，逐步实现灵活就业人员参保限制与劳动关系脱钩。同时，努力探索灵活就业人员与用工单位劳动关系的灵活认定，根据我国部分特大城市法规来看，现行的法律法规对用工单位与灵活就业群体劳动关系的认定尚未确定。将劳动本质作为判断依据，从劳动属性判断用工单位是否对灵活就业人员存在指挥监督或者劳动管理 [6] ，如果存在上述现象之一，就可明确雇员与雇主之间存在合规的劳动关系，此时，用人单位为灵活就业人员缴纳医疗保费就会受到法律的保护。
5.2. 合理确定缴费标准，激发灵活就业人员参保活力
较高的缴费比例与缴费基数成为阻碍灵活就业人员参加医疗保险的关键因素。在确定缴费基数时，应考虑合理增加缴费基数的计算口径，将在岗职工、用工单位以及灵活就业者的平均工资的加权平均作缴费基数 [7] ，从而减轻灵活就业从业人员的缴费负担。在缴费比例上，灵活就业人员参加职工医疗的比例和10%，个人缴费负担是单位制下个人缴纳费用的2.5倍，在社保降费的大背景下，应考虑同步降低新业态从业者的缴费比例，从制度供给上刺激该群体内在的参保需求，从而避免新业态从业人员断保、弃保等现象。
5.3. 灵活安排制度设计，构造较强适配社保体系
在平台经济和共享经济的发展下，灵活就业职位种类繁多，且不同群体间的收入、消费、工作内容等方面差异较大。在制度设计时应充分考虑新业态下灵活就业人员中低收入群体的现实情况，提供可自行选择的低缴费基数或缴费档次，通过灵活调整社会保险制度的准入门槛，从而使现行社会保险制度可以满足新业态下灵活就业人员的现实需求。户籍性质也是影响灵活就业人员参加医保的重要因素之一，各大城市较高的医疗保险缴费在一定程度上影响了灵活就业人员参保率，加上户籍制度的限制，使得该群体参加医疗的积极性再一步降低。因此，在放宽户籍限制的基础上，优化办理程序，有效提高社会保险经办效率以及灵活就业群体的参保意愿。
基金项目
教育部哲社重大课题攻关项目“新时代特大城市管理创新机制研究”的新时代特大城市社会保障创新模式研究，项目编号：20JZD030。
NOTES
*第一作者。