1. 引言
管竞环教授，国务院特殊津贴获得者，系全国第二、三、四批老中医药专家传承工作指导老师，从事中医肾病临床、科研、教学50余年。在临床诊疗及科研、教学的工作中，曾强调处方灵活性及“异病同治”诊治思想。笔者有幸跟学于管教授，在临床教学中察其灵活运用知柏地黄丸合二至丸加减治疗诸病，现分享管竞环教授诊治经验如下。
2. 经方组成及功效
2.1. 知柏地黄丸
知柏地黄丸处方最早源于明代著名医学家张景岳所著《景岳全书》 [1]，原名为滋阴八味丸，到清代董西园编著《医级》卷十二中更名为知柏地黄丸。清·汪昂《医方集解·补养之剂》内“六味地黄丸”条下之附载，云：“本方(六味地黄丸)加黄柏、知母各二两，名知柏八味丸。治阴虚火动，骨痿髓枯。汪冰所谓壮水之主以制阳光也。尺脉旺者宜之。”其具有“滋阴降火”之功用，主治肝肾阴虚，虚火上炎证，见于五心烦热，腰膝酸痛，盗汗颧红，咽干口燥，头目昏眩，耳鸣耳聋，血淋尿痛，虚火牙痛，遗精梦泄，骨蒸潮热，舌质红，脉细数。其组成为：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏。方中熟地滋肾阴，山茱萸滋肾益肝，山药滋肾补脾，共成三阴并补以收补肾治本之效。泽泻泻肾降浊，丹皮以泻肝火，茯苓渗脾湿，三补三泻并用，使阴升火降、心肾相交、阴阳和调。知母苦甘而寒，能滋阴润燥，益肾水而滋肾燥，行于下则泻相火；黄柏苦寒坚阴，功善泻相火、退虚热。二药配伍，可直入下焦，滋肾阴而降虚火。滋阴则虚火得制，虚火退则有益于阴液之复。现代临床研究知柏地黄丸可以治疗性早熟、绝经前后诸症、肾病综合征、绝经后骨质疏松 [2] [3] [4] [5] 等许多疾病。
2.2. 二至丸
经考证二至丸最早出自于明·吴旻辑的《扶寿精方》 [6]，其原文曰“女贞丹，冬青子本草名女贞实。……待旱莲草出时……发白返黑。健腰膝。强阴不足。能令老者。无夜起之劳。”后《医方集解》云：“此足少阴药也，女贞甘平，少阴之精，降冬不凋，其色青黑，益肝补肾；旱莲甘寒，汁黑入肾补精，故能益下而荣上，强阴而黑发也。”其具有“补肾养肝”之功用，主治肝肾阴虚，见于口苦咽干，头昏眼花，失眠多梦，腰膝酸软，下肢痿软，遗精，早年发白等。方中女贞子，甘苦而凉，善能滋补肝肾之阴；旱莲草甘酸而寒，补养肝肾之阴，又凉血止血。二药性皆平和，补养肝肾，而不滋腻，故成平补肝肾之剂。现代临床研究二至丸对保肝护肝、卵巢早衰、肾小球肾炎、绝经后骨质疏松、抗衰老 [7] [8] [9] 有明显疗效。
3. “异病同治”理念
“异病同治”思想源自黄帝内经，《素问·至真要大论篇》病机十九条言因火而致病者有五，可为热瞀瘛，可为禁鼓慄，可为逆冲上，可为躁狂越，可为病胕肿、疼酸惊骇，皆可用清热泻火法治之，间接地表述了异病同治的思想 [10]。《伤寒论》是最早将“异病同治”精神应用到临床实践的医学著作，其对“异病同治”的论述主要体现在对同一方剂的重复使用上，即一方用治多病，其实质就是因证候相同而采取“异病同治”。如“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”以及“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”即是例证。清·程文囿《医述·方论》言：“临床疾病变化多端，病机复杂，证候多样，病势的轻重缓急各不相同，故治法须变化万千，……有时同病须异治，有时异病须同治。”首次提出了“异病同治”的名称。《简明中医辞典》云：“不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗”。对“异病同治”的内涵作出了明确的解释。《简明中医辞典》云：“不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗”。对“异病同治”的内涵作出了明确的解释。关于异病同治的定义，多数认为是各种不同的疾病，在其发展过程中，出现了相同的病机变化或相同的证候表现时，就可以采用相同的原则和方法进行治疗。
管竞环教授治病必求与本，认为异病同治的关键在于疾病现阶段的病机，从“证”施治。辨证是立法处方的前提，然而不同疾病很难有完全相同的证候，故抓住不同疾病中主证的主要特征显得尤为重要，抓住了疾病的主证，也就命中了疾病的要害。知柏地黄丸与二至丸具有滋肾阴、泻相火之功，专治肾阴亏虚，肝火内生之证。因而管竞环教授坐诊时凡是有肾阴亏虚，肝火内生之象的患者，皆采用知柏地黄丸合二至丸加减，具有明显疗效。
4. 验案举隅
4.1. 肾性蛋白尿：董某，男，59岁，2021年5月10日初诊
主诉：发现蛋白尿伴乏力不适半年，加重伴水肿1月余。患者半年前自觉乏力不适，于外院查尿蛋白升高，近1月伴晨起眼睑、双下肢轻度水肿，刻下：精神较差，饮食、睡眠一般，伴腰酸疼痛、乏力、口臭、咽喉干燥不适，夜尿2~3次/夜，尿液伴大量泡沫，体力、体重明显下降，肌瘦，面色痿黄，舌红苔黄少津质有裂纹，舌下淤筋，右脉弦，左脉沉细，咽部轻度充血红肿。辅助检查：尿酸450 umol/L，肌酐85 umol/L，尿素氮7.6 mmol/L；血脂：总胆固醇：11.9 mmol/L，低密度脂蛋白：7.02 mmol/L，高密度脂蛋白：2.38 mmol/L；尿液检测：尿蛋白3+；尿蛋白肌酐比：3771.2 mg/g，尿总蛋白/尿肌酐2.58 g/g。西医诊断：1) 蛋白尿，2) 高脂血症，3) 高尿酸血症；中医诊断：虚劳病，肾阴虚证。治法：滋阴补肾，涩精降浊，兼以补气健脾。处方；黄芪20 g，党参20 g，知母20 g，黄柏6 g，山药15 g，生地10 g，熟地15 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，山茱萸10 g，丹参15 g，骨碎补20 g，甘草6 g，共14剂，煎服，每日1剂，分早晚2次服用。嘱患者低糖低脂优质蛋白饮食，加强营养；多饮水，勿憋尿；继服非布司他片、匹伐他汀对症治疗。
5月24日二诊：蛋白尿伴乏力症状较前好转，伴晨起上眼睑水肿、手指麻木不适，伴口干、口苦，偶有头昏、恶心欲呕等不适。舌脉：舌红苔白伴裂纹、少津，舌下淤筋，脉沉弦细。守前日方，加桑葚子20 g、鸡血藤10 g、牛膝15 g、益母草10 g，共14剂。药后诸证均明显好转，效不更方，继用此方。后期守方继用3月余，定期复查血生化、尿蛋白肌酐比，随诊至今，病情稳定，无明显复发。
按语：肾为封藏之官，肾气充盛，肾气蒸腾气化，起分清别浊之能，使清者上输，浊者下达，若肾气不足，气化乏力，无法升清降浊，闭藏精微，导致固摄失职，精微从小便泄出，发为蛋白尿 [11]。而传统医学中并无“蛋白尿”的相关记载，其治病机制复杂，根据临床上的表现可归于“虚劳”、“尿浊”、“水肿”、“精气下泄”等范畴。巢元方·《诸病源候论》列七十五候论虚劳症从肾(膀胱)论述的有二十候，该患者为慢性肾炎蛋白尿，据其临床表现属“小便白浊候”，张介宾论述“虚损病”证，虚损先伤气则后及精，先伤精则后及气，精气在人属阴分，而阴是根本，故凡损伤人体形质者均为阴虚，故该案辨为肾阴虚证。朱丹溪作为滋阴派创始，其对虚劳亦从阴虚论述为主，在《丹溪心法》中总论：“虚劳渐瘦属火，阴火销铄，即是积热做成”，遂管老选用滋阴降火、养阴补肾之知柏地黄丸合二至丸加减以滋阴补肾，涩精降浊，兼以补气健脾，黄芪甘微温，取其补气升阳、益卫固表、利水消肿之功，党参甘平，取其补脾生津之效，二者归脾经，共凑补中益气健脾固表之效，助之收敛之功；生地药性甘苦寒，为养阴、清热、止血凉血的要药；丹参祛瘀止痛，改善微循环障碍，管老指出在临床用药经验中发现其对于腰痛的缓解有奇效；配以骨碎补增其补肾、活血之效，甘草用于调和上述诸药。二诊时复查指征有所下降，伴手足麻木、血虚乏力诸证，加以桑葚利关节、益精神；鸡血藤活血补血、舒筋活络；牛膝、益母草加以补肝肾、强筋骨、利尿通淋之效。
4.2. 围绝经期综合征：罗某，女，46岁，2021年6月28日初诊
主诉：自觉口干、咽干、眼干1年余，加重伴盗汗3月。患者自诉近1年来无明显诱因出现口干、咽干、眼干等症状。近3月来，上诉症状加重，伴盗汗，以前额至胸前汗出明显。患者停经半年余，既往有系统性红斑狼疮、狼疮性肾病病史，近期口服来氟米特10 mg qd，羟氯喹0.2 g qd，甲泼尼龙4 mg qd，上诉症状无明显缓解。刻下：精神、饮食尚可，睡眠差，伴起夜1~2次/夜，大便1~2次/日，便溏，伴腰酸、乏力、下肢肢冷，偶伴关节酸软疼痛，舌红中裂，苔薄黄少津，舌下瘀筋，脉沉弦细，咽部微充血双下肢无明显水肿。辅助检查：尿微量总蛋白155 mg/L，尿微量白蛋白 90.7 mg/L，尿白蛋白/尿肌酐100.6 mg/g；尿蛋白定量(24小时)：24小时尿微量总蛋220.8 mg/L，24小时尿微量白蛋白117.9 mg/L，24小时尿量1825 ml。西医诊断：1) 围绝经期综合征，2) 狼疮性肾病；中医诊断：绝经前后诸证，肝肾阴虚证。治法：滋水涵木，柔肝补肾。处方：知母10 g，黄柏10 g，生地15 g，山药10 g，酒萸肉10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，丹皮10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，青蒿10 g，桑枝20 g，桑叶10 g，牛膝10 g，益母草15 g，黄芪20 g，共14剂，煎服，每日1剂，分早晚2次服用。嘱患者继服羟氯喹、来氟米特，加以钙片兼服，勿贪凉、注保暖，低盐低脂饮食。
7月12日二诊：服药后，治疗前诸症均明显好转，偶伴咽干、腰酸、乏力不适，盗汗症状明显好转，偶感上身燥热、下肢冰凉，舌脉：舌暗红，舌面龟裂，苔薄黄，脉弦细，扁桃体不大，咽部轻度充血，咽下底部少量滤泡。拟方用知柏地黄丸合二至丸，加用制三棱10 g，制莪术12 g，西洋参、玄参、地骨皮、苦参、白茅根、石韦各10 g，甘草6 g。共14剂。嘱用药疗程结束后，可长期服用知柏地黄丸(同仁堂)。随诊3月余，期间坚持服用知柏地黄丸，诸症均明显好转，无明显潮热盗汗不适，后无再次复诊。
按语：围绝经期综合征，指正值女性月经的绝经前后，冲任虚衰、肾精不足、天癸逐渐的亏竭，从而导致月经紊乱或绝经出现明显的心烦易怒、烘热汗出、心悸失眠、体倦乏力等一系列不适症状，根据其临床症状与表现可以发现其与我国古代医籍中记载的“脏躁”、“郁病”、“骨痿”、“崩漏”、“百合病”等疾病在症状上有相似之处。《素问.上古天真论》述：“女子七岁肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”该患者症见烘热汗出、手足心热、口干便秘、失眠多梦、腰膝酸软，系围绝经期肾阴不足，阴虚不能制阳则阳亢，虚热内生而现。《临证指南医案》云：“凡女子以肝为先天，肝阴不足，相火上燔莫制，根本先亏也，急养肝肾之阴，不失延久之计也”，治标治本是中医治疗的重要内容，管老提出予以二至知柏地黄汤加味治疗，以滋水涵木，补肾柔肝。青蒿、桑枝取其清虚热、除骨蒸、利关节；桑叶平抑肝阳；牛膝、益母草、黄芪共奏补气升阳、益卫固表之效。二诊时患者咽干、咽部轻度充血、上身燥热，舌暗红，舌面龟裂，苔薄黄，为肝阴不足，精不化血，水不涵木，虚热内生。故续用知柏地黄丸合二至丸，起滋阴补肾、祛热除烦之功，再加以制三棱、制莪术相须为用，破血行气，消积止痛；西洋参、玄参、苦参三参合用以补气滋阴、清热生津，兼以利尿；地骨皮、白茅根、石韦凉血除蒸、清热利尿。
管老提出，知柏地黄丸其药理具有明显改善雌二醇、卵泡刺激素等功效，类同于雌激素的作用，对于围绝经期妇女有良好的调节作用。
4.3. 痹症：刘某，女，57岁，2021年5月31日初诊
主诉：双足踝关节及右手指关节疼痛半年余。患者自诉近半年来，双足踝关节内侧(近照海穴处)疼痛，疼痛呈持续性钝痛，痛甚不能行走，活动后疼痛加剧，休息后疼痛稍缓解。右手近侧指关节疼痛、乏力伴屈伸不利，右手乏力不能握物。偶有晨起项背部僵硬不可活动，用烤灯温烤之后僵硬症状可缓解，时伴耳鸣不适。刻下：双足踝关节内侧轻度水肿、按痛(+)、波动感(−)，右手近侧指间关节稍膨大，轻度变形，舌红苔黄少津边有瘀块，脉沉弦细。辅助检查：于外院行血生化检查示：RF 340.30 IU/ml，CCP 75.11 U/ml，ESR 28.30 mm/60min；尿液检查未见明显异常。西医诊断：类风湿性关节炎；中医诊断：痹症，久痹气血亏虚证；治法：补肾养肝，活血祛湿；处方：知母10 g，枸杞子10 g，熟地黄10 g，酒萸肉10 g，牡丹皮10 g，盐杜仲10 g，川牛膝10 g，桑椹10 g，墨旱莲10 g，关黄柏10 g，菊花10 g，山药10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，桑枝10 g，薏苡仁10 g，酒女贞子10 g，共14剂，煎服，每日1剂，分早晚2次服用。
6月28日二诊：服用前方后，双侧脚踝疼痛较前好转，左侧踝关节落地时仍伴疼痛，活动后稍缓解，右手指间关节疼痛好转，肿胀较前减轻。舌暗红苔黄少津，舌下轻度瘀筋，脉细数。守前方加活血化瘀药物，骨碎补10 g，鸡血藤20 g，共14剂。
7月19日三诊：踝关节无疼痛，双膝关节偶有酸胀，现觉晨僵，耳鸣明显，耳鸣晚上发作较频。舌暗红苔少津，舌下瘀筋，脉沉弦细。处方：继6月28日方加柴胡10 g、龙胆草10 g、黄芩10 g服用，共14剂。服前药后诸症均好转，复查血生化：总胆红素、直接胆红素恢复正常，ESR 19 mm/60min；尿液检查未见明显异常。效不更方，继服前方，复诊至今，无明显复发不适。
按语：痹证初病多实，久病必虚，肝肾不足的症状常于痹证后期出现，往往因实邪阻滞日久而虚，故恢复期常配合补益肝肾。肾主先天，先天禀赋不足，素体虚弱者易患痹证。该患者手足小关节疼痛半年余，可见轻度变形，伴筋脉拘紧、屈伸不利。《中西汇通医经精义·上卷》：“髓在骨内，髓足则骨强”肾精不充则无以填骨充髓，诸类痹证皆与肾相关。《素问·举痛论》曰：“脉泣则血虚，血虚则痛”。人体脏腑器官的正常运作离不开血液的濡养。《素问·五脏生成论》曰：“故人卧血归于肝。”肝藏血，肝血不足则无以滋养全身，且肝主身之筋膜。《素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行。”若肝血亏虚，血不荣筋，则筋脉拘急、屈伸不利。故而管老拟方知柏地黄丸合二至丸加味奏补肾养肝之效，枸杞子、盐杜仲、菊花补肝肾，强筋骨，平抑肝阳；川牛膝、桑枝、薏苡仁健脾祛湿，活血祛瘀，祛风除痹；桑椹、关黄柏清热燥湿、泻火解毒，调和之共奏活血祛湿，补肾养肝，舒筋强骨之效。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。