1. 引言
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，有研究表明COPD已经成为全球疾病中导致死亡的主要原因之一 [1] 。在2015年的COPD在全球年龄标准化死亡率中排名第三，约有320万患者死于该疾病 [2] 。其主要病理改变表现为慢性支气管炎和肺气肿，其主要病理生理变化主要表现为持续性气流受限及肺通气功能障碍，临床常表现出第一秒呼气容积(FEV1)占肺活量(FVC)比值减低 [3] 。研究表明临床主要表现为慢性咳嗽、咳大量痰，胸闷喘息甚则呼吸困难。其中慢性咳嗽是慢性阻塞性肺疾病的首发症状，高达30%的患者表现为伴有咳痰的咳嗽症状，呼吸困难是慢性阻塞性肺疾病主要症状，也是与疾病相关残疾和焦虑的主要原因。慢性进行性呼吸困难是本病的特征性表现。随着病程进展，部分患者可以表现出不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最后表现为呼吸衰竭 [4] [5] [6] [7] 。麦杏补肺汤由传统中医方剂补肺汤化裁而来，针对肺气虚证型的咳喘类疾病有较好的临床疗效。
2. 资料与方法
2.1. 检索策略
文献检索计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文期刊数据库(VIP)、万方期刊数据库、读秀和PubMed、Web of Science数据库。文献语种限制为中、英文，检索时限在2023年3月前。中文检索词“麦杏补肺汤”、“慢性阻塞性肺疾病”、“COPD”、“慢阻肺”；英文检索词“Maixing Bufei decoction”、“COPD”、“chronic obstructive pulmonary disease”
2.2. 纳入和排除标准
2.2.1. 纳入标准研究类型
① 纳入实验必须属于随机对照试验；② 研究对象：符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准，实验组和对照组的基线情况基本一致，具有可比性；③ 干预方法：实验组为麦杏补肺汤联合西医常规治疗，对照组为西医常规治疗包括抗炎、止咳化痰、解痉平喘、及纠正酸中毒、吸氧等对症支持治疗；④ 主要结局指标：临床疗效：总有效率 = (显效 + 有效)/总人数。
2.2.2. 排除标准
① 资料数据不全；② 回顾性实验；③ 案例报道；④ 综述研究；⑤ 基础动物试验；⑥ 定性研究；⑦ 重复的文献；⑧ 老专家经验分享；⑨ 慢性阻塞性肺疾病合并肺癌、肺结核、支气管扩张、肺脓肿等的其他疾病；⑩ 基本资料、治疗措施、结局指标等信息不全或者存疑的研究。
2.3. 质量评价
采用Cochrane系统评价员手册5.1版对纳入的研究进行质量评价，评价的内容包括随机分配方法、分配方法隐藏、参与者设盲、分析者设盲、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源7个方面。“是”表示低偏倚风险，“否”表示高偏倚风险，“不清楚”表示文献未提供足够或者确切的信息。
2.4. 数据提取和分析
收集得到的文章由2名评价员阅读所有文献的标题和摘要，独立筛选可能相关的研究，并从原始文献中提取数据，如遇到分歧通过双方讨论协商。资料提取包括题目、作者、发表年限、研究设计、诊断标准、实验组、对照组、结局指标。资料提取后采用Cochrane协作网提供的RevMan5.4进行统计分析。数据类型分为二分类变量和连续性变量，二分类变量采用优势比(OR)，连续性变量采用均数差(MD)表示效应值，均以效应值及95%可信区间(CI)表示。Q和I2用来进行异质性检验，当P > 0.10，I2 < 50%，表明各研究间异质性较小，用固定效应模型(Fixed Effect Model)，当P < 0.10，I2 > 50%时，表明各研究之间异质性较大，用敏感分析判断异质性来源，用随机效应模型(Random Effect Model)。
3. 结果
3.1. 文献检索结果
一共检索到49篇符合要求的文献：其中中文数据库获得文献：49篇，分别是CNKI 10篇，CBM 9篇，VIP10篇，万方11篇，读秀9篇。英文数据库获得文献：0篇，分别是PubMed 0篇，Webofscience 0篇，对获得的49篇文献去除38篇重复文献后，剩余11篇。阅读文献标题和摘要后，排除2篇实验组中含有其他疗法，仔细阅读全文发现数据存疑文章1篇。最终纳入8个供定量分析研究 [8] - [15] 。
3.2. 纳入研究的基本特征及质量评价
8篇文献共涉及慢性阻塞性肺疾病患者671例，实验组336例，对照组335例。其中实验组8篇均为麦杏补肺汤 + 西医常规治疗；对照组为西医常规治疗。纳入的研究基线具有可比性，但均有不同水平的偏倚。2篇只提及“随机”未描述具体的随机方法，5篇“按随机数字表”，1篇“治疗方式”分组。8篇文章均未描述分配隐藏方案；8篇研究未描述盲法；1篇实验有病例脱落，余下7篇研究均完整报道了研究结果。纳入研究的基本特征见表1，纳入研究的偏倚风险分析图如图1，纳入文献的偏倚风险汇总图如图2。
3.3. 结局指标
3.3.1. 临床有效率
临床有效率共纳入3项研究，228例患者。两组研究间异质性较小(P = 0.94, I2 = 0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组总有效率显著优于对照组[OR = 6.30, 95% CI (2.08~19.07)，Z = 3.26 (P = 0. 001)]。表明麦杏补肺汤联合西医常规治疗慢性阻塞性肺疾病的有效率较单用西医常规治疗高，见图3。
Table 1. Basic features of the included literature
表1. 纳入文献研究的基本特征
注：“-”表示未提及；① 临床疗效；② 咳嗽症状积分；③ 咳痰症状评分；④ 喘息症状评分；⑤ 胸闷症状评分；⑥ 乏力症状评分；⑦ FVC；⑧ FEV1；⑨ FEV1/FVC；⑩ TNF-α；⑪ IL-8。
Figure 1. Risk of bias in included literature
图1. 纳入研究的偏倚风险
3.3.2. 咳嗽症状评分
纳入3项研究，共275例患者。两组研究间异质性较大(P = 0.12, I2 = 52%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组改善咳嗽症状显著优于对照组[MD = −0.47, 95% CI (−0.57~−0.36), Z = 8.78 (P < 0.00001)]。表明麦杏补肺汤联合西医常规较单用西医常规改善咳嗽症状更优，见图4。
Figure 3. Forest map of two groups of efficient
图3. 两组有效率的森林图
Figure 4. Forest map of two groups of cough symptoms scores
图4. 两组咳嗽症状评分的森林图
3.3.3. 咳痰症状评分
纳入4项研究，共349例患者。两组研究间异质性较大(P < 0.0001, I2 = 87%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组改善咳痰症状显著优于对照组[MD = −1.44, 95% CI (−2.12~−0.77), Z = 4.21 (P < 0.0001)]。表明麦杏补肺汤联合西医常规较单用西医常规改善咳痰症状更优，见图5。
Figure 5. Forest map of two groups of coughing phlegm symptoms scores
图5. 两组咳痰症状评分的森林图
3.3.4. 喘息症状评分
纳入4项研究，共349例患者。两组研究间异质性较大(P = 0.0008, I2 = 82%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组改善喘息症状显著优于对照组[MD = −1.08, 95% CI (−1.63~−0.53)，Z = 3.86 (P = 0.0001)]。表明麦杏补肺汤联合西医常规较单用西医常规改善喘息症状更优，见图6。
Figure 6. Forest map of two groups of wheezing symptoms scores
图6. 两组喘息症状评分的森林图
3.3.5. 胸闷症状评分
纳入4项研究，共349例患者。两组研究间异质性较大(P = 0.02, I2 = 70%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组改善胸闷症状显著优于对照组[MD = −1.18, 95% CI (−1.60~−0.75), Z = 5.41 (P < 0. 00 001)]。表明麦杏补肺汤联合西医常规较单用西医常规改善胸闷症状更优，见图7。
Figure 7. Forest map of two groups of chest tightness symptoms scores
图7. 两组胸闷症状评分的森林图
3.3.6. 乏力症状评分
纳入3项研究，共275例患者。两组研究间异质性较大(P = 0.12, I2 = 52%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组改善乏力症状显著优于对照组[MD = −0.56, 95% CI (−0.68~−0.44), Z = 9.10 (P < 0. 00 001)]。表明麦杏补肺汤联合西医常规较单用西医常规改善乏力症状更优，见图8。
Figure 8. Forest map of two groups of fatigue symptoms scores
图8. 两组乏力症状评分的森林图
3.3.7. FVC指标
纳入4项研究，共402例患者。两组研究间异质性较小(P = 0.40, I2 = 0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组改善肺活量显著优于对照组[MD = 0.47, 95% CI (0.36~0.59), Z = 8.11 (P < 0. 00 001)]。表明麦杏补肺汤联合西医常规较单用西医常规改善肺活量更优，见图9。
Figure 9. Forest maps of two groups of FVC
图9. 两组FVC的森林图
3.3.8. FEV1指标
纳入6项研究，共520例患者。两组研究间异质性较大(P < 0.00001, I2 = 90%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组改善FEV1显著优于对照组[MD = 0.64, 95% CI (0.46~0.83), Z = 6.83 (P < 0.00001)]。表明麦杏补肺汤联合西医常规较单用西医常规改善FEV1更优，见图10。
3.3.9. FEV1/FVC指标
纳入4项研究，共402例患者。两组研究间异质性较小(P = 0.48, I2 = 0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组改善FEV1/FVC显著优于对照组[MD = 5.94, 95% CI (4.18~7.70), Z = 6.62 (P < 0.00001)]。表明麦杏补肺汤联合西医常规较单用西医常规改善FEV1/FVC更优，见图11。
Figure 11. Forest maps of two groups of FEV1/FVC
图11. 两组FEV1/FVC的森林图
3.3.10. 血中TNF-α含量
纳入3项研究，共261例患者。两组研究间异质性较小(P = 0.23, I2 = 33%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组改善TNF-α显著优于对照组[MD = −5.45, 95% CI (−6.38~−4.52), Z = 11.47 (P < 0.00001)]。表明麦杏补肺汤联合西医常规较单用西医常规降低TNF-α含量好，见图12。
Figure 12. Forest map of TNF-α content in two groups of blood
图12. 两组血中TNF-α含量的森林图
3.3.11. 血中IL-8含量
纳入2项研究，共151例患者。两组研究间异质性较小(P = 0.22, I2 = 34%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组改善IL-8显著优于对照组[MD = −3.75, 95% CI (−5.29~−2.22), Z = 4.78 (P < 0.00001)]。表明麦杏补肺汤联合西医常规较单用西医常规降低血中IL-8含量好，见图13。
Figure 13. Forest map of IL-8 content in two groups of blood
图13. 两组血中IL-8含量的森林图
4. 讨论
本研究基于已发表的麦杏补肺汤联合西医常规治疗慢性阻塞性肺疾病的临床研究数据进行荟萃分析，根据纳入和排除标准筛选随机对照试验，纳入了8项研究。该分析的结果表明：麦杏补肺汤能提高临床治疗慢性阻塞性肺疾病的有效率。主要体现在改善患者咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、乏力等症状及改善肺功能检查指标、降低血液中炎性因子浓度。
目前，现代医学针对慢性阻塞性肺疾病的治疗采取分期治疗的原则，在急性发作期主要是控制感染，同时予以抗炎、舒张支气管、无创通气等对症治疗 [16] 。对于处于稳定期的COPD患者主要治疗是家庭氧疗、舒张支气管联合糖皮质激素药物的应用 [17] ，辅助应用止咳化痰等改善症状的药物。一项重度慢性阻塞性肺疾病患者感染肺炎链球菌风险因素分析的大样本研究中纳入了22,438名患者，根据一年内累计应用的皮质醇类激素的量统一换算为布地奈德剂量后将其分为低、中、高三组，结果表明，最低剂量使用者感染肺炎链球菌的风险没有增加(HR 1.11, 95% CI 0.84~1.45, p = 0.5)，而中度(HR 1.47, 95% CI 1.13~1.90, p = 0.004)和高剂量(HR 1.77, 95% CI 1.38~2.29, p < 0.0001)的感染风险会变高。因此对于中重度COPD患者常年应用中、高剂量的糖皮质激素可能会导致肺炎链球菌肺炎的发生，应该谨慎使用 [18] 。对于已经形成肺大泡的风险因素较高的病人，目前建议行手术治疗 [19] 。近年来，随着肺移植的发展，对于处于终末期的COPD患者，肺移植也是一种新的选择，但同时也面临后期免疫排异反应、后续的感染、移植后淋巴组织增生等疾病、未知原因的心血管相关事件的风险 [20] 。对于围手术期，易发生心血管相关事件，体外膜氧合和血流动力学支持设备已被用作危重患者移植的桥梁。感染方面：对于细菌感染主要是操作者加强无菌操作意识，后期适当护理，可预防性应用抗生素；对于真菌感染，曲霉感染较为常见，常建议前三个月应用抗真菌药以预防；因为呼吸道病毒感染可能在移植后的整个过程中发生，巨细胞病毒、流感病毒等多种病毒的感染都可能损害移植物的功能，在临床怀疑的情况下应积极针对病原进行治疗。排异反应方面，对于一年内的急性细胞排斥反应，其治疗主要是高剂量皮质类固醇抗炎，在难治性病例中，可用胸腺球蛋白治疗。同时预防急性细胞排斥反应可联合使用皮质类固醇、钙调磷酸酶抑制剂和细胞周期抑制剂。移植一年后主要是慢性移植物功能障碍，目前尽管这种慢性排异反应受到了关注，并对其进行了研究，但迄今为止，很少有干预措施能够改变病情进展，往往导致早期死亡或需要再次移植。移植后淋巴组织增生目前尚缺乏特异性治疗，常对症处理为主 [21] 。
祖国医学对疾病的分类主要参照疾病的主要症状，故对于慢性阻塞性肺疾病主要对应在咳嗽、喘证这些以慢性咳嗽、呼吸喘促为主要临床表现的病种中。中医对于慢性咳嗽、咳痰性质的肺系疾病的认识可以追溯到《黄帝内经》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”的系统论述。认为在各种病理因素的影响下，肺的宣发肃降功能失常，发为肺气上逆，失于敛降而发为咳嗽、胸闷、喘息等症。现代医家普遍认为慢性咳喘性疾病主要病位在肺、与脾肝肾三脏均有密切关系。因病程日久损耗肺气，肺气被伤则肺主气、司呼吸的功能失常，表现出咳嗽气喘、声低乏力等诸多肺系症状；又因为肺主一身之表，输布阳气与体表皮毛，润泽肌肤以卫表，当肺气虚损时，常表现出易于出汗、感冒等卫表不固等证候。麦杏补肺汤自补肺汤化裁而来，补肺汤出自《永类钤方》，由人参、黄芪、熟地黄、五味子、紫菀、桑白皮组成具有补肺益气，止咳平喘。常应用在肺气虚所导致的各种喘咳类疾病中。麦杏补肺汤是补肺汤的延伸，由麦冬、杏仁、党参、黄芪、熟地黄、五味子、紫菀、桑白皮、丹参、炙甘草组成。具有补肺气、益脾肾、化痰平喘的功效，常运用在表现为咳喘痰多、胸闷喘息、易自汗出、声低乏力的肺系疾病中。方中党参、黄芪取子虚补其母之意，采用补中益气之法治疗肺虚之证；熟地黄乃取其滋阴填精补髓，肾精充沛则可滋养诸脏，助诸脏恢复功能；五味子具有收敛固涩，益气生津之效；紫菀可润肺化痰止咳；桑白皮、杏仁可平喘；久病多虚多瘀，影响气机运动及气血运行，故加用丹参活血；炙甘草为药中国老，主以调和诸药；全方诸药合用补肺健脾益肾治其本、化痰平喘治其标，临床常应用于表现为肺气亏虚的咳喘病证中。现代药理研究表明党参中含有多糖类、黄酮类等多种活性成分，其主要成分党参多糖具有免疫调节、抗炎等多种作用 [22] 。黄芪内含有黄芪多糖、皂苷类等多种物质，具有提高免疫功能、保护肺功能的作用 [23] 。紫菀中化学成分含量丰富，主要有萜类、肽类等；具有镇咳祛痰平喘、抗氧化活性等作用 [24] 。杏仁具有苦杏仁苷等多种化合物成分，有较强的抗炎、抗氧化、调节免疫等作用 [25] 。桑白皮中有Diels-Alder型加合物、黄酮类、呋喃类等化合物成分，具有较强的平喘、镇痛抗炎、抗菌作用 [26] 。五味子中富含多种化学成分，包括木脂素类、挥发油类、黄酮类等多种化学成分，具有较好的调节免疫、改善肺纤维化、抑制炎性因子释放作用 [27] 。丹参主要包括丹参酮类、丹酚酸类、多糖类等化合物，具有抗炎、抗纤维化、抗氧化的作用 [28] 。麦冬有甾体皂苷类、多糖类等多种有效成分；具有较好的调节免疫力、抗炎、抗肿瘤等作用 [29] 。熟地黄中含有地黄素、糖类、梓醇等多种化学成分，具有提高机体免疫力、抗氧化等作用 [30] 。炙甘草内含有黄酮类、三萜类等多种化学成分，具有抗炎、调节免疫、抗肿瘤等多种作用 [31] 。综上所述，麦杏补肺汤中诸多药物成分均具有抗炎、调节免疫、保护肺功能的作用，故临床将麦杏补肺汤运用在慢性阻塞性疾病中可以起到较好的抗炎、延缓疾病进程的作用，同时在宏观临床症状方面，能有效改善患者咳嗽、咳痰、喘息症状。
然而，本研究尚存在一些局限性：1) 研究未检索到的英文文献导致所纳入文献全部为中文文献。2) 所纳入研究的文献质量一般，所有文献均未提及分配隐藏和盲法实施，可能存在选择性偏倚；3) 所有文献缺乏后续随访，8篇文献均未报道不良反应，对不良反应的观察与统计分析缺乏。4) 对于临床疗效指标不统一，增加了文章偏倚性风险。
综上所述，麦杏补肺汤治疗慢性阻塞性肺疾病在临床应用中疗效尚可，但其抗炎作用、调节免疫、改善肺功能的机制尚待后续深入研究。此研究引用的多为单中心、小样本、临床实验性研究，缺乏多中心、大样本、双盲随机对照研究及基础实验研究，导致信服度不高，这些问题都有待后续研究去弥补。