上海市城镇职工基本医疗保险基金运行效率研究

Study on Operation Efficiency of Basic Medical Insurance Fund for Urban Workers in Shanghai

摘要: 目的：研究2011~2020年上海市城镇职工基本医疗保险基金运行效率情况并分析原因，为保障医疗保险基金平稳运行和可持续发展提供参考性建议。方法：收集2011~2020年上海市城镇职工基本医疗保险参保人数、基金收支以及累计结余等数据，利用数据包络分析法(DEA)对基金运行效率进行评价，并分析效率不足的原因。结果：基金整体运行效率偏低，仅有2011年和2020年的基金运行效率为DEA强有效，2012~2019年的运行效率为非DEA有效，各项效益均未达到最优水平。结论：技术效益和规模效益偏低是制约城镇职工基金运行效率低的重要原因，因此应该优化投入产出结构，加强基金结余管理，以实现基金的保值增值，追求基金运行的最优效率。

Abstract: Objective: To analyze the operation efficiency of basic medical insurance fund for urban employees in Shanghai from 2011 to 2020 and analyze the reasons, and provide reference suggestions for ensuring the smooth operation and sustainable development of medical insurance fund. Methods: The data of basic medical insurance for urban workers in Shanghai from 2011 to 2020, including the number of insured, fund income and expenditure, and accumulated balance, were collected, and the operating efficiency of the fund was evaluated by data envelopment analysis (DEA) method, and the reasons for the inefficiency were analyzed. Results: The overall operating efficiency of the fund was low. Only the operating efficiency of the fund in 2011 and 2020 was DEA strong effective, while the operating efficiency of the fund from 2012 to 2019 was non-DEA effective, and all benefits did not reach the optimal level. Conclusion: Low technical benefit and scale benefit are important reasons restricting the low efficiency of fund operation of urban workers. Therefore, we should optimize the input-output structure and strengthen fund balance management to realize the value preservation and increase of fund and pursue the optimal efficiency of fund operation.

1. 引言

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示2021年全国医疗机构发生医疗费用累计14997.37亿元，其中，退休人员医疗费用7461.37亿元，在职职工医疗费用5475.08亿元。当相比之下在职职工参保人数是3.543亿人，退休人员参保人数仅0.932亿人 [1] ，在职职工与退休人员的比是2.80:1，但发生的费用比却是0.73:1，也就是说人数占比仅20%的退休人员花费了约50%的医保基金。我国自2000年迈入老龄化社会后，人口老龄化的程度不断加深，2021年60岁及以上人口达2.67亿人，占全国总人口的18.9%。而且据联合国的“高预测”，这一数值在2030年将会达到3.64亿。退休人口的激增必然会导致医保基金的大规模支出，据预测，城镇职工医疗保险统筹基金累计赤字将于2024年出现，医保基金的可持续发展面临着巨大的挑战。

医保是涉及十多亿人口的民生大计，其运行效率的高低对基本医疗保险制度的安全、可持续发展具有重要意义。2021年9月15日，国务院审议通过了《“十四五”全民医疗保障规划》，强调要“加强医保基金监管，提高医保资金使用效能” [2] 。在此背景下，本文采用数据包络分析方法(简称DEA)从投入和产出两个角度分析2011~2020年10年间上海市城镇职工基本医疗保险基金的运行效率，并结合人口老龄化趋势和经济发展状况进行探讨，从而为应对风险、保障基金安全平稳运行提供参考建议。

2. 资料来源与研究方法

2.1. 数据来源

为了能够全面反映上海市城镇职工基本医疗保险的运行效率，而且鉴于数据的可得性，本研究选用了2011~2021年相关数据，数据源于中国统计年鉴和上海统计年鉴，其中人均补偿金额由计算得到。

2.2. 指标选取

遵循DEA模型指标体系设计的科学性、一致性和代表性等原则，结合上海市城镇职工基本医疗保险运行现状，本研究将基金收入和参保人数确立为投入指标，将基金支出、基金累计结余和人均补偿金额确立为产出指标，构建如图1所示的指标体系框架。其中基金收入和参保人数从两个角度直接体现了医保的投入水平；基金支出是城镇职工基本医疗保险的最直接产出，直观反映了对医保参与者的保障力度；基金累计结余体现了基金的给付能力，是衡量医保基金可持续发展的重要指标；人均补偿金额具体反映了医保对患者治病就医的医疗负担的缓解程度。

Figure 1. Operational efficiency evaluation index system of basic medical insurance for urban employees

图1. 城镇职工基本医疗保险运行效率评价指标体系

2.3. 研究方法

数据包络分析方法(Data Envelopment Analysis，简称DEA)最先在1985年由美国运筹学家Charnes、Cooper等人提出。主要原理是：使决策单元的输入和输出保持不变，运用数学规划统计数据确定相对有效的生产前沿面，在此基础上对各个决策单元进行效率测算，最后通过对比各决策单元与有效的生产前沿面的偏离程度，判断它们的相对有效性 [3] 。本文采用的是DEA模型中的CCR-BBC模型，CCR模型是假设规模报酬不变，测算综合效率值，BBC模型是假设规模报酬可变，测算纯技术效率值和规模效率值 [4] 。模型的公式如下：

$\{\begin{array}{l}\min \theta \\ s.t.{\displaystyle \underset{j=1}{\overset{n}{\sum }}{\lambda }_j{x}_j}+s^{+}=\theta x_0\\ s.t.{\displaystyle \underset{j=1}{\overset{n}{\sum }}{\lambda }_j{x}_j}+s^{-}=\theta y_0\\ {\lambda }_j\ge 0,j=1,2,\cdots ,n\\ \theta 无约束，s^{+}\ge 0，s^{-}\le 0\end{array}$

其中， $\theta$ 表示决策单元的有效值，当 $\theta$ = 1.000说明决策单元效率相对有效，反之则相对无效。n表示决策单元数，x₀表示第0个单位的j向投入值，y₀示第0个单位的j项产出值， ${\lambda }_j$ 表示每一项的权重系数， $s^{+}$ 和 $s^{-}$ 表示松弛变量。

3. 结果

3.1. 基本参保情况

上海市城镇职工基本医疗保险参保人数在2011年为1342.1万人，10年里增长达到1587.2万人，年平均增长率为1.88%，累计增长245.1万人。其中在岗职工人数由937.9万人增长到了1064.2万人，年均增长率为1.42%，但其所占比例却从69.88%下降至67.05%，退休人员从404.2万人增长至523.0万人，累计增长118.8万人，年均增长率达2.91%，退休人员在所有参保人员中的占比达到32.95%，即全市城镇职工医保参保者中，有将近1/3是退休职工，详情见下表1。

Table 1. Participation in basic medical insurance for urban workers from 2011 to 2020

表1. 2011~2020年城镇职工基本医疗保险参保情况

3.2. 基金收支及结余情况

从整体上看，2011年城镇职工基本医疗保险基金的收入为406亿元，近10年里筹资总额增长了2倍多，年均增长率为14.80%，2019年金额达到最高值1356.6万元。于此同时基金的支出也在以年均13.35%的速率增长，从2011年的312.8万元增长到2020年的959.9万元。基金使用率大致上呈现先下降后上升的趋势，2011年和2020年的使用率水平相当，接近80%，2017年的使用率最低，还不到50%，即当年收缴的医保基金中仅有约一半金额在当年支出。

从基金结余情况来看，当年结余呈现先增长后减少的趋势，这与我国人口老龄化加深的趋势息息相关，随着人口年龄结构的转变，老龄人口不断增加，因治病就医而产生的花费也就越多。从下表2中可见2017年的结余最多，累计结余以31.06%的平均增速逐年增长，已从2011年的296.6万增长到2020年的3183.6万。

Table 2. Income and expenditure and balance of basic medical insurance for urban employees from 2011 to 2020

表2. 2011~2020年城镇职工基本医疗保险收支及结余情况

注：统计单位：亿元。基金使用率 = 基金支出/基金收入；可支付月数 = 累计结余/月均支出。

3.3. 基金运行效率分析

2011~2020年上海市城镇职工基本医疗保险基金运行的技术效益、规模效益和综合效益均处于波动中。技术效益(TE)反映了由管理和技术等因素影响的生产效率，规模效益(SE)反应了由规模因素影响的生产效率，综合效益(OE) = 技术效益(TE) × 规模效益(SE)，反映了决策单元在最优投入规模时投入要素的生产效率，是对决策单元的资源配置能力、资源使用效率等多方面能力的综合衡量与评价。

由下表3知2011年和2020年的技术效益、规模效益和综合效益的值均为1，规模报酬不变，松弛变量为0，为DEA强有效，表明这两年内上海市城镇职工基本医疗保险基金的投入和产出达到了最优配置，整体机制良好。

Table 3. Operation efficiency evaluation results of basic medical insurance fund for urban employees from 2011 to 2020

表3. 2011~2020年城镇职工基本医疗保险基金运行效率评价结果

2012年至2017年的技术效益、规模效益和综合效益均为达到1.000，且松弛变量不全为0.000，基金运行效率为非DEA有效，可以看出这几年内城镇职工基本医疗保险的运行效率普遍较差，投入和产出的结构不合理，投入资金未进行充分利用，产出结果也并未达到理想的状态。而且这几年内规模报酬均处于递增阶段，因此可以通过增加投入来提升产出水平。

2018年和2019年的技术效益为1.000，但规模效益和综合效益均小于1.000，说明在当年度的管理和技术水平上，对基金的使用时由效率的，但未能达到综合效益最优的原因根本原因是规模无效，而且这两年的规模报酬均处于递增阶段，产出增加的部分要大于投入增加的部分，因此需要扩大规模增加投入，促使基金运行效率从非DEA有效转变为有效。

3.4. 非DEA有效原因分析

针对2012至2019年的非DEA有效进一步展开分析，表4、表5分别显示了投入冗余分析和产出不足的分析结果。

由下表4，首先对于技术效益值为1的2018年和2019年而言，2018年的松弛变量为0，说明很难通过资源再分配的方式来提高技术效益，但其规模效益为0.955，可以通过扩大或者缩小规模来提高综合效益。2019年的松弛变量为168.329，表明当年度的累计结余过多，存在基金投入冗余，且冗余率为12.4%。2017年的松弛变量为146.709，投入冗余率为10.9%，针对投入过多的情况，需要在保持产出不变的情况下降低基金收入。2012至2016年的松弛变量为0，表明不存在基金投入过多，但其技术效益和规模效益均未达到最优，表明需要改进分配方式以及规模来提高其运行效率。

Table 4. Input redundancy analysis

表4. 投入冗余分析

由表5知，2012至2019年在基金支出和累计结余方面均存在产出不足的情况。基金支出的产出不足率一直处于波动中，2017年最高，2012年最低。累计结余的产出不足率逐年递减，由2012年的33.9%降至4.4%。针对基金支出上的亏量，可以通过适当增加报销比例、降更多药物纳入医保报销范围等方式来改善，逐步实现最优产出。针对基金累计结余方面存在的亏量，说明医保的给付能力不足，在人口老龄化的严峻背景下面临着基金赤字的风险。联合国层预测，到2030年我国60岁及以上人口将会达到3.64亿，比2020年增加1亿，随着人口年龄结构的转变，退休人口数量的激增必然会推动医疗保险基金支出的大幅度递增。

因此需要进行医保制度改革，可以将部分结余资金以债券或者基金的形式投入资本市场，以实现保值增值，应对医保基金面临的赤字风险。

Table 5. Output shortfall analysis

表5. 产出不足分析

4. 结论与建议

本文对上海市2011~2020年10年期间的城镇职工基本医疗保险运行效率进行了DEA有效性评估，得出了相对有效性。结果发现仅2011年和2020年的基金运行效率达到最优状态，其他年份的技术效益或规模效益都尚未达到最优，存在投入冗余和产出不足的情况。并且伴随着人口老龄化的加深，以及年龄越高疾病风险越高的事实现状，医保基金的使用呈现出退休人员对其利用率不断增加的趋势，因此为了提高基金运行效率，促进城镇职工基本医疗保险的可持续发展，本文提出如下对策建议：

4.1. 优化投入产出结构，追求最优综合效益

本研究表明，造成上海市城镇职工基本医疗保险运行效率低的主要原因是规模效率偏低，且多个年度存在非DEA有效的规模报酬递增情况，这也说明医保基金存在投入冗余和产出不足的情况。因此要结合实际情况合理调整基金的投入和产出结构，提高投入向产出的转化效率，达到最优产出，实现规模经济。例如可以适当拓宽医疗保险的疾病报销目录，提高报销比例，加强保障力度，在保持投入不变的情况下通过增加产出来提高城镇职工基本医疗保险基金的运行效率。同时也要继续推进分级诊疗制度，拉大不同层级医疗机构之间的补偿水平的差距，引导职工向不同层级的医疗机构流动，使其获得更高的报销水平，提高医保基金的使用效率。

4.2. 延迟退休年龄，缓解人口老龄化压力

我国法定的企业职工退休年龄偏低，退休平均年龄为56.10岁，低于发达及其他发展中国家55~65岁的标准 [5] 。就目前来看，上海市女性职工法定退休年龄为55岁，男性为60岁，而人口预期寿命达到84.11岁，差距逐渐扩大，且退而不休的现象普遍存在，因此上海市要逐步实施延迟退休政策，借鉴国内外经验，小步慢走，完善相应生育托育、教育医疗等配套措施，逐步提高职工的法定退休年龄。从根源上增加企业和员工对医保基金的缴纳，缓解人口老龄化给医保支付造成的压力，促进医疗保险基金的可持续发展 [6] 。

4.3. 加强基金结余管理，实现基金保值增值

医保部门应该加强基金的征缴和监管，确保应收尽收，同时加强基金支出管理，科学控制医保报销范围，避免医疗服务过度利用，造成资源浪费 [7] 。同时要进一步调整个人账户的适用范围和方式，提高基金的使用效率和结余水平。要适当增加个人账户使用的定点医疗机构数量，扩大个人账户在定点医疗机构和零售药店的使用范围。为进一步确保医疗基金的可持续运行，要充分考虑属地医疗保障水平与政策目标的差距，出台适宜的配套措施，科学预估基金运行风险，合理确定筹资与支出标准，确保基金平稳运行 [8] 。在管理层面，要加强对基金投资的规范化和专业化管理，确保投资收益和投资效率，建立问责机制，加强对医保基金的监管，注重与医保各部门的协商和沟通，避免基金的过度支出和浪费，保障医保基金安全性，提高医保基金的使用收益。