1. 引言
冠状动脉粥样硬化性心脏病 [1] 是由于冠状动脉发生粥样硬化病变，引起管腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧甚至坏死，从而引起人们常简称“冠心病”的一类严重心脏病。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛(稳定性及不稳定性)、心肌梗死、缺血性心脏病和心源性猝死这5种临床类型。临床上常分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征。冠心病严重影响生命健康，加重病人的经济和身体负担。目前我国对于冠心病的治疗手段包含抗血小板聚集、抗凝、维持心功能、改善基础疾病及预防并发症等药物治疗手段和冠状动脉支架植入术(PCI) [2] 、冠脉搭桥手术(CABG)等有创治疗手段。根据新思界产业研究中心发布的《2022~2026年中国血管内超声设备行业市场行情监测及未来发展前景研究报告》显示，得益于医保范围扩大、临床需求释放，我国PCI手术需求快速释放，2021年，PCI手术量在100万例左右，预计2026年将增长至200万例。因此虽然急性冠脉综合征(ACS)患者中CABG的使用率显著下降，PCI的使用有所增加，但长期数据显示，接受CABG的患者比PCI患者具有更好的生存优势 [3] [4] 。
CABG是世界上广泛使用的一种心肌血运重建手术 [5] ，目前常规的手术需要选择患者自身的静脉血管(包括但不限于大隐静脉、乳内静脉等) [6] ，手术分为体外循环下和非体外循环下，虽然具有现代优势，且目前心脏外科手术发展成熟，但仍存在一系列影响病情发展的并发症，美国每年手术后30天内并发症高达14%。因此，心脏外科手术后的患者往往需要转入重症，重症监护室医生将面临各种困难，包括胸骨伤口感染 [7] 、肺部感染、血栓栓塞、房颤等心律失常、肺动脉高压、心包积胸腔积液 [8] 、肾功能不全、肝功能不全、胃肠功能紊乱、应激性消化道出血、血流动力学不稳定、低心排综合征等一系列并发症。而这些并发症会使病人死亡率增加，住院费用增加 [9] 。因此，管理好心脏外科手术后的患者，防治好心脏外科手术后的并发症是当务之急。
下面就针对低心排综合征、术后急性肾损伤、术后ARDS等多个冠脉搭桥手术后的严重并发症给大家做一个详细的讲解。
2. 低心排综合征
低心排综合征(Low cardial output syndrome, LCOS)是一种主要由心排血量减少而引起的循环灌注不足的一类临床综合征，临床上常常出现在心脏外科的手术术后。心脏排血量减少会导致低组织循环灌注，从而导致多脏器功能受损甚至衰竭，临床上常以肝肾灌注不足为特征。低心排综合征见于近25%因先天性心脏缺陷而接受矫正或姑息手术的儿科患者 [10] ，对于成人也是如此 [11] ，因此这是心外科手术中最严重的并发症之一。当成人患者出现低心排综合征，病死率可以增加到14倍以上 [12] 。临床上，心脏手术后出现低心排综合征会导致住院时间延长和医疗费用增加，对患者的身体状况都是一种很大的损失 [13] 。
针对低心排综合征，术前首先需要辨识出低心排综合征危险因素较高的患者，术前完善相关检查，做好术前准备，如提高心功能等。对于手术后的患者依靠患者的临床症状、监护指标、辅助检查来鉴别低心排综合征的发生，从而对其进行相应的药物和机械处理。
2.1. 低心排综合征的诊断
我国的低心排综合征共识指出：① 收缩压下降超过患者术前基础血压的20%，至少持续1小时或需要在术中和术后使用血管活性药物；② 尿量小于0.5毫升/千克体重每小时，至少持续2小时；③ 组织灌注表现，表现为四肢皮肤湿冷或发绀，出现少尿或无尿等肾功能不全的表现；④ 心脏排血指数(CI) < 2.0 μmin/m2；⑤ 混合静脉血氧饱和度(Sc02)小于60%，符合以上五项条件中的两项以上，即可诊断LCOS [14] [15] 。
术后转到重症监护室，患者会根据诊疗流程立即进行心电监护等手段，并定期复查BNP、心肌标志物、血气分析 [16] 等对患者进行心功能评定。这对于LCOS得一定的帮助。但临床上最常用的监测手段是床旁超声心动图，它能对患者的心脏搏动情况、射血分数、心排血量等进行评估，使低心排综合征得以明确。并且对于病情危重、循环不稳定或治疗效果不佳的心脏外科术后患者，高度怀疑低心排综合征或对低心排综合征的严重程度进行可进行肺动脉漂浮导管、PICCO等创伤性的高级血流动力学监测。通过以上手段明确诊断低心排综合征，更能改善后续治疗。
2.2. 低心排综合征的治疗
对于已经出现低心排综合征的病人来说，积极治疗才是救命的关键。治疗低心排综合征，在保持循环的同时，还需要积极提高心功能。部分导致心功能欠佳的因素是可逆的，若改善相关因素，对低心排综合征患者的循环改善十分重要，这一点在2017年的LCOS的专家共识中也有所体现 [12] 。如在术区大量渗液时做心包穿刺或及时回到手术室做开胸探查；术后出现心律失常 [17] ，可用盐酸胺碘酮等药物进行复律治疗，如房颤导致血压明显降低等表现，可用电复律治疗；术后发热，积极物理降温，使基础代谢减少耗氧量减少；术后镇痛镇静等治疗 [18] 。
如果改善了上述可逆因素，患者的心率和血压仍有较大波动，则需立即改善心功能治疗，在应用利尿、强心等药物治疗的同时，还需给予血管活性药物以维持心率、血压和其他循环情况，此类药物常为正性肌力药物，含有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等其他药物可用于增加心肌收缩力和心排血量，从而稳定心率、血压和其他循环状况，这点在Emily A. Vail [19] 等人的文章中有详细的叙述。在维持循环稳定的同时，即血压及心率稳定，我们可以适当予以利尿药物以减少心脏负担 [20] ，这一点在Michael Felker [21] 等人的文献中有所体现，文献中表明熟练的利尿剂治疗是心衰管理的基础。同时，在此基础上进行强心药物治疗，对低心排综合征也有较好的疗效，临床上常使用米力农 [22] 、左西孟旦等药物。
若早期的药物治疗效果欠佳，需立即考虑予以机械辅助治疗，包含持续肾脏替代治疗(CRRT)、主动脉球囊反搏术(IABP)、体外膜氧合(ECMO)等。如果患者在应用血管活性药物、强心药等治疗后病情没有明显改善时，床旁心脏搏动差、射血分数偏低者，必要时可给予IABP以辅助心脏功能。而叶家欣 [23] 等学者的研究报告也表明，对于较重的低心排综合征，应用ECMO治疗具有明显的临床效果，能降低患者的死亡率和致残率。使用ECMO期间，需注意患者出血、血栓形成、感染等并发症的发生，同时需继续积极改善患者原发病以尽早撤除ECMO。
由此可见，低心排综合征的诊治都需要强大的医学知识作为后盾，也只有攻克了低心排综合征，冠脉搭桥手术外科手术的存活率才能得到极大的提高。
3. 术后急性肾损伤
心脏手术相关性急性肾损伤(CSA-AKI)是心脏手术后常见的并发症，发生率从5%到42%不等，与发病率和死亡率增加独立相关。急性透析质量组织第20次国际共识会议 [24] 表明其严重危害了患者的健康和生命，如何降低CSA-AKI的发病率和病死率仍是当前临床工作中面临的重要问题。
3.1. CSA-AKI的诊断
不同于造影剂肾病(CI-AKI)的定义标准，目前对CSA-AKI的定义主要依赖于国际上对急性肾损伤(AKI)的定义 [25] 。诊断指标主要是手术前后血肌酐的上升值及术后尿量，行心脏手术后1周内符合KDIGO-AKI诊断标准的患者，均可称为CSA-AKI。具体如下：① 术后48 h内血肌酐上升26.5 µmol/L；② 术后7 d内血肌酐水平相比术前肌酐基线增加1.5倍；③ 术后尿量少于0.5 mL/kg/h，时间长于6 h。
3.2. CSA-AKI的治疗
其治疗原则 [26] 包括保证心脏输出量，液体管理，营养支持，抗炎治疗，尽量避免使用肾毒性药物，利尿剂，肾脏替代治疗。目前常用的治疗方案有：
· 利尿剂、液体管理和血液净化治疗：早期液体过负荷可增加不良预后 [27] ，利尿剂能有效缓解水钠潴留，降低心脏后负荷，在作用机制上可改善于心肾功能不全。但在利尿过程中，要注意钾离子大量流失和钠离子增多的现象，对电解质进行动态复查，及时补充。早期肾脏替代治疗安全有益 [28] ，但合理的开始时机尚不清楚。它能过滤组织间隙中过多的水分，减轻前负荷，清除炎症介质等毒素，减少对心肌的损伤，纠正内环境和电解质的紊乱，提高心肌收缩力，使心脏及肾脏功能得到改善。目前的肾脏替代治疗主要包括： 间断性血液透析(IHD)、持续性肾脏替代治疗(CRRT)以及腹膜透析。
· 糖皮质激素：心脏手术时的全身炎症会造成AKI和术后的死亡。糖皮质激素可下调促炎细胞因子，上调抗炎细胞因子，这一点在Whitlock [29] 的研究中有很好的体现。
· 改善心功能、保证心输出量等治疗：左西孟旦 [30] 为钙离子增敏剂，新一代强心药物，能使血管扩张的同时增强心肌收缩力，能改善心功能不全患者的血流动力学障碍，改善术后患者的低心排状态，从而提高肾脏功能。目前，已有多项临床研究验证了其疗效，但药物使用剂量还有待进一步的研究才能明确。
4. 术后急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由多种原因引起的急性呼吸衰竭，主要表现为呼吸窘迫和低氧血症，发病急、进展快、发生率和病死率均较高 [31] 。流行病学研究表明，心脏外科手术及体外循环均是其的危险因素 [32] 。在体外循环过程中释放出大量的炎症因子，导致肺部损伤加剧，从而可能发生ARDS。
4.1. 术后ARDS的诊断可参考ARDS
ARDS柏林定义诊断标准主要有以下两点内容：① 有ARDS的高危因素，突然发生呼吸窘迫或者新发呼吸症状加重在一周之内；胸部X线检查出现两肺浸润阴影，并且不能用肺不张、肺部肿瘤等肺部疾病解释；PAWP ≤ 18 mmHg或者临床上排除心源性肺水肿；② 正常动脉血氧分压/吸入氧气分数比值为400~500 mmHg：201~300 mmHg为轻度ARDS；101~200 mmHg则为中度ARDS；PaO2/FIO2 ≤ 100 mmHg为重度ARDS。ARDS的诊断标准是非特异性的，通常需要详细询问病史，并结合X线等具体诊断。
4.2. 术后ARDS的治疗
· ARDS的最佳常规治疗之一是基于肺保护性机械通气，常常使用低潮气量、适当的呼气末正压(positive end expiratory pressure, PEEP)和限制平台压力。
· Guérin等 [33] 研究指出，俯卧位机械通气治疗ARDS的机制包括改善通气–灌注、增加呼气末肺容积、通过肺复张和胸壁力学改变潮气量分布以预防呼吸机引起的肺损伤。徐明华的一项研究 [34] 也证明了俯卧位通气可以显著提高ARDS患者的呼吸功能，可以改善患者的预后状况，但对患者的血流动力学指标没有明显的影响。
· 肠道菌群及其代谢物的变化可通过维持肠道屏障功能、调节局部和全身炎症、细胞氧化应激水平和细胞浸润/激活水平等因素对ARDS产生影响。因此舒琳、姚林利等人 [35] 认为，理论上通过益生菌、丁酸盐、抗氧化剂和N3脂肪酸等生物活性营养素的结合使用恢复肠道完整性，微生物和肠－肺两系统间平衡的疗法可能是有效的。但到目前为止，还没有更多的研究表明这一治疗方案，还需要进一步的研究和探索。
· 体外膜肺氧合(ECMO)于1972年首次应用于成人ARDS患者支持治疗，经过数十年的发展与进步，已经越来越多地应用于重度ARDS患者。临床医生使用ECMO改善重度ARDS患者全身氧的输送，为其取得一线生机。目前新的ELSO指南明确指明应该避免存在ECMO适应证的患者等待启动ECMO，重度ARDS患者在实施最佳通气策略如俯卧位通气后仍存在难治性低氧血症(PaO2/FiO2 < 80 mmHg)或高碳酸血症(pH < 7.25且PaCO2 ≥ 60 mmHg)且无禁忌证时，临床医生应尽早考虑实施ECMO治疗，避免治疗延误导致病情继续恶化至更复杂、更棘手的阶段再启动ECMO [36] 。
5. 其他并发症
5.1. 术后出血
心脏外科手术往往采用体外循环手术过程中会进行抗凝血药物，也就增加了出血的风险，术中做好彻底的止血和凝血功能的监测就显得更加重要了。如果术后出现血红蛋白明显下降、引流量增加等表现，需要立即对症治疗，如止血、补充血容量、输注血制品、维持循环稳定等，必要时需要进行二次手术，明确大出血的原因。
5.2. 术后心律失常
心律失常多见于心脏术后，常考虑手术创伤、麻醉剂、内外源性儿茶酚胺及内环境紊乱等原因诱发，及早用药物、电复律等方法来恢复窦性心率并改善有效循环，同时改善心功能是防止心律失常再次发生的重要治疗方案。
5.3. 术后应激性消化道溃疡
由于药物，术前术后禁食水和应激等原因引起，并且由于体外循环的原因，术后有发生溃疡和出血的可能，所以在手术结束后可以预防性地予以抑制胃酸分泌，保护胃黏膜等药物，如果还是出现消化道出血，及时停用抗凝血药物，紧急胃肠镜检查及治疗。
6. 总结与展望
冠脉搭桥术后的并发症远远不仅仅是上面提到的，无论是上面提到的常见并发症，还是感染、术后肝功能不全等相对少见的并发症，都会增加住院时间及费用，同时会影响患者的预后，针对各种并发症都有详细的诊疗流程，但如何预防和早期发现并发症更是重中之重，因此，作为临床医生，我们更应该通过积累临床经验并进行相关的临床研究来进一步探寻各种并发症的独立危险因素，从而有于早期识别和治疗。我也相信，随着心脏外科和重症监护病房技术的逐步发展，对于并发症的治疗也会逐渐完备，冠脉搭桥手术的存活率和存活时间也会随之提高。
致谢
感谢新疆医科大学第一附属医院对我的培养，感谢汉斯出版社。
NOTES
*通讯作者。