难治性Graves病的相关因素分析

Analysis of Related Factors in Refractory Graves’ Disease

摘要: 目的：本文回顾性分析Graves病(GD)患者使用抗甲状腺药物(ATD)治疗后的临床资料，观察临床因素对GD患者治疗结果的影响因素。方法：收集2016年9月至2018年9月就诊于重庆医科大学附属第二医院内分泌科门诊随访并给予抗甲状腺药物治疗(ATD) 328例Graves病患者的临床资料，根据使用ATD后3年是否停药分为非难治性GD组(n = 66)和难治性GD组(n = 262)，比较两组一般临床特征、甲状腺相关指标水平等，用多因素Logistic回归分析影响抗甲状腺药物治疗结果的相关因素。结果：与非难治性GD组相比，难治性GD组初诊时血清FT3、FT4、TRAb水平、TPOAB阳性率、甲状腺肿大率显著升高(P < 0.05)，且女性患者明显较男性患者多(P < 0.05)。经治疗后两组进行比较，难治性GD组总治疗疗程、血清TSH水平、FT3水平、TRAB水平与非难治性GD组相比有差异(P < 0.05)。多因素Logistic回归分析发现甲状腺肿大(OR = 2.997, P = 0.039)，初诊FT4水平(OR = 1.032, P = 0.005)，初诊TRAB水平(OR = 2.509, P = 0.010)，治疗后TSH水平(OR = 1.084, P = 0.008)，治疗后TRAB水平(OR = 1.066, P = 0.035)，是难治性Graves病的危险因素。结论：Graves病患者经口服抗甲状腺药物治疗3年以上仍不能停药影响因素较多，初诊时TRAB水平、甲状腺肿大、血清高游离甲状腺素以及治疗后TSH、TRAB水平可作为预测患者治疗疗程以及预后的相关指标。

Abstract: Objective: To retrospectively analyze the clinical data of patients with Graves’s disease treated with antithyroid drug (ATD), and to observe the influencing factors of clinical factors on the treatment results of GD patients. Methods: A total of 328 GD patients referred to the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University between September 2016 to September 2018 were treated with antithyroid drugs. Patients were divided into non-refractory group (n = 66) and refractory group (n = 262) based on whether they stopped taking ATD for 3 years. The general clinical features and thyroid related indexes of the two groups were compared. Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the related factors affecting the results of antithyroid drug therapy. Results: Compared with the non-refractory group, the levels of serum FT3, FT4, TRAb, the positive rate of TPOAB and the goiter rate in the refractory group were significantly higher (P < 0.05). The number of female patients was significantly higher than that of the male patients (P < 0.05). After treatment, the total course of treatment, serum TSH level, FT3 level and TRAB level in refractory group were significantly higher from those in non-refractory group (P < 0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed goiter (OR = 2.997, P = 0.039), initial FT4 level (OR = 1.032, P = 0.005), initial TRAB level (OR = 2.509, P = 0.010), post-treatment TSH level (OR = 1.084, P = 0.008) and post-treatment TRAB level (OR = 1.066, P = 0.035) were risk factors for refractory Graves’ disease. Conclusion: There are many influencing factors in patients with Graves’ disease who cannot stop taking oral an-tithyroid drugs for more than 3 years. The level of TRAB, goiter, serum high free thyroxine and the levels of TSH and TRAB after treatment can be used as related indexes to predict the course of treatment and prognosis of the patients.

1. 引言

Graves病(GD)是最常见的自身免疫性疾病，好发于女性人群，是最常见的特定器官自身免疫性疾病，占甲状腺功能亢进症病因80%以上，被认为是遗传因素、环境因素和免疫系统之间相互作用的结果 [1] [2] ，CD4+T细胞识别甲状腺自身抗原并与其受体相结合而被激活，从而产生各种黏附分子和细胞因子，并激活T、B淋巴细胞 [3] ，最终造成机体免疫紊乱产生促甲状腺激素受体抗体(Thyrotropin receptor antibody，TRAB)刺激甲状腺受体(thyroid stimulating hormone, TSH)产生过量的甲状腺激素，其临床表现主要为心悸、大汗、易怒、腹泻等高代谢症候群和神经精神症状，若长期不能得到控制，可能会导致甲亢性心脏病、周期性麻痹、甲亢性肌病、肝功能受损等并发症，严重影响患者的生活质量 [4] [5] [6] [7] 。

目前针对GD的治疗主要有抗甲状腺药物(ATD)、131 I、手术切除三种治疗方式，国内首选抗甲状腺药物(ATD)治疗，主要为硫脲类制剂，常用的是甲巯咪唑(MMI)、丙基硫氧嘧啶(PTU)，相比较其他两种治疗方式，药物治疗能使甲状腺有效恢复到正常状态同时具有部分免疫调节作用，并且无创伤、不会导致永久性甲状腺功能减退等情况，治疗时间较长，目前认为较合适的治疗疗程为18~24个月，最大的不足是停用ATD后复发率可高达30%~50%左右，多在甲亢缓解停药后的3~6月内 [4] 。60%的患者复发发生在停药后1~5年之间，另外有10%发生在5~10年之间 [8] 。近年来关于影响GD复发的相关因素较多，随着加碘食盐的推广，增加了碘摄入后GD的发病率，通常发生在碘缺乏或不足的地区，认为与高碘诱发免疫机制从而导致TRAB水平及B细胞活动升高有关 [9] 。而在高碘地区，在抗甲状腺药物治疗后过量碘摄入不会增加GD的复发率 [10] 。另外吸烟是最常见的导致GD复发及缓解率下降的危险因素之一 [11] 。近年来利用基因测序病例对照研究发现多个GD易感位点，遗传因素占GD发病风险75%，TSHR相关的SNP直接与疾病的严重程度相关，TPO基因、人类白细胞抗原(HLA)、CD40、白细胞介素、CTLA-4、FCRL-3等基因位点与GD的易感性密切相关或参与其中的免疫系统反应 [12] 。

然而临床仍有部分Graves病患者在口服ATD达3年仍不能停药，Graves病复发或长期不能停药者是目前国内外GD治疗的难题。目前针对GD复发患者多数仍采取ATD或131 I治疗，更有临床研究指出长期给予甲巯咪唑(MMI) 2.5 mg降低Graves病的复发率 [13] 。也有研究指出可给予免疫抑制剂(皮质类固醇)治疗有一定降低复发的风险，但对其安全性仍有争议 [14] 。

本研究收集重庆地区汉族人群328例Graves病患者，回顾性分析患者一般临床特征以及进行Logistic回归分析其经过长期药物治疗仍不能达到缓解的影响因素分析，以便指导临床治疗方案及评判预后情况。

2. 材料与方法

2.1. 研究对象

选择在2016年9月至2018年9月于重庆医科大学附属第二医院内分泌科门诊诊断为Graves病患者328例，并给予抗甲状腺药物(ATD)治疗，包括丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)。Graves病的诊断符合2010版中国甲状腺功能亢进症诊治指南标准 [4] 。其中女性253例，男性75例，女性患者年龄中位数为39岁(30~53)，男性患者年龄中位数46岁(31~59)。

2.2. 排除标准

1) 对抗甲状腺药物过敏者；2) 肝功能损伤转氨酶达2倍以上者；3) 排除其他原因所致的甲状腺功能亢进症；4) 既往行甲状腺手术或放射性核素治疗者；5) 排除精神疾病患者以及其他严重疾病。

3. 研究方法

3.1. 病史采集

收集2016.9月至2018.9月门诊Graves病患者临床资料信息，包括：年龄、性别、BMI、病程、甲状腺肿大小程度、甲状腺激素水平(FT3, FT4)、促甲状腺激素(TSH)、促甲状腺素受体抗体(TRAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，甲状腺自身免疫疾病家族史、吸烟史、饮酒史等。

3.2. 停药标准

符合以下所有标准 1) 患者接受ATD治疗至少18个月；2) 药物最小量维持MMI ≤ 5 mg/d或PTU ≤ 50 mg/d，可维持血FT3、FT4、TSH正常至少6个月以上；3) TRAB阴性 [4] 。

3.3. 研究分组

难治性组：GD患者服用抗甲状腺药物治疗时间 ≥ 3年以上，包括未能停药者及停药后复发者。复发定义：患者达停药标准，停药后再次发生甲状腺功能亢进的状态(血清游离甲状腺素(FT4) > 24.5 pmol/l，血清促甲状腺激素(TSH) < 0.35 uIU/ml)。

非难治性组：GD患者服用抗甲状腺药物停药时间 < 3年，并随访1年以上未复发者。

3.4. 实验室检查

使用德国罗氏cobase 411电化学发光全自动免疫分析仪器及配套试剂盒系统测定血清促甲状腺激素(TSH)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)，参考值范围TSH为0.35~5.00 uIU/ml，FT4为9.5~24.5 pmol/l、FT3为2.1~6.3 pmol/l，TPOAb为0.0~34 IU/mL，TgAb为0.0~115 IU/mL。使用瑞士罗氏cobase 601电化学发光全自动免疫分析仪器及配套试剂盒分析甲状腺素受体抗体(TRAb) (参考值范围0~1.75 IU/l)。

4. 统计学方法

以SPPSS 22.0版本分析资料，计量资料，符合正态分布则采用均数 ± 标准差，其比较予以独立样本t检验；非正态分布使用非参数检验，以中位数(IQR)进行表示，中位数表示均值，四分位数表示离散程度。而计数资料用例数或百分比进行表示，比较则予以卡方检验。多因素Logistic回归法分析难治性GD患者的相关影响因素。P < 0.05时，有统计学差异。

5. 结果

5.1. Graves病患者难治性组与非难治性组的一般临床特征及生化指标比较

与非难治性GD组相比(表1)，难治性GD组初诊时血清FT3、FT4、TRAb水平、TPOAB阳性率、甲状腺肿大率有明显差异(P < 0.05)，且女性患者明显较男性患者多(P < 0.05)。两组患者初诊时在年龄、BMI、家族史、饮酒史、吸烟史、合并其他自身免疫疾病、初诊TSH、初诊TGAb、初诊TPOAb、眼征上等无统计学意义(P > 0.05)。

Table 1. Comparison of clinical features of the refractory and non refractory GD groups

表1. 难治性GD组和非难治性GD组的基础临床资料比较

简称：IQR，四分位间，FT3，游离三碘甲状腺原氨酸；FT4，游离甲状腺素；TGAb，甲状腺球蛋白自身抗体；TPOAb，甲状腺过氧化物酶自身抗体；TRAb，TSH受体自身抗体；TSH，促甲状腺激素，BMI：体重指数。

5.2. Graves病患者难治性组与非难治性组停药时临床资料对比

治疗后两组进行比较，难治性GD组治疗疗程、血清TSH水平、FT3水平、TRAB水平与非难治性GD组相比有差异(P < 0.05)。但两组血清FT4水平、TGAB水平、TGAB阳性率、TPOAb水平、TPOAb阳性率相比无明显差异(P > 0.05) (表2)。

Table 2. Comparison of clinical features of the refractory and nonrefractory GD groups after ATD treatment

表2. 用抗甲状腺药物治疗后难治性和非难治性GD组资料对比

简称：IQR，四分位间，FT3，游离三碘甲状腺原氨酸；FT4，游离甲状腺素；TGAb，甲状腺球蛋白自身抗体；TPOAb，甲状腺过氧化物酶自身抗体；TRAb，TSH受体自身抗体；TSH，促甲状腺激素。

5.3. 影响Graves病患者药物治疗结果的相关因素分析

以治疗结果作为因变量(非难治性GD组 = 0，难治性GD组 = 1)，以各种相关因素作为自变量，校正年龄、性别、BMI、甲状腺激素水平、TPOAb、TGAb、家族史、吸烟史、饮酒史等，纳入回归模型中发现甲状腺肿大(OR = 2.997, P = 0.039)，治疗后TSH水平(OR = 1.084, P = 0.008)，治疗后TRAB水平(OR = 1.066, P = 0.035)，初诊FT4水平(OR = 1.032, P = 0.005)，初诊TRAB水平(OR = 2.509, P = 0.010)是难治性Graves病的危险因素(表3)。

Table 3. The influence factors of Refractory GD

表3. 难治性GD的相关因素分析

6. 讨论

抗甲状腺药物(ATD)是目前国内主要的治疗方案，口服药物有一定的复发率。目前临床上仍存在部分GD患者给予药物长期治疗仍不能达到停药标准。本研究共收集三甲医院Graves病患者328例进行回顾性分析，根据GD患者口服ATD治疗后3年是否停药，分为难治性GD组和非难治性GD组。其结果显示女性，初诊时TRAB高水平、甲状腺肿大、血清高游离甲状腺素以及治疗后TSH持续低下、TRAB阳性是导致复发或缓解率降低的因素。

本研究中女性患者253例，男性75例，女性年龄中位数为39岁(30~53)，男性年龄中位数46岁(31~59)。甲亢患者以女性人群为主，目前性别差异原因的尚不清楚，可能与雌激素对淋巴细胞的反应有关 [15] ，并且有研究发现雌激素与TRAB水平呈正相关，与TPOAB、TGAB及甲状腺激素无关 [16] 。GD患者中雌激素受体明显高于健康人。雌激素可诱导免疫调节，在感染自身免疫疾病的雌性小鼠中发现脾中性粒细胞数量增加，诱发多种促炎因子产生，在给予雌激素治疗后CD4+细胞减少 [17] [18] 。相反，男性GD患者有低缓解率和高复发率，同时初诊时甲状腺肿大更明显 [19] 。

本研究中难治性GD组的年龄中位数34岁(25~47)较非难治性GD组年龄38岁(27~48)低。这与Manji等对英国2050例白种人GD患者初诊时年龄结果相似，其女性中位数年龄为41岁，而男性中位数年龄为45岁 [20] 。有研究指出男性病人、年龄小于20岁其GD的缓解率较低，可能与男性病人吸烟频率高，生活压力大有关 [19] 。儿童及青少年GD缓解率约为17%~33%，明显低于成人，且停药更容易复发。与成人相似的是，初诊时高甲状腺激素、GD家族史及甲状腺体积大会导致缓解率降低，不同的是，睡眠时间是青春期GD儿童预后的保护因素，但仍需进一步研究 [21] 。与本文中未发现年龄、吸烟对GD的影响，可能与收集到的样本人群以成人及女性为主有关。

TRAB作用于TSH受体刺激甲状腺素分泌及释放，初诊TRAB高水平以及停药时TRAB未能转阴均是GD患者预测预后以及复发的独立危险因素。TRAB水平越高，表示机体的免疫紊乱越严重，药物治疗时间较长 [22] [23] 。Arjola Bano等人进行前瞻性临床研究显示高TRAb水平与高复发风险有关，但TRAB与甲状腺激素的关系随着年龄改变，是因为衰老改变下丘脑–垂体–甲状腺轴的设定，老年患者中甲状腺对TSH的反应性减弱，不受性别、吸烟、TPOAB抗体等影响。在年轻GD患者中，高TRAb与高甲状腺激素水平和更高的复发风险有关，但是在老年患者中，高TRAb与甲状腺激素水平的显著增加，但与复发风险无关 [24] [25] 。TRAB抗体在GD患者初诊时约90%以上为阳性，一直被认为是甲亢治疗及复发的重要指标 [26] 。Nalla P等对66个GD患者进行临床观察发现治疗1年后TRAb阳性约45%，5年仍阳性的约23% [27] 。Xander G Vos等人对初诊甲亢患者进行检测发现约有5.4%的患者为TRAB阴性，阴性的GD患者甲状腺毒症和免疫反应较轻，TRAB水平与甲状腺肿大呈正相关，与FT3和FT4直接相关，TRAB阳性和阴性的人群在环境影响因素方面无明显差异 [28] 。Cappelli等进行10年前瞻性研究发现GD初诊TRAb的水平及治疗6个月后TRAb的下降程度与其预后相关。初发时TRAb ≥ 46.5 IU/L以及治疗6个月后TRAb下降低于一般者与长期不能缓解相关 [23] 。同时也与实验室检测相关，ATD停药时多以TRAB阴性为参考，TRAB分为刺激性TSAB和阻断性TIAB，TSAB预测Graves甲亢的复发更为准确，但目前临床检测有限，仍以TRAB为主要检测手段代替TSAB [29] 。GD患者中常合并有TPOAB和TGAB阳性，本研究在初诊时GD患者中发现难治性GD组的TPOAB阳性率较非难治性GD组升高，但经抗甲状腺药物治疗后两组TPOAB无明显的差异。Masahito Katahira等人对GD患者进行长期随访发现较低的TgAbs基线水平(而非TPOAbs)与接受ATDs治疗病情缓解率低有关，同时日本的一项研究发现TGAB与HLA-DR3等位基因相关，发现缺乏该基因位点者GD缓解率降低 [8] 。

甲状腺肿大是GD患者的临床表现之一，腺体的肿大程度与甲亢的复发率有关。Laurberg等人对初发时不同甲状腺肿大的患者进行ATD治疗后停药随访5年以上，没有甲状腺肿大的患者其缓解率发现超过80% [30] 。同时该研究者还发现男性比女性患者的甲状腺体积明显增大，在女性患者中甲状腺体积与体重呈正相关 [31] 。

甲状腺激素水平与患者临床症状程度相关，现有研究指出FT3/FT4比值增加与GD复发相关。但血清FT3、血清FT4关系与Graves病的复发尚未确切性关系。法国一项儿童研究中指出血清FT4水平偏低相比较高者缓解率增加。而另外有研究尚未发现血清FT4和FT3水平与复发率存在相关性。本文中多因素Logistic回归分析中发现血清FT4与抗甲状腺药物治疗情况有关。另有一项Meta分析同样指出血清FT4水平与复发有关，但这与男女性别无关 [32] 。在无甲状腺肿大的患者中，初诊时FT4水平较高者给予大剂量的抗甲状腺药物治疗其药物反应性较好，最佳截断值为47.3 pmol/L时，特异度79.6%，灵敏性70.0%左右，考虑到ATD与酪氨酸残基竞争碘化物的作用，认为TSH阻断抗体的共存可能会增强药物竞争的作用 [33] 。

GD患者发病及缓解均与免疫调节相关。以往GD患者使用ATD后病情缓解被认为最有可能的机制是硫酰胺药物的直接免疫抑制作用，但研究证实发现缓解仅与恢复正常甲状腺功能状态相关 [34] 。但临床中发现TSH较甲状腺激素恢复时间长，这种差异平均出现在治疗8个月左右，治疗约2年左右仍有16/86例患者TSH未恢复正常 [25] 。缪婕等人也发现超过2年仍未能停药的患者甲状腺激素水平经常波动，以及虽然甲状腺激素恢复正常范围，但sTSH水平始终未能恢复正常，认为TSH水平持续抑制的现象是由于垂体–甲状腺轴的平衡恢复延迟所致，与TRAB持续存在相关。这些病人通常需要长期的治疗，而且有很高的复发率，认为与甲状腺免疫功能未恢复有关 [35] 。近年来促甲状腺激素(TSH)也得到了更多的关注，负反馈抑制是甲状腺激素对TSH的主要调节机制。认为TSH水平长期被抑制得不到缓解同样是预测GD复发的指标 [36] [37] 。

目前缺乏对Graves病复发风险的预测较为准确的相关指标，遗传因素被广泛认为是GD的重要发病机制。越来越多的研究旨在探讨GD患者基因多态性与复发风险的关系，以及发现新型的治疗方式 [38] [39] 。

7. 结论

综上所述，本研究主要收集三甲医院的Graves病患者，主要分析GD患者长达3年以上未能停药的相关因素，主要影响因素与初诊时TRAB水平、甲状腺肿大、血清高游离甲状腺素以及治疗后TSH、TRAB水平相关。本研究不足之处是样本量少且区域局限，为回顾性研究，Graves病受多种因素影响，本文未能纳入其他指标，在后续研究中需要增加样本量及完善更多影响因素。